程樂梅危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護

1、危重病患兒營養(yǎng)支持治療及監(jiān)護,安徽省立兒童醫(yī)院 程樂梅,危重患兒營養(yǎng)代謝變化,危重癥者至少存在著一個臟器系統(tǒng)的功能障礙，并需要給予治療性的臟器功能支持。相當一部分病人存在著膿毒癥(sepsis)和全身性炎癥反應綜合征(SIRS)，是由一系列內(nèi)源性介質(zhì)所介導的，包括激素、細胞因子、凝血因子(PAF)和花生四烯酸代謝產(chǎn)物(TAX、PGs、LTs)等。炎癥因子、神經(jīng)介質(zhì)與內(nèi)分泌物質(zhì)(激素)構成了體內(nèi)復雜的網(wǎng)絡系統(tǒng)，調(diào)

2、節(jié)著生理與病理狀態(tài)下的代謝活動。,危重患兒代謝特點的機制是：,體內(nèi)促分解代謝激素如兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、生長激素、胰高血糖素及炎癥介質(zhì)等水平升高 , 其結果是耗氧量增加 ,血糖升高 ,肌肉、內(nèi)臟蛋白質(zhì)分解 ,最終導致血漿蛋白降低 ,抗體生成減少 ,特異性和非特異性免疫功能低下 ,嚴重影響疾病痊愈和生長發(fā)育臨床上以高耗氧量，基礎代謝率增加和尿中含氮排泄物增加為特點，稱為高代謝綜合征。,4,營養(yǎng)不良與危重癥的關系,小兒營養(yǎng)狀況評估,影響

3、營養(yǎng)狀況及預后的疾病史:檢測指標：體重，身長，頭圍（小于3歲兒童檢測該指標）進食史：如喂養(yǎng)情況，喂養(yǎng)中出現(xiàn)的問題，食欲下降情況，體重減輕情況等。實驗室評估：CHEM-10 血清總蛋白/白蛋白指標評估營養(yǎng)缺乏組織損害的相關檢驗既往關于飲食營養(yǎng)配方的教育,小兒營養(yǎng)評估推薦意見：,(1)身高、體重和體重變化等指標是兒科患 者營養(yǎng)篩查的基本內(nèi)容。生長曲線是監(jiān)測兒科患者生長情況的簡單、直觀而有效方法；(D)。(2)應對每位經(jīng)營養(yǎng)篩

4、查認為有營養(yǎng)風險的兒科患者進行營養(yǎng)評估。營養(yǎng)評估應包括既往病史、飲食調(diào)查、體格檢查、人體測量，以及相關實驗室檢查?；純鹤≡浩陂g應進行定期營養(yǎng)狀況評估；(D)。(3)建議選擇我國2005年九省市兒童體格發(fā)育調(diào)查數(shù)據(jù)制定的“中國0～18歲兒童生長參照標準”。對于群體兒童的營養(yǎng)評價，尤其5歲以下兒童為了進行國際比較時，也可采用2006年公布的“WHO兒童生長標準”；(c)。,中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應用指南中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)

5、學分會兒科協(xié)作組,危重患兒營養(yǎng)需求增加風險的狀況,代謝旺盛狀態(tài)：創(chuàng)傷,閉合性頭顱傷，脊髓損傷術后患兒心肺疾?。合忍煨孕呐K病，支氣管、肺發(fā)育不良胃腸道疾病及功能障礙：短腸綜合征，伴有蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良歷史的急性炎癥性腸病，肝功能衰竭，膽道閉鎖，胰腺炎神經(jīng)肌肉疾?。?遺傳性綜合征，急性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，肌營養(yǎng)不良，先天性腦癱合并智障需要胃造瘺管提供營養(yǎng)的患兒,對營養(yǎng)的進一步認識,危重病兒的營養(yǎng)支持不僅僅是單純的供能問題，更重要的

6、是提供細胞所需的營養(yǎng)底物特別強調(diào)通過一些特殊營養(yǎng)素的藥理作用維持適度的免疫反應，減少有害或過度的炎癥反應，維持腸道屏障的正常功能,危重病人營養(yǎng)需求和攝入的矛盾,危重病+差的營養(yǎng)＝？體重下降35-40%，病死率接近100%,10,急性蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良,,,,,,,,,,,,基礎代謝率明顯增加,應激高分解狀態(tài),營養(yǎng)素需求增加,丟失過多,攝入不足,基礎疾病,11,代謝病理,,,,糖元分解糖異生糖利用降低血糖增加,蛋白分解糖異生

7、負氮平衡,優(yōu)先動用 FFA↑ TG ↑,,糖,蛋白,脂肪,危重患兒營養(yǎng)支持指征,所有PICU患者需要在72小時內(nèi)由營養(yǎng)學家進行評估，以評定患兒營養(yǎng)狀況，及是否需要腸內(nèi)或者腸外營養(yǎng)支持。,臨床營養(yǎng)支持的時間（早期或晚期）,危重病患者，營養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定（血流動力學、呼吸功能穩(wěn)定－包括藥物、呼吸機等治療措施控制下）情況下才能進行。（A）危重病患者APACHI＞10存在重度營養(yǎng)不良風險，需要營養(yǎng)支持。（A）早期營養(yǎng)支持有助于

8、改善危重病患者的臨床結局。（A）； 危重病患者在入ICU后24小時～72小時開始。（C））中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會CSPEN【腸外腸內(nèi)營養(yǎng)與危重病學協(xié)作組 CSPEN-ICU】 ICU腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持指南,如何進行？經(jīng)腸道還是全靜脈？,14,只要胃腸道解剖與功能允許，應首選EN。（A級）經(jīng)胃腸道不能到達營養(yǎng)需要量的危重病患者，應考慮PN支持，或腸內(nèi)外營養(yǎng)聯(lián)合應用。（A級）,中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會CSPEN【腸外

9、腸內(nèi)營養(yǎng)與危重病學協(xié)作組 CSPEN-ICU】 ICU腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持指南,腸外營養(yǎng)（Parenteral Nutrition),定義:指通過靜脈途徑連續(xù)供給機體所需要的全部營養(yǎng)物質(zhì),包括氨基酸、脂肪、糖類、維生素、礦物質(zhì)、微量元素以及水。,16,TPN適應癥,胃腸道功能障礙的重癥患兒；手術或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥患兒；存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。,早期復蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重水電介質(zhì)與

10、酸堿失衡；嚴重肝功能衰竭，肝性腦病；急性腎功能衰竭存在嚴重氮質(zhì)血癥；嚴重高血糖尚未控制。,相對禁忌,*GI解剖、功能良好，具備腸道喂養(yǎng)通路→ EN,決定熱卡及蛋白質(zhì)需要量 能量基礎需要量（BEE） 判定應激因子（分數(shù)） 總熱卡=BEE×stress factor （應激因子 指數(shù)）評估蛋白質(zhì)需要量 總蛋白需要量= Protein RDAs ×stress factor持

11、續(xù)評估營養(yǎng)狀況和調(diào)整補給量,熱量及營養(yǎng)素的分配,18,能量供應,胃腸外營養(yǎng)支持期間熱卡推薦量(kcal/d),體溫每增高1°C,熱量需增加12%; 心力衰竭時需增加5-25%;大手術時需增加20-30%; 嚴重敗血癥時需增加40-60%;燒傷時需增加100%。,,19,危重患兒營養(yǎng)支持目標,20,危重患兒的營養(yǎng)供給原則,葡萄糖：一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50-60％，應根據(jù)糖代

12、謝狀態(tài)進行調(diào)整（C級）脂肪：一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％-50％；攝入量可達1-1.5g/kg.d，應根據(jù)血脂廓清能力進行調(diào)整，脂肪乳劑應勻速緩慢輸注（B級）蛋白質(zhì)：供給量一般為1.2-1.5g/kg.day，約相當于氮0.20-0.25g/kg.day；熱氮比100－150kcal: 1gN （B級）為維持體液平衡及營養(yǎng)需要，合理的液體和熱能的需要量比例為100 mL/100 kcal/d.,能量分配,21,對于不活動的重癥

13、患者能量消耗,碳水化合物（葡萄糖）,葡萄糖-開始以10-15%的葡萄糖液靜脈輸注，進而在較大嬰兒及兒童以2.5-5%糖水輸注，青少年每天予以5-10%葡萄糖輸注，直到在外周靜脈營養(yǎng)，葡萄糖供給糖供給達12.5%，或者在中心靜脈營養(yǎng)時達20-25%，以滿足營養(yǎng)需要，以過量的碳水化合物提供能量有以下副作用：高血糖，肝臟毒性，膽汁淤積，尿糖增多，滲透性利尿胰島素使用-常用的指導原則是：每10克碳水化合物加1單位胰島素輸注,,22,23

14、,碳水化合物（葡萄糖）,葡萄糖輸注速率 3-4mg/kg.min開始可逐漸增至6-7mg/kg.min;使用小劑量外源性胰島素時葡萄糖輸注速率可達9mg/kg.min。,24,脂肪乳,脂肪乳是等滲的，單位體積含熱卡量高脂肪乳和葡萄糖組成的雙重能量系統(tǒng)比單一能量系統(tǒng)代謝更為有效，達到氮平衡所消耗的能量相對較少，與葡萄糖同時應用具有更好的節(jié)氮效應補充必需脂肪酸，防止EFA的缺乏↑CO2產(chǎn)生減少，RQ減輕,,脂肪乳劑,脂肪推薦攝入

15、量：占總攝入熱量的30-40％用量：從0.5-1.0 g/kg.d開始, 每1～2天增加0.5g/kg,總量不超過3.5-4g/kg.d。輸注速度20%脂肪乳劑的試驗速率為.05ml/kg.min。􀂾特別注意：􀂾危重疾病􀂾腎衰竭􀂾檢查：脂肪廓清等血脂代謝􀂾血漿TG推薦意見(c)：(1)嚴重感染，嚴重出血傾向，出凝血指標異常者慎用脂

16、肪乳劑。(2)停止輸注含有脂肪乳劑的腸外營養(yǎng)液4—6 h后測定血清甘油三酯濃度，若>2．5 mmol／L(227 mg／d1)，應暫停使用脂肪乳劑。(3)嚴重肝腎功能不全者慎用脂肪乳劑，以及非肝／腎病專用氨基酸配方。,26,蛋白質(zhì)/氨基酸（氮）,首次：0.5-1.0g/kg.d， 每日可增加0.5g/kg.d營養(yǎng)液中所含氨基酸的氮量(g)與非蛋白熱卡(kcal)之比最好為1:150-200 （１克氮＝６.２５克蛋白質(zhì)）

17、 此時體內(nèi)各營養(yǎng)素的利用率最高，儲氮的效果最好，蛋白質(zhì)不會作為能源燃燒.,穩(wěn)定持續(xù)、優(yōu)化的蛋白質(zhì)補充是營養(yǎng)支持的重要策略,27,發(fā)揮特殊營養(yǎng)素的藥理作用,Glutamine－免疫增強 （谷氨酸鹽）ω-3 FA（FO）－炎癥反應調(diào)控 （歐米茄3脂肪酸）,,28,推薦的胃腸外鈣磷攝入,患兒電解質(zhì)/維生素，礦物質(zhì)胃腸外營養(yǎng)指南,,,肺功能衰竭患兒的營養(yǎng)需要,熱卡：不要過度喂養(yǎng)以防止CO2產(chǎn)生過多提供25-30

18、kcal/kg能量或者是基礎需要量蛋白質(zhì): 1.5-2 g/kg 氨基酸可增加耗氧量 脂肪：歐米茄3脂肪酸 在膿毒血癥/ARDS患兒中有抗炎及改變免疫狀態(tài)作用,30,肝功能衰竭患兒的營養(yǎng)需要,熱卡：25-35 kcals/kg或者基礎需要量 蛋白質(zhì)：8g/kg;在急性衰竭病人，非蛋白熱能供給達70%；需要持續(xù)的葡萄糖輸注 慢性病：有糖尿病/低血糖需要控制糖類和胰島素應用，膿毒血癥患兒發(fā)生低血糖的患兒50%為肝硬化者

19、 脂肪：30%非蛋白熱卡供給；長鏈脂肪酸吸收不良患 兒中鏈脂肪酸有益,31,MODS患兒營養(yǎng)需要,熱卡: 35 kcal/kg or REE （基礎代謝需要量） 蛋白質(zhì): 1.5-2.0 g/kg 脂肪: 提供30%非蛋白熱卡; 微量營養(yǎng)物：個體化評估液體：基于體液狀況,32,急性腎功能衰竭狀態(tài)下營養(yǎng)需要,急性腎功能衰竭導致厭食，惡心，嘔吐，出血ARF 導致氮快速丟失，體重迅速減輕（分解代謝過度）ARF 引起糖異生增

20、加伴胰島素抵抗 透析導致蛋白質(zhì)和氨基酸丟失尿毒癥毒素導致葡萄糖利用及蛋白質(zhì)合成受損損傷導致甘氨酸、丙氨酸（保護腎小管），精氨酸（維持腎臟灌注）產(chǎn)生減少減少 …… .. 因此，補充氨基酸可幫助增加腎臟灌注，有利于增加腎小球率過濾，以利于利尿。,33,腸外營養(yǎng)支持(PN)的實施,【腸外營養(yǎng)輸注途徑】,選擇合適的腸外營養(yǎng)輸注途徑取決于病人的血管穿刺史、靜脈解剖條件、凝血狀態(tài)、預期使用腸外營養(yǎng)的時間、護理的環(huán)境以及原發(fā)疾病的性質(zhì)等因素

21、。。,36,1 經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑,操作方便且全身繼發(fā)感染的危險性小。輸注葡萄糖的最高濃度為12.5%完全胃腸外營養(yǎng)的患兒單靠外周靜脈途徑很難在單位時間內(nèi)提供足夠的液體及熱量維持靜脈輸液時間短?？墒褂渺o脈套管針延長了穿刺靜脈使用的時間。,經(jīng)外周靜脈途徑的胃腸外營養(yǎng)只適用于:1、短期需營養(yǎng)支持2、輕度急性蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良患兒的圍手術期3、不能接受中心靜脈插管4、暫時不能確定禁食時間5、使用中心靜脈導管前后6、

22、糖利用障礙的患兒,2 經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑,是指導管末端定位于中心靜脈,通常在上腔靜脈與右心房交匯處。主要有兩條途徑, ①經(jīng)周圍靜脈進入中心靜脈(PICC) :由肘部貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈或腋靜脈置管進入上腔靜脈; ②經(jīng)頸內(nèi)、外或鎖骨下靜脈將導管送入上腔靜脈,近端在皮下潛行一段,在頂、枕部穿出皮膚固定,也可從胸部皮下潛行至頸靜脈插入。中心靜脈置管具有留管時間長、穿刺次數(shù)少、可以輸入高滲液體、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點,但可能會引

23、起感染、血栓、心律失常和血管損傷等并發(fā)癥。,推薦意見：,(1)周圍靜脈能耐受緩慢均勻輸注常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的全合一腸外營養(yǎng)配方溶液，但不建議連續(xù)輸注時間超過10—14 d；(C)。(2)當營養(yǎng)液配方的滲透壓超過900 mOsm／L時，建議采用中心靜脈置管途徑；(B)。(3)中心靜脈導管應在嚴格無菌條件下放置，由經(jīng)驗豐富團隊在麻醉下實施效果更好；(B)。(4)中心靜脈置管后(包括PICC)應常規(guī)行影像學檢查，確定導管尖端部位，并排

24、除氣胸。超聲導引穿刺例外；(A)。。,中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應用指南中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會兒科協(xié)作組,(5)嬰兒經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈放置的中心靜脈導管尖端，胸片上顯示應在心臟輪廓外0．5cm；幼兒與兒童至少應在輪廓外l cm。經(jīng)腹股溝穿刺的導管尖端應位于腎靜脈上；(D)。(6)不建議使用Y形輸注管同時輸注PN營養(yǎng)液和其他藥物；(D)。推薦使用“全合一”方法配制和輸注腸外營養(yǎng)液，建議在層流事超凈臺內(nèi)嚴格按無菌操作技術配制；(

25、D)。(7)腸外營養(yǎng)液中不推薦添加肝素；(A)，但采用小劑量肝素進行沖洗可有效預防導管堵塞；(A)。(8)中心靜脈導管應每2天更換紗布敷料，至少7 d更換透明敷料；(B)。(9)不推薦穿刺部位使用抗菌素藥膏，這樣做反而增加耐藥的發(fā)生和真菌感染，并可能破壞亞聚胺酯敷料；(A),中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應用指南中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會兒科協(xié)作組,4 全 合 一 腸 外 營 養(yǎng) 液 的 配 置,【操作指南】全合一營養(yǎng)液(T

26、NA)的穩(wěn)定性是臨床上最為關注的問題，多種營養(yǎng)藥劑混合后是否會發(fā)生理化性質(zhì)的改變以致影響其臨床應用的安全性和療效，關鍵就在于此。多年來大量實驗和臨床研究證明，如按一定規(guī)程配制和輸注TNA液，則它可安全、有效地被長期、持續(xù)應用?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，pH值、葡萄糖液、電解質(zhì)及氨基酸液等會影響TNA的穩(wěn)定性。當TNA液的pH值下降時，脂肪顆粒面磷脂分子的親水端發(fā)生電離改變、負電位下降，以致脂粒之間排斥力減弱。當pH降至5．0以下時，脂肪乳劑即喪失其穩(wěn)

27、定性。,配液前準備：,配液前所有物品齊全，避免多次走動增加感染機會。用含有75%酒精擦層流臺表面和輸液瓶，。嚴格檢查三升袋的外包袋，輸液袋，輸液管道有無破損，并注意檢查有無有效期。準備完畢，操作人員洗手后不再接觸其他物品，帶上無菌手套，進入工作。,全合一營養(yǎng)液的配制步驟,按醫(yī)囑或營養(yǎng)配方單準備好藥劑。將電解質(zhì)、微量元素、水溶性維生素、胰島素加入葡萄糖液(或氨基酸)中。將磷酸鹽加入另一瓶氨基酸液中。脂溶性維生素加入脂肪乳劑中。將已

28、加入添加劑的葡萄糖液、氨基酸液經(jīng)配套的輸液管灌入3 L 袋內(nèi)混合。最后將脂肪乳劑灌入3 L 袋中。,,⑦ 應不間斷地一次完成混合、充袋 ,并不斷輕搖3L 袋 ,使混合均勻。充袋完畢時盡量擠出袋中存留的空氣。⑧ 配置好的 TNA液應在室溫條件下 24 h～48 h 內(nèi)輸注 ,暫不使用時要置于4 ℃保存。⑨ 配置過程中避免將電解質(zhì)、微量元素直接加入脂肪乳劑內(nèi)。磷制劑和鈣制劑未經(jīng)充分稀釋不能直接混合。⑩ TNA 液中葡萄糖的最

29、終濃度應 < 25 %,鈉、鉀離子的總量要 <150 mmol/L ,鈣、鎂離子的總量 <4 mmol/L。⑾ TNA液中應含有足量的氨基酸液 ,不應加入其他藥液。,監(jiān)測,每日體重日常護理觀察值實驗室檢查結果血常規(guī)尿（糖，酮體）電解質(zhì) 轉(zhuǎn)氨酶，堿性磷酸酶和膽紅素水平尿素及肌酐血脂水平 抽血前2-4小時應該停止脂肪輸注（測血脂時應該提前8小時停止脂肪輸注）,44,并發(fā)癥及護理,操作技術所致并發(fā)癥

30、代謝性并發(fā)癥 —與葡萄糖代謝有關 —與氨基酸代謝有關 —與脂肪代謝有關感染,46,胃腸外營養(yǎng)的終止,原發(fā)病好轉(zhuǎn),考慮恢復經(jīng)胃腸喂養(yǎng)時,應給予胃腸道充分的“復蘇”時間及條件。可先經(jīng)口、經(jīng)胃管或經(jīng)腸管給予等滲葡萄糖液,由1-2ml/kg/次開始,每日三次；逐漸增至8次/日;當患兒在24小時內(nèi)耐受量達20-30ml/kg時,可把喂養(yǎng)液改為2:1稀釋奶,若仍能耐受,繼用

31、1:1稀釋奶,逐漸過度到全奶。增加胃腸內(nèi)喂養(yǎng)量及喂養(yǎng)液性質(zhì)時,逐漸減少胃腸外營養(yǎng)液量;當經(jīng)腸喂養(yǎng)量>50ml/kg/d時,即可停用胃腸外營養(yǎng)。此交替過程至少也需一周的時間。,47,完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)（EN enteral nutrition),腸內(nèi)營養(yǎng)是以口服或管飼等方式經(jīng)消化道道提供代謝所需熱量和營養(yǎng)基質(zhì)的方法。選擇原則：如腸道具有功能，應首選經(jīng)腸喂養(yǎng) 但是：“所有的通路都是非正常的，不正確的做法可增加

32、風險”——Griffths GR􀂾 對仍需要液體復蘇、內(nèi)臟低灌注仍然存在的危重癥患者暫不宜使用,適應證,經(jīng)口攝食能力降低： ①神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如昏迷、嚴重 智力遲緩、腦癱并影響口腔面部運動； ②解剖異常，如頭面部腫瘤、嚴重畸形如食管氣管瘺；經(jīng)口攝入不足： ①能量需要增加，如嚴蕈燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷和敗血癥等； ②食欲減退，如腫瘤、內(nèi)分泌疾病、胃食管反流和神經(jīng)性厭食等；吸收障礙或代謝

33、異常： ①吸收障礙，如慢性腹瀉、短腸綜合征、炎癥性腸病等； ②代謝性疾病，如苯丙酮尿癥和糖原累積病等； ③其他疾病，如食物過敏、胰腺炎和乳糜癥等。,腸內(nèi)營養(yǎng)的益處,營養(yǎng)素可以刺激和維護腸道粘膜結構和功能的 完整性； 保護胃腸粘膜屏障，防止細菌移位； 營養(yǎng)素→腸道→門靜脈→機體利用高； 營養(yǎng)代謝耗能低于腸外營養(yǎng)EN/PN=1/1.2； 減少感染和代謝性并發(fā)癥； 技術、設備、使用和管理費用低于腸外營養(yǎng)；

34、腸內(nèi)營養(yǎng)方便、經(jīng)濟，效益高于腸外營養(yǎng)。,,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,一般管喂流質(zhì)飲食、勻漿、混合奶要素膳食非要素膳食組件膳：蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、糖組件特殊疾病制劑：腎病、肝病 小兒制劑有：小紐純、小百肽、小安素,部分胃腸外營養(yǎng)（ PPN ）,PPN是指所需營養(yǎng)部分來自靜脈途徑，部分來自胃腸途徑。是臨床上最常用、最好的方法。危重病人病情好轉(zhuǎn)，體內(nèi)代謝環(huán)境穩(wěn)定后，即應由PN過渡到PPN。,生態(tài)免疫營養(yǎng),常規(guī)的營養(yǎng)支持并不能改

35、變危重患兒應激狀態(tài)下的高分解代謝，近年來提出了“代謝調(diào)理”的概念，即通過某些藥物和生物制劑來調(diào)理應激后的物質(zhì)代謝反應，降低分解代謝，并促成合成代謝，防止腸源性感染。生態(tài)免疫營養(yǎng)已成為本世紀營養(yǎng)學的研究一個焦點。,免疫營養(yǎng),補充具一定藥理學作用的特殊營養(yǎng)素，刺激免疫細胞，增強免疫應答功能，保護腸屏障功能完整性而減少細菌移位 ，最初稱為營養(yǎng)藥理學，現(xiàn)更多學者傾向于稱之為免疫營養(yǎng)。研究較多的有：谷氨酰胺、生長激素、精氨酸、?；撬岬?。,生態(tài)營

36、養(yǎng),危重病人因禁食、使用制酸劑及抗生素等諸多因素，可破壞腸道內(nèi)微生態(tài)穩(wěn)定性，引起的腸道菌群失調(diào)。1996年Bengmark提出生態(tài)營養(yǎng)的概念,生態(tài)制劑,益生菌(probiofic) ：如乳酸桿菌、雙歧桿菌等； 益生素(prebiotic) ：膳食纖維、菊粉、低聚果糖等 益生合劑 (synbiofic),56,腸內(nèi)營養(yǎng)時機,血流動力學穩(wěn)定、具有功能性腸道患者應及早開始適量的腸內(nèi)營養(yǎng)（C）－中華醫(yī)學會危重癥分會2006－ESPEN

37、 guidelines on EN in ICU 2006 2006 ESPEN指南－ Canada Guideline 加拿大指南24～48 hrs內(nèi)開始喂養(yǎng),常見腸內(nèi)營養(yǎng)途徑及適應癥,管飼喂養(yǎng)常用的方法,間歇推注間歇輸注連續(xù)輸注：用于胃食管反流、胃排空延遲、胃腸動力不足、吸收障礙或間歇喂養(yǎng)不耐受。如果出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀，或胃潴留量大于每小時滴注量的兩倍時，應當減緩喂養(yǎng)速度或喂養(yǎng)的增加速度。,注意事項,開始喂養(yǎng)時，通

38、常先增加配方的濃度，后再增加液體量?？漳c喂養(yǎng)則應先增加液體量，后再增加配方的濃度。管飼開始速度要慢，然后逐漸加快。喂養(yǎng)的速度根據(jù)患兒的胃腸道耐受度來決定，如出現(xiàn)嘔吐、腹脹、明顯胃潴留、吸人、腹瀉等情況，應考慮減少喂養(yǎng)量或減慢喂養(yǎng)速度。,腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受,EN不耐受的特點胃殘余量過多惡心，嘔吐腹脹， 絞痛腹瀉大約30% ~ 60%ICU病人由于EN不耐受中斷腸內(nèi)營養(yǎng),61,EN禁忌或不宜應用,不能進食沒有EN通路未解決的腹

39、部問題GI功能腸梗阻嚴重GI出血梗阻性內(nèi)臟血管疾病，EN可引起或加重腸道缺血嚴重腹脹：IAH 等嚴重腹脹、腹瀉，處理無改善－暫停用,腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥,機械性并發(fā)癥 主要與喂養(yǎng)管的放置、柔軟度、位置和護理有關。如：鼻煙部和食管黏膜損傷；喂養(yǎng)管阻塞。感染性并發(fā)癥 如：誤吸致吸入性肺炎；腹膜炎。胃腸道并發(fā)癥 包括惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘和腹瀉等。代謝性并發(fā)癥 如高血糖或水電解質(zhì)代謝紊亂，但因胃腸道具有緩沖作用而較少發(fā)生,