危重病腸內(nèi)營養(yǎng)支持基本概念

1、,危重病腸內(nèi)營養(yǎng)支持基本概念郭平清,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,2024/3/11,2,,社稷：農(nóng)業(yè)時(shí)代，只有風(fēng)調(diào)雨順，才有糧食豐收?？刻?發(fā)現(xiàn)：工業(yè)化時(shí)代的今天，營養(yǎng)不良卻依然常見！ 為什么？食欲下降、疾病嚴(yán)重性、營養(yǎng)支持的觀念……觀念：營養(yǎng)的主題是永恒的；但是，營養(yǎng)的概念和方法已經(jīng)發(fā)生了根本性的進(jìn)步（變化）！什么時(shí)候補(bǔ)？補(bǔ)什么？補(bǔ)多少？怎么補(bǔ)？如何通過營養(yǎng)指標(biāo)評估病情變化？,民以食為天,2024/3

2、/11,3,營養(yǎng)的基本學(xué)術(shù)內(nèi)涵,（1）基本內(nèi)涵：能量 + 營養(yǎng)素； （2）循證角度：營養(yǎng)指標(biāo)與死亡率。 中間指標(biāo)，還是預(yù)后指標(biāo)？或者兼任？ （3）營養(yǎng)途徑：腸內(nèi)腸外的互補(bǔ)，序貫概念。 （4）營養(yǎng)以外改善蛋白合成的途徑：1+1 > 2 從公共營養(yǎng)到臨床營養(yǎng)，從“補(bǔ)藥”到“集束化”治療，正在發(fā)生深刻的變化……,2024/3/11,4,能量與生命：營養(yǎng)供能,人體通過碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)等的

3、消化吸收和分解代謝，產(chǎn)生生命活動所需的能量 —— ATP，此即：營養(yǎng)供能。換言之，生命活動需要能量的補(bǔ)充！ “營養(yǎng)----能量----生命”，這一以能量為 核心的生命鏈表達(dá)了生命延續(xù)的動力問題。,2024/3/11,5,總能量消耗,健康個(gè)體的總能量消耗主要包括： 靜息能量消耗（約占60%）， 體力活動引起的能量消耗（約占30%）， 食物的熱效應(yīng)（約占10%）。疾病狀態(tài)下，尤其危重癥，機(jī)體能量消耗大

4、多是增加的。臨床上，可以30Kcal/Kg·d作為生理需要估計(jì)人體總能量消耗的參考數(shù)值。,2024/3/11,6,住院患者的實(shí)際能量消耗！,大部分住院患者合并有應(yīng)激和營養(yǎng)不良，他們的實(shí)際能量消耗通常低于經(jīng)典的方程式或教科書上的公式推算出來的值。 大部分的患者，包括ICU患者，他們的能量消耗一般不超過2000 Kcal/d。 2000 Kcal/d意義？（部分營養(yǎng)/全營養(yǎng)）,2024/3/1

5、1,7,糖脂雙能源,在全部供能比例中，糖和脂肪提供正常能量消耗的70%-85%，而蛋白質(zhì)僅占15%。無論腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，以糖及脂肪共同供能為首選，其供能比例可為糖：脂肪=7：3，6：4或5：5。對單純營養(yǎng)不良可選擇7：3，感染、創(chuàng)傷時(shí)增加脂肪的供能比例，可為6：4或5：5。不同物質(zhì)的供能效率分別是： 脂肪：1g=9.0Kcal; 糖及蛋白質(zhì)：1g=4.0Kcal。,2024/3/11,8,宏量營養(yǎng)素的推薦需要量,根據(jù)歐洲腸內(nèi)

6、腸外營養(yǎng)學(xué)會，宏量營養(yǎng)素的推薦如下：蛋白質(zhì)：0.8-1.0g/Kg·d；危重癥：1.2-2.0g/kg·d碳水化合物：腸外營養(yǎng)中以葡萄糖為唯一形式，范圍在150-400g ,標(biāo)準(zhǔn)為250-300g； （注意：葡萄糖的靜脈輸注速度＜5mg/kg·min） 腸內(nèi)營養(yǎng)可以是單糖，也可以是多糖，從246g（能全力）到372g（百普素）不等。 充分碳水化合物供應(yīng)的意

7、義？脂肪：以提供非蛋白質(zhì)熱卡的30%-50%為標(biāo)準(zhǔn)。,2024/3/11,9,組織器官特異性,大腦組織：葡萄糖，不依賴胰島素；心肌細(xì)胞：脂肪酸；淋巴細(xì)胞、上皮細(xì)胞、骨骼?。汗劝滨０保?(谷氨酰胺是生長迅速細(xì)胞的重要能量供給者) 淋巴細(xì)胞的凋亡是膿毒癥死亡的重要原因， 上皮細(xì)胞破壞與胃腸道衰竭、呼吸衰竭密切相關(guān)，因?yàn)椤?. 全腸內(nèi)營養(yǎng)可提供充足的谷氨酰氨; 部分腸內(nèi)營養(yǎng)可提供相對不足的谷氨酰氨;結(jié)腸

8、粘膜：短鏈脂肪酸（SFA）,完全來自腸內(nèi)營養(yǎng),2024/3/11,10,營養(yǎng)支持的途徑,胃腸道功能正常， 選擇腸內(nèi)營養(yǎng),可給予整蛋白配方的腸內(nèi)營養(yǎng)。胃腸道功能不全，可給予短肽配方的腸內(nèi)營養(yǎng)并補(bǔ)充腸外營養(yǎng)。胃腸道功能完全衰竭，只能選擇腸外營養(yǎng)。于此同時(shí)，可以為腸內(nèi)營養(yǎng)積極做準(zhǔn)備，如，持續(xù)血液凈化！危重病實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)應(yīng)遵循從短肽配方到整蛋白配方的逐漸過渡，即序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)。,2024/3/11,11,疾病狀態(tài)與營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良不僅與

9、食欲下降等因素導(dǎo)致攝入不足有關(guān)，更重要的是與肝臟合成低下和高代謝狀態(tài)有關(guān)?。ㄈ齻€(gè)因素）攝入不足：從水分、碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)到電解質(zhì)、維生素、微量元素、膳食纖維等，都存在攝入不足，而且往往是互相關(guān)聯(lián)的！危重癥與營養(yǎng)不良有著天然的聯(lián)系！因此，營養(yǎng)支持是危重病集束化治療的重要部分！相關(guān)概念：能量密度、營養(yǎng)素互補(bǔ)、吸收能力、組織器官特異性、白蛋白合成。,2024/3/11,12,分階段營養(yǎng)支持策略（1）,在疾病的急性代謝期，不主張采

10、用高能量營養(yǎng)支持獲得正氮平衡或氮平衡。急性代謝期的氮平衡往往是不可能的。急性代謝期的過度營養(yǎng)可能會導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥和不良反應(yīng)。因此，在急性代謝期，部分營養(yǎng)支持（能量的概念）是合適的。另一方面，應(yīng)該注意的是：過低的腸內(nèi)營養(yǎng)（500kcal/d)將喪失其對胃腸黏膜的保護(hù)作用。,2024/3/11,13,急性代謝期營養(yǎng)支持客觀指標(biāo)極其評價(jià),攝入不足（ ＜ 2000ml）；營養(yǎng)指標(biāo)：PAB（前白蛋白），ALB（白蛋白）。在急性代謝期，重

11、要的是“補(bǔ)上”，達(dá)到部分營養(yǎng)支持就可以了！目標(biāo)是安全度過危險(xiǎn)期：突破疾病的包圍！ （營養(yǎng)支持可有效減少蛋白質(zhì)的消耗）營養(yǎng)指標(biāo)也是抗感染的重要療效指標(biāo)（marker） ！還是預(yù)后（outcome)關(guān)聯(lián)指標(biāo)，具有強(qiáng)大的預(yù)警（warning)價(jià)值！應(yīng)該認(rèn)識到：營養(yǎng)不良是不良預(yù)后的一個(gè)高危因素(trouble maker)，決不要認(rèn)它成為一個(gè)沒有被識別和處理的“異己分子”——隱形殺手(silent killer)。,2024/3/11,

12、14,分階段營養(yǎng)支持策略（2）,在疾病恢復(fù)期或合成期可能出現(xiàn)組織重建時(shí)，應(yīng)增加能量攝入，爭取獲得氮平衡或正氮平衡。氮平衡是建立在充足能量供應(yīng)和優(yōu)質(zhì)蛋白提供前提之下的（全營養(yǎng)支持的概念）， 對此應(yīng)有清醒的認(rèn)識。（1959年Francis Moore提出，為保證輸人的氮能被用以合成蛋白質(zhì)，每輸人1 g氮，需要同時(shí)提供628 kJ的熱量成為現(xiàn)時(shí)標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)混合制劑中的熱氮比：150：1） 在疾病恢復(fù)期還要充分注意鉀的補(bǔ)充，以防止低鉀血癥導(dǎo)致猝

13、死。,2024/3/11,15,疾病恢復(fù)期的全營養(yǎng)支持,能量是否充足？液體的量，能量密度（專業(yè)配方的價(jià)值）；營養(yǎng)素是否全面（專業(yè)配方的價(jià)值） ？在疾病恢復(fù)期，強(qiáng)調(diào)的是“補(bǔ)足”，也就是全營養(yǎng)支持。目標(biāo)是快速痊愈，恢復(fù)體力！,2024/3/11,16,疾病恢復(fù)期有什么標(biāo)志物？,液體負(fù)平衡；前白蛋白、白蛋白、電解質(zhì)等營養(yǎng)指標(biāo)恢復(fù)正常；原發(fā)病指標(biāo)的恢復(fù)。強(qiáng)調(diào)全面綜合評估。,2024/3/11,17,專業(yè)腸內(nèi)營養(yǎng)配方舉例,2024/3

14、/11,18,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇,危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案）2006年6月中華醫(yī)學(xué)會危重病學(xué)分會,2024/3/11,19,預(yù)消化型短肽制劑百普力® /百普素®,2024/3/11,20,百普力（百普素）主要營養(yǎng)成分,平均分析值(每500ml) 能量 500Kcal

15、 短肽和游離氨基酸 20g 能量比 16% 碳水化合物 88

16、g 能量比 69%！ 脂肪 8.5g MCT + LCT

17、 8g 能量比 15%！ 膳食纖維 0

18、 滲透壓:440mOsmol/l,2024/3/11,21,百普素主要特點(diǎn),蛋白質(zhì)配方的特點(diǎn)：短肽和游離氨基酸，易于吸收 ；脂肪配方的特點(diǎn)：低脂配方（能量比15% ）， 易于吸收； MCT 與 LCT 兼容，適宜肝功能不全；供能：碳水化合物為主，能量比 69%；問題：不容易達(dá)到全營養(yǎng)的能量需求！往往需靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充，尤其是脂肪、蛋白質(zhì)及谷氨酰胺。,2024/3/11,22,重癥病人胃腸道功能不全的原因（1）,腸道是應(yīng)

19、急的中心器官（容易受傷；重要性：免疫屏障功能 ，70%的淋巴細(xì)胞），手術(shù)、放、化療、創(chuàng)傷和感染， →缺血、再灌注損傷，產(chǎn)生大量氧自由基， →腸粘膜屏障破壞， →胃腸道功能不全。乳酸水平升高→低灌注！,2024/3/11,23,重癥病人胃腸道功能不全的原因（2）,禁食、腸外營養(yǎng)、不適當(dāng)?shù)撵o脈補(bǔ)液 →腸絨毛萎縮、腸粘膜變薄，消化液、消化酶分泌減少，腸粘膜屏障破壞 →胃腸道功能不全 禁 食 ……..

20、喪失腔內(nèi)營養(yǎng)； 腸外營養(yǎng) ………缺乏谷氨酰氨； 不適當(dāng)?shù)撵o脈補(bǔ)液…腸道水腫；,2024/3/11,24,重癥病人腸粘膜屏障破壞的危害,多器官功能衰竭的觸發(fā)機(jī)制（MODS公式） 粘膜屏障破壞 + 菌群失調(diào) = SIRS/MODS 腸道是多器官衰竭的始動器官?。?985） （腸道菌群失調(diào)、細(xì)菌易位→腸源性內(nèi)毒素血癥和膿毒癥→全身性炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙綜合征）新的研究發(fā)現(xiàn)：在SIRS/MODS發(fā)生中，

21、腸道淋巴細(xì)胞是細(xì)胞因子等炎癥介質(zhì)產(chǎn)生的重要器官；粘膜屏障破壞往往也不是以“全”或“無”的形式出現(xiàn)，而可以更加隱蔽。,2024/3/11,25,腸黏膜營養(yǎng)的生理特點(diǎn)：來源及構(gòu)成,腸黏膜營養(yǎng)=70%腔內(nèi)+30%血管 在缺乏腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，由動脈血供的代償很難滿足粘膜的營養(yǎng)需要。動物實(shí)驗(yàn)表明，腸道粘膜長期缺乏腔內(nèi)營養(yǎng)可引起腸道粘膜受損，是導(dǎo)致腸道菌群異位的主要原因。而且這種腸源性的感染是重危病人多臟器功能障礙的重要原因。 特需營

22、養(yǎng)物質(zhì)：谷氨酰氨、短鏈脂肪酸膳食纖維和腸道益生菌的作用： 膳食纖維+腸道益生菌 = 短鏈脂肪酸,2024/3/11,26,體悟營養(yǎng)名言 尋找方向感 If the gut works， use it ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.,如果胃腸道有功能，就要積極使用腸道營

23、養(yǎng)。（充分認(rèn)識小腸吸收通道的特點(diǎn)）如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個(gè)危重病人就有救了。（危重病預(yù)防的概念：信心來自預(yù)防?。?10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986—1995 Nutrition 13;1997(10):870-877,2024/3/11,27,胃腸道功能不全狀態(tài)的吸收概念,胃腸道功能不全， 是否就不能實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)？

24、 胃腸道功能不全，不是胃腸道衰竭； 小腸吸收？ 糖？大多沒問題！脂肪？有影響。蛋白質(zhì)？很微妙！ 蛋白質(zhì)吸收 = 短肽轉(zhuǎn)運(yùn) + 氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn) 蛋白質(zhì)吸收是雙通道的：除了氨基酸通道，還有一條神秘通道！短肽轉(zhuǎn)運(yùn)通道！,2024/3/11,28,神秘通道：短肽轉(zhuǎn)運(yùn)，在蛋白質(zhì)吸收過程中占有主導(dǎo)地位,短肽較整蛋白制劑不需要完整的消化道功能，較氨基酸制劑顆粒較大，對腸粘膜有刺激作用，可促進(jìn)胃腸道功能

25、恢復(fù)。,2024/3/11,29,短肽轉(zhuǎn)運(yùn)的神秘性,短肽的吸收不需機(jī)體提供ATP ！短肽途徑是主要的吸收途徑 ，吸收更多；短肽成分吸收速度比氨基酸快70-80%；100%吸收，無殘留；短肽較氨基酸制劑顆粒更大，刺激腸粘膜細(xì)胞增殖，可促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù),2024/3/11,30,序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)的理論基礎(chǔ)短肽型制劑較整蛋白制劑提高創(chuàng)傷病人的血漿蛋白水平,Meredith JW, et al. Visceral protein le

26、vels in trauma patients are greater with peptide diet than with intact protein diet. The Journal of Trauma.1990;30(7):825,2024/3/11,31,早期使用預(yù)消化型短肽配方顯著改善重癥病人營養(yǎng)狀況,2024/3/11,32,早期使用預(yù)消化型短肽配方顯著改善重癥病人營養(yǎng)狀況,危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案）20

27、06年6月中華醫(yī)學(xué)會危重病學(xué)分會,2024/3/11,33,2024/3/11,34,預(yù)消化型短肽制劑百普力® /百普素®,早期使用，改善營養(yǎng)狀況早期使用，減少危重病人住院時(shí)間早期使用，改善危重病人體重減輕,2024/3/11,35,胃腸道功能完整使用整蛋白制劑,能全力,2024/3/11,36,能全力主要營養(yǎng)成分,標(biāo)準(zhǔn)值(500ml) 能量

28、 500Kcal 蛋白質(zhì) 20g 能量比 16% 碳水化合物 61.5g 能量比

29、 49% 脂肪 19.45g 能量比 35% 膳食纖維

30、 7.5g 滲透壓:250mOsmol/l,2024/3/11,37,膳食纖維對維持結(jié)腸粘膜結(jié)構(gòu)完整性的作用,EN后(能全力)：結(jié)腸粘膜層結(jié)構(gòu)完整，腸腺排列緊密，間質(zhì)均勻,TPN后：結(jié)腸粘膜層相對變薄，腸腺排列疏松，間質(zhì)稀少,2024/3/11,38,能全力®,100％酪蛋白，高生物學(xué)價(jià)值含有六種膳食纖維能全力具有更低的產(chǎn)氣量，減少腹脹，耐受性好促進(jìn)腸道益

31、生菌生長改善糖耐量，控制血糖水平，配合治療糖尿病維持正常的腸道功能，改善便秘與腹瀉,2024/3/11,39,有液體攝入量受限或能量需求較高的重癥病人選高熱卡配方高能能全力®,高能量密度(1.5Kcal/ml)高蛋白(6.0g/100ml)含6種膳食纖維,2024/3/11,40,對腸內(nèi)營養(yǎng)重要性的再認(rèn)識---從容應(yīng)對感染,二重感染的普遍性； 抗感染的降階梯治療！理論上，從廣譜到窄譜，從狂

32、轟亂炸到靶向清除，抗感染的有效性通常是有保障的，注意到細(xì)菌耐藥就差不多了；問題是，二重感染多無法避免！細(xì)菌平衡極易破壞、黏膜屏障極易破壞！肝臟功能的重要性； 肝臟是蛋白質(zhì)的“工廠”，血管屏障的核心支持者！如何保護(hù)肝臟功能？減少缺氧，改善灌注，抗氧化，提供原料。 實(shí)際上，營養(yǎng)支持是肝臟保護(hù)的基石。 營養(yǎng)—肝臟—血漿蛋白，構(gòu)成一條以蛋白質(zhì)為核心的生命鏈。剛?cè)嵯酀?jì)的重癥感染治療策略： “

33、小米”+“步槍” 如何做到有效和安全的統(tǒng)一呢？只有細(xì)菌沒有人的概念是危險(xiǎn)的。單純的抗感染只適用于輕癥病人。 “小米”+“步槍” = 營養(yǎng)+抗生素,2024/3/11,41,喂養(yǎng)管的安放與確認(rèn)（1，錯(cuò)誤）（抽吸，聽診，X線）,2024/3/11,42,喂養(yǎng)管的安放與確認(rèn)（2，正確）,2024/3/11,43,新進(jìn)展： 腸康復(fù)療法,在營養(yǎng)支持（腸內(nèi)或腸外）的基礎(chǔ)上加用生長激素和組織特異性營養(yǎng)因子

34、如谷胺酰胺和膳食纖維，以促進(jìn)殘存腸粘膜在結(jié)構(gòu)和功能上的代償。重組生長激素和黃芪多糖：對抗內(nèi)毒素介導(dǎo)低白蛋白血癥 。,2024/3/11,44,只要胃腸道有功能，就要積極開展腸內(nèi)營養(yǎng)治療！,2024/3/11,45,小 結(jié),“營養(yǎng)—能量—生命”，表達(dá)了生命延續(xù)的動力問題?！盃I養(yǎng)—肝臟—血漿蛋白”，構(gòu)成一條以蛋白質(zhì)為核心的生命鏈。腸黏膜營養(yǎng)=70%腔內(nèi)+30%血管蛋白質(zhì)吸收 = 短肽轉(zhuǎn)運(yùn) + 氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)膳食纖維+腸道益生