危重病人營養(yǎng)與代謝支持策略

1、危重病人營養(yǎng)與代謝支持策略,朝陽醫(yī)院急診科 李淑娟,危重病人代謝特點,交感神經(jīng)興奮→胰高血糖素水平升高→肝糖原分解增加，加速糖原異生→血糖升高。皮質(zhì)激素、生長激素水平升高→抑制周圍組織對葡萄糖的利用→血糖升高。胰島素水平下降、腎上腺皮質(zhì)激素水平升高→脂肪動員增加→游離脂肪酸水平升高。蛋白質(zhì)分解加速→肌肉釋放氨基酸增加→糖原異生能力增加→尿氮排泄增加，負氮平衡。,,臨床營養(yǎng)狀態(tài)評定指標(biāo),根據(jù)體重、血清白蛋白水平、血紅

2、蛋白及淋巴細胞計數(shù)作為營養(yǎng)狀態(tài)評定的主要指標(biāo)，如3個月內(nèi)體重下降超過10%，血清白蛋白低于30g/L，血紅蛋白低于80g/L,淋巴細胞計數(shù)少于1.5×109/L者，認為存在有營養(yǎng)不良。,常用的蛋白測定結(jié)果,營養(yǎng)不良的類型,蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良：總能量不足，內(nèi)臟蛋白產(chǎn)生維持正常，體重下降。腫瘤病人。蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良：分解代謝應(yīng)激及營養(yǎng)素攝取量不足，內(nèi)臟蛋白消耗，ALB、前白蛋白降低、免疫功能受損，人體測量值正常。嚴(yán)重應(yīng)激?；旌?/p>

3、型營養(yǎng)不良：慢性疾病及由于高代謝應(yīng)激導(dǎo)致饑餓狀態(tài)的病人。,營養(yǎng)支持的時機,經(jīng)過短時間的恢復(fù)（48-72小時），初步糾正各種內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡后盡早給予代謝支持。水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正；休克復(fù)蘇后，循環(huán)、呼吸功能趨于穩(wěn)定；臨床無大出血情況；血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平穩(wěn)；肝、腎衰竭經(jīng)過初步處理或經(jīng)血液凈化治療趨于穩(wěn)定；膽道梗阻解除。,營養(yǎng)支持的途徑,完全腸外營養(yǎng)支持（ Total Parenteral Nutrition

4、,TPN）腸外營養(yǎng)支持(Parenteral Nutrition, PN)腸內(nèi)營養(yǎng)支持（Enteral Nutrition，EN）TPN →PN＋EN→EN或口服飲食,重癥病人營養(yǎng)支持的原則,合理供給能量，避免過度營養(yǎng)；非蛋白質(zhì)熱量：25-35kcal/kg/d；碳水化合物（總熱量的40%-50%）：葡萄糖2.5 -3g /kg/d，熱卡密度4kcal/g，RQ為1；脂肪（總熱量的20-40%）：補充必須脂肪酸，1-1.

5、5g/kg/d，慢滴監(jiān)測血脂與呼吸商,熱卡密度9kcal/g，RQ為0.7；,重癥病人營養(yǎng)支持的原則,降低熱氮比至100-150kcal:1gN，蛋白質(zhì)需要量為1.5-2.5g/kg/d（占總熱量的15-20%），熱卡密度4kcal/g，RQ為0.8；只要胃腸功能及解剖允許，應(yīng)選用腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方式，小腸營養(yǎng)支持；如胃腸功能障礙，不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，盡早給予腸外營養(yǎng)，一旦恢復(fù)及早向腸內(nèi)營養(yǎng)過度。密切監(jiān)測及時調(diào)整：EN溫開水或鹽水，2

6、5%，25ml/h,胃殘留超過75ml,小腸超過200ml。,營養(yǎng)支持的方法-PN,PN:系指營養(yǎng)素（如蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素、微量元素和液體）經(jīng)過胃腸道以外途徑/靜脈系統(tǒng)補充的營養(yǎng)支持形式。中心靜脈腸外營養(yǎng)（CV-PN）外周靜脈腸外營養(yǎng)（PV-PN）,營養(yǎng)支持的方法-PN,碳水化合物-葡萄糖，果糖和山梨醇等；葡萄糖：參與蛋白質(zhì)合成，是紅細胞、白細胞、神經(jīng)細胞所必需的能量物質(zhì)。危重病人存在代謝紊亂及胰島素抵抗，葡

7、萄糖利用受限，輸注速度2-2.5mg /kg /min ,總量小于200g/d。補充外源性胰島素。,營養(yǎng)支持的方法-PN,強化胰島素治療（80-110mg/dl ）：入院血糖＞220mg/dl，RI：4U/h; 入院血糖＞110mg/dl，RI：2U/h;血糖＞140 mg/dl ，RI增加1-2 U/h;血糖110-140 mg/dl ，RI增加0.5-1U/h;血糖80-110 mg/dl ，RI保持不變;血糖接近

8、于80-110 mg/dl ， RI調(diào)整0.1-0.5U/h,營養(yǎng)支持的方法-PN,血糖降低超過50% ，RI減半;血糖60-80 mg/dl ，據(jù)前次血糖水平下調(diào)RI;血糖40-60 mg/dl ，停止RI;血糖＜40 mg/dl ，停RI，靜推10g葡萄糖;,營養(yǎng)支持的方法-PN,一般胰島素治療（180-200mg/dl）：入院血糖＞215mg/dl，RI：1U/h;血糖＞200 mg/dl ，RI增加1U/h;血糖18

9、0-200 mg/dl ，RI保持不變;血糖＜180 mg/dl ，下調(diào)RI至血糖維持在180-200 mg/dl 。,營養(yǎng)支持的方法-PN,脂肪乳劑：由大豆油或紅花油與卵磷脂、甘油等混合制成的乳化劑，提供必須脂肪酸。其補充量占非蛋白質(zhì)熱量的30%-50%。較好的節(jié)氮效應(yīng)。長鏈甘油三酯含必需脂肪酸，感染應(yīng)激及肝功能障礙氧化受限。中鏈甘油三酯（MCT）,在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染的重癥病人及肝功能障礙、黃疸病人的營養(yǎng)支持。不含必需脂肪酸。,營

10、養(yǎng)支持的方法-PN,氨基酸：營養(yǎng)支持常選用平衡氨基酸溶液，含有八種必需氨基酸（EAA）和非必需氨基酸(NEAA), EAA: NEAA為1:1-1:3。蛋白質(zhì)的合成效率與每種蛋白氨基酸的含量有關(guān)。肝功能障礙：AAA肝臟代謝下降，BCAA 在骨骼肌等肝外組織氧化代謝增加。BCAA占45%；精氨酸：高氨血癥，影響應(yīng)激后的蛋白質(zhì)潴留，參與蛋白質(zhì)的合成，免疫增強作用。占入氮量的2-3%。谷氨酰胺：最豐富的游離氨基酸，調(diào)節(jié)與促進蛋白質(zhì)的合

11、成及機體的免疫功能，是許多快速生長細胞的能源物質(zhì)。,營養(yǎng)支持的方法-PN,電解質(zhì)鉀：3-5g/d，應(yīng)用胰島素及利尿時監(jiān)測。鈉：9-11g/d，出入量、第三間隙、腎衰。磷：0.15mmol/kg/d，嚴(yán)重分解代謝0.5mmol/ kg/d，可導(dǎo)致紅、白細胞功能不良，代謝性 酸中毒，骨軟化，心肌及呼吸肌收縮無力。鎂：7.5-10mmol/d。鈣：2-3mmol/d。,營養(yǎng)支持的方法-PN,維生素：維生素C

12、、E、A的抗氧化特性。目前在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷早期0.2-0.3g /kg/d。,營養(yǎng)支持的方法-PN,相關(guān)并發(fā)癥及處理：導(dǎo)管與代謝。導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：氣胸、血胸、大血管損傷：靜脈穿刺失誤；空氣栓塞：病人左側(cè)臥位頭低腳高，必要時右心室穿刺抽氣。導(dǎo)管栓塞與靜脈栓塞：導(dǎo)管相關(guān)性感染,營養(yǎng)支持的方法-PN,代謝性并發(fā)癥糖代謝紊亂：高血糖伴滲透性利尿。營養(yǎng)液或含葡萄糖的液體輸注速度過快，2-2.5mg/kg/min；原發(fā)疾病影響胰島素

13、的分泌及糖代謝，如重癥胰腺炎；某些藥物對血糖的影響，如糖皮質(zhì)激素，生長激素等；,營養(yǎng)支持的方法-PN,減低葡萄糖的輸注量，適當(dāng)提高脂肪乳劑在非蛋白質(zhì)熱量中的比例。逐步增加葡萄糖的輸注量，使內(nèi)源性胰島素的分泌量逐漸增加。突然停止PN可出現(xiàn)低血糖。補充外源性胰島素，最好應(yīng)用微量泵。營養(yǎng)液持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動。密切監(jiān)測血糖濃度，注意血鉀及尿量的改變。,營養(yǎng)支持的方法-PN,脂代謝異常：脂肪酸缺乏必需脂肪酸及維生素E補充不足

14、;持續(xù)的葡萄糖輸注使血清胰島素水平升高或外源性補充大量胰島素，使體內(nèi)儲存脂肪的動員受到抑制。輸注脂肪乳；如存在脂肪代謝異常及脂肪利用障礙，應(yīng)降低脂肪的補充量為0.5-1g/kg/d，并由1/ 3或半量開始，監(jiān)測血脂、脂肪廓清以及呼吸商，調(diào)整用量。,營養(yǎng)支持的方法-PN,蛋白質(zhì)和氨基酸代謝紊亂血清氨基酸不平衡；高氨血癥：精氨酸、谷氨酸以及天門冬氨酸不足；血BUN升高：腎前性氮質(zhì)血癥，尤其合并有腎功能不全的病人；,營養(yǎng)支持的

15、方法-PN,電解質(zhì)失衡：低血鉀：較高濃度的葡萄糖輸注，以及利用外源性胰島素，促使糖原合成，鉀離子進入細胞內(nèi)；滲透性利尿或應(yīng)用利尿劑使尿鉀排出增多；鉀的補充不足。高血鉀：鉀的補充過多，大量輸血，堿性液體的輸注，腎功能不全。,營養(yǎng)支持的方法-PN,肝功能異常與淤膽：臨床表現(xiàn)肝酶譜與膽紅素升高，發(fā)生在較長時間TPN支持（3-4周）后。原因：上消化道無食物刺激使縮膽囊素等激素分泌減少，肝臟血流受影響及膽汁分泌量減少，糖脂比例不當(dāng)或葡萄糖輸

16、入過多，氨基酸不符合生理需要。降低非蛋白質(zhì)熱量（熱氮比150:1以下）特別是葡萄糖的熱量，以脂肪乳代替部分葡萄糖；及早地啟用胃腸道哪怕是部分腸內(nèi)營養(yǎng)。,營養(yǎng)支持的方法-EN,If the gut works,use it,It is simple it is cheap and it works,營養(yǎng)支持的方法-EN,維持腸粘膜細胞的結(jié)構(gòu)與功能完整，減少內(nèi)毒素釋放與細菌易位，保持腸道固有菌群生長，防止菌群失調(diào)；刺激SIgA以及胃酸與胃

17、蛋白酶的分泌，維護其機械、免疫與生物屏障。刺激消化性激素、酶，促進胃腸蠕動與膽囊收縮，增加內(nèi)臟血流，減少淤膽及膽石的發(fā)生。營養(yǎng)支持效果優(yōu)于PN，并發(fā)癥少，且費用低。,營養(yǎng)支持的方法-EN,制劑種類與選擇要素飲食：治療飲食，不含高分子蛋白，不需要或較少需要消化，吸收完全刺激小。營養(yǎng)初始，能全力、愛倫多和百普素。整蛋配方飲食：補充的氮以整蛋白形式提供，經(jīng)過消化才能吸收，一般用于胃腸功能逐漸恢復(fù)，消化吸收良好的危重病人，如安素。勻漿

18、膳：肉、蛋、肝、面包、豆制品及水果蔬菜等加工混合勻漿，成分全面，接近正常飲食?；旌夏蹋号Ｄ獭⒍?jié){、雞蛋、奶糕、糖、植物油加工成糊狀。消化道負擔(dān)小。,營養(yǎng)支持的方法-EN,腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及處理：機械性并發(fā)癥：導(dǎo)管過粗，材料較硬造成的咽部刺激和粘膜損傷，營養(yǎng)管堵塞及導(dǎo)管異位。呼吸道并發(fā)癥：誤吸與肺部感染，多發(fā)生于昏迷、導(dǎo)管位置及胃排空不良時。胃腸道并發(fā)癥：如惡心、嘔吐、腹脹、腸痙攣、胃潴留等，可能與不適當(dāng)營養(yǎng)制品配方或輸注速度與濃度

19、有關(guān)。代謝并發(fā)癥：葡萄糖不耐受，電解質(zhì)失衡及某些營養(yǎng)素缺乏或過剩。,危重病人營養(yǎng)支持的監(jiān)測,尿氮與氮平衡：24h入氮量=輸注的氨基酸液總氮量+腸內(nèi)途徑補充的蛋白質(zhì)量/6.2524h氮排出量（g）=24h尿素氮+2(糞、汗氮)+2（其他）[禁食狀態(tài)，糞氮不計]氨基酸制劑標(biāo)明含氮量，如8.4%復(fù)方氨基酸含氮量為 14g/l，11.4%含氮量為18g/l；隨著應(yīng)激水平的提高，尿氮量增加，非應(yīng)激狀態(tài)下饑餓時尿氮丟失量小于8g/d；

20、輕度應(yīng)激8-12g/d；中度應(yīng)激13-18g/d；重度應(yīng)激大于18g/d；,危重病人營養(yǎng)支持的監(jiān)測,液體平衡：準(zhǔn)確測量24小時出入量。血滲透壓：2[Na++K +]+[血糖/18]+[BUN/2.8]肝、腎功能，血氣分析，血糖、血脂測定，血常規(guī)測定，電解質(zhì)與微量元素監(jiān)測。,營養(yǎng)支持在呼吸衰竭病人的應(yīng)用,營養(yǎng)不良原因ALI和ARDS發(fā)生在應(yīng)激后，機體處于高分解代謝狀態(tài)，負擔(dān)平衡，很快營養(yǎng)不良；COPD長期攝入不足導(dǎo)致慢性消耗，胃腸

21、淤血及消化吸收功能下降；人工通氣影響正常進食，營養(yǎng)攝入不足，同時全身發(fā)熱、躁動、疼痛、呼吸頻率快、呼吸肌抵抗使能量消耗增加。,營養(yǎng)支持在呼吸衰竭病人的應(yīng)用,合理估計能量需要，避免過度營養(yǎng)：從低水平（25-30Kcal/kg/d）給予，通過氮平衡及代謝監(jiān)測進行調(diào)整，避免過度營養(yǎng)。在PN支持中，合理安排NPC中葡萄糖與脂肪的比例；過量的糖增加CO2生成和呼吸功；減少肺泡表面活性物質(zhì)。脂肪提供熱熱量占NPC的30-40%甚至50%。,營養(yǎng)

22、支持在呼吸衰竭病人的應(yīng)用,注意磷、鎂、鈣、鉀補充，防治酸中毒。避免液體輸入過多：尤其ARDS患者，保持較低的前負荷。補充一定量的蛋白以維持膠體滲透壓及防止晶體液過多導(dǎo)致的前負荷過高及肺水腫加重。呼吸功能不全病人營養(yǎng)支持途徑：早期PN，解剖與功能允許，及早開始腸內(nèi)營養(yǎng)或部分。機械通氣或留置氣管插管或氣管切開的病人，保持頭抬高30-45度，防止誤吸與吸入性肺炎，并持續(xù)泵入。,THE END...,apply your new know