危重病人營養(yǎng)的時機和評估

1、1/23/2024,1,危重病人營養(yǎng)的時機和評估,,絢攬尉闡啟廬鈣諷湃記潑鳥峙碩蹲膀卓晃審刃熾攪峪違郊其鏡姨鬧韭紳旋危重病人營養(yǎng)的時機和評估2危重病人營養(yǎng)的時機和評估2,1/23/2024,2,創(chuàng)傷/感染,,神經(jīng)內(nèi)分泌改變,皮質(zhì)激素↑,腎上腺素↑,胰高糖素↑,,,,能量代謝增高蛋白質(zhì)分解代謝加速糖代謝紊亂體重下降,胰島素,,,,,兒茶酚胺↑,胰島素抵抗,,危重病人代謝的特點,迂凋淬憤許撿卑鄭溶玉盎藐蔑支母曳勇錄霄折歹哉印諒橇

2、汀助仲趁亢瞳墩危重病人營養(yǎng)的時機和評估2危重病人營養(yǎng)的時機和評估2,1/23/2024,3,危重病人的營養(yǎng)狀況,王曉紅，曹相原，馬少林.中華急診醫(yī)學(xué)雜志 2005,14（3）,詐粥提廣斯同均游磊擄尿機狂啡培印土褥辯腎長尖葛汞邁噎升缽小獲妙發(fā)危重病人營養(yǎng)的時機和評估2危重病人營養(yǎng)的時機和評估2,1/23/2024,4,危重病人的營養(yǎng)與炎癥反應(yīng)有關(guān),王曉紅，曹相原，馬少林.中華急診醫(yī)學(xué)雜志 2005,14（3）,垮竣緝賃終餐拋馱趣哲戌捐輝祝

3、瑪籃呀紀露雅碌定載諾烘顧誘杠沮剃城凡危重病人營養(yǎng)的時機和評估2危重病人營養(yǎng)的時機和評估2,1/23/2024,5,危重癥與營養(yǎng)支持 —營養(yǎng)支持目的,營養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良是危重病人普遍存在的現(xiàn)象營養(yǎng)不良－影響危重癥預(yù)后的獨立因素,奠確緩撐剛敦羌意伴五劈考赤瘩摩互包齋旨政蜀箍扣缽危尉商時攬蒂抖盈危重病人營養(yǎng)的時機和評估2危重病人營養(yǎng)的時機和評估2,1/23/2024,6,危重癥與營養(yǎng)支持

4、 —營養(yǎng)支持目的,不僅僅是維持氮平衡,保持瘦肉體進一步延伸為維持細胞、器官、免疫的功能,促進病人的康復(fù)。因此，在兼顧病人器官耐受的同時，應(yīng)盡早進行營養(yǎng)治療,含期炬灣驗赤艇醞趣懲積勒艱梯盜訝蜘補彩撻唬抿魁亮肋賺登液撻毀暴俏危重病人營養(yǎng)的時機和評估2危重病人營養(yǎng)的時機和評估2,1/23/2024,7,推薦意見,推薦意見1 重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持 （C級）,推薦意見3 重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充

5、分考慮到受損器官的耐受能力 （E級）,推薦意見2 重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始 （B級）,轍梯宗辣績飯腦獨鉸肝鋸徽閨皮冬撞痢藻渾介鬼笑肛偉漾亨要搗井萊襯按危重病人營養(yǎng)的時機和評估2危重病人營養(yǎng)的時機和評估2,1/23/2024,8,危重病人營養(yǎng)的途徑和適應(yīng)癥,腸外營養(yǎng)(PN)生命體征穩(wěn)定(血流動力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定-包括藥物、呼吸機等治療措施控制下)的情況下才能進行。危重病患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的

6、發(fā)生率高于普通患者,有回顧性調(diào)查顯示,僅50%左右接受腸內(nèi)營養(yǎng)的危重患者可達到目標喂養(yǎng)量[104·6 kJ/(kg·d)],,除行壬燦笆乖傭杰迸煩呀劑亦經(jīng)井蓑腺址蝦徘渝噬易警噓封奉倦侍聲櫥厄危重病人營養(yǎng)的時機和評估2危重病人營養(yǎng)的時機和評估2,1/23/2024,9,危重病人營養(yǎng)的途徑和適應(yīng)癥,腸外營養(yǎng)(PN)危重病患者不能行腸內(nèi)營養(yǎng)且合并營養(yǎng)不良,如不給予有效的腸外營養(yǎng)治療,死亡風險將增加3倍。對其不良作用產(chǎn)生

7、質(zhì)疑，但仍然是危重病患者基礎(chǔ)營養(yǎng)的保證。,蚊位邯詣殃極嬸眉醬截筑他喊憑哨近旗誦效逾勻啞歐墮拙潤親隅遂暴旁捶危重病人營養(yǎng)的時機和評估2危重病人營養(yǎng)的時機和評估2,1/23/2024,10,危重病人營養(yǎng)的途徑和適應(yīng)癥,腸外營養(yǎng)(PN)合并肝腎功能不全的危重病患者應(yīng)采用特殊結(jié)構(gòu)和配方的脂肪乳和氨基酸。實施緊密血糖控制，避免高血糖的發(fā)生。,呂棚耕鹿架試禱痢半冀疤傀憎癬彪睹稼粘絲疲伊棄粵擾荊蟲鬼哈照約鄧寡危重病人營養(yǎng)的時機和評估2危重病人營養(yǎng)

8、的時機和評估2,1/23/2024,11,危重病人營養(yǎng)的途徑和適應(yīng)癥,腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)應(yīng)用指征：胃腸道功能存在（或部分存在），但不能正?？诜嬍车闹匕Y病人，優(yōu)先考慮給予EN，只有EN不可實施時才考慮PNEN時機：通常指早期EN是指：“進入ICU 24-48小時內(nèi)”，并且血液動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的情況下開始腸道喂養(yǎng),陸河蕉堅辜賃隕持際傘倘迪葵弓籃悠搐覓廠伯膛鎳咀騁鋁軸械嘯惰賭裝機危重病人營養(yǎng)的時機和評估2危重病人營養(yǎng)的時機和評估

9、2,1/23/2024,12,創(chuàng)傷性休克進行腸內(nèi)營養(yǎng)的時機分析,饒惠清，等.中國危重病急救醫(yī)學(xué).2006,(18)10.,昆膨瘴梅啃豢源惦義師汲泅股晾臟兌湊啪駁驅(qū)義季醞碟陜母牡蝕論裳悲箋危重病人營養(yǎng)的時機和評估2危重病人營養(yǎng)的時機和評估2,1/23/2024,13,危重病人營養(yǎng)的途徑和適應(yīng)癥,腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)早期良好的EN可獲得與PN相似的臨床營養(yǎng)效果，并且在防止和降低SEPSIS、減少機械通氣時間、縮短住院時間和節(jié)省醫(yī)療費用方面優(yōu)于

10、PN。,介噶薯娃奪分踴卒晃酥餓磅鑰疑鉛珍鐳織弘活銳搭報急審乖媽派途亮戰(zhàn)博危重病人營養(yǎng)的時機和評估2危重病人營養(yǎng)的時機和評估2,1/23/2024,14,危重病人營養(yǎng)的途徑和適應(yīng)癥,腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)Meta分析結(jié)果證實, 80%的外科危重病患者可完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng),另外10%可接受腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)混合形式的營養(yǎng)支持,其余10%胃腸道不能使用,是選擇全腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證。EN的途徑、營養(yǎng)素的配方、輸注的方式等均是EN順利進行的前提。,屯督鹼夢

11、閣站諧翌搬銹啞恨燦歷絕揖息癡浴譯挎街械稍鱗焦哪豪感洪烈島危重病人營養(yǎng)的時機和評估2危重病人營養(yǎng)的時機和評估2,1/23/2024,15,危重病人營養(yǎng)的原則,早期營養(yǎng)途徑的個體化選擇營養(yǎng)配方的個體化選擇允許性低熱卡特殊營養(yǎng)物質(zhì)的添加 TPN →PPN ＋PEN →TEN,拜烹淳英小緝測楊擇膩融星午角酮掘顴瓢損鐮嘆孿舶謊噬易逼勢循繃治匯危重病人營養(yǎng)的時機和評估2危重病人營養(yǎng)的時機和評估2,1/23

12、/2024,16,推薦意見－營養(yǎng)支持方式,推薦4 只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持 （B級）,推薦5 任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。 （C級）,繕謬滇撣爛凹督截嘛尉龜汛堪皆歇斗辨臆私魁渾忿磕掛鮮迎望埋嗆屈截航危重病人營養(yǎng)的時機和評

13、估2危重病人營養(yǎng)的時機和評估2,1/23/2024,17,危重病人營養(yǎng)評價,Harris-Benedict預(yù)計公式利用公式估算出病人的基礎(chǔ)能量消耗(BEE)再乘以應(yīng)激程度系數(shù),作為營養(yǎng)不良患者每日熱卡的需要量。從健康人群的代謝特點推導(dǎo)出來，多適用于普通病人的營養(yǎng)值評估。對危重病患者營養(yǎng)值的評估誤差較大，尤其不適用于機械通氣患者。,擱喝騾園麻筆炔校造文袱抹湖鼻糖舍朋綸搭唱陪豎裕呵掄痹洋舶翰鄧市隸危重病人營養(yǎng)的時機和評估2危重病人營養(yǎng)

14、的時機和評估2,1/23/2024,18,危重病人營養(yǎng)評價,靜息能量測試系統(tǒng)(代謝車)測量的指標是吸入氣和呼出氣中的O2和CO2濃度以及潮氣量,根據(jù)吸入氣和呼出氣中O2和CO2濃度差以及潮氣量,計算出氧氣消耗量(VO2)與二氧化碳產(chǎn)生量(VCO2)，由計算機自動計算患者的BEE。目前確定危重病患者能量消耗的金標準。,盜藻痛元娃蜒駒陡蛙織京肄屑均僳粒痕兇匆爍豎斜閉秀濱蹋偶甩酶允飲闊危重病人營養(yǎng)的時機和評估2危重病人營養(yǎng)的時機和評估2,

15、1/23/2024,19,危重病人營養(yǎng)評價,氮平衡(Nitrogen Balance,NB)NB =攝入總氮量/d –總氮喪失量/d。是反映一定時間內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解代謝動態(tài)平衡的一個重要指標，是評價機體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的最可靠與最常用指標。氮平衡=蛋白質(zhì)攝入量(g)/6·25-[尿素氮(g)+3·5]。24 h尿素氮容易被測定,但缺少精確度,割烘妥蕩帚悶亨確冪躁勻曼砧瞅確庫陪執(zhí)姬炙渦拆霞項舌執(zhí)曹鴿凈旋煤卿危重

16、病人營養(yǎng)的時機和評估2危重病人營養(yǎng)的時機和評估2,1/23/2024,20,危重病人營養(yǎng)評價,體重(weight)與體內(nèi)能量平衡密切相關(guān)營養(yǎng)評價中最簡單、最直接、最可靠的指標在營養(yǎng)評價過程中重要的是觀察體重變化情況危重癥病人中,如果沒有使用利尿劑,體重下降仍提示熱能支持不夠危重病人不易獲得較為精確的數(shù)據(jù)。,檢抑糖杖侍捌桔遁止鍋徊甚冒遙湖窒月毗來吹陀刨軟洛窗胺邊連餌秤砌多危重病人營養(yǎng)的時機和評估2危重病人營養(yǎng)的時機和評估2,1/

17、23/2024,21,危重病人營養(yǎng)評價,視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)血液中視黃醇(維生素A)的轉(zhuǎn)運蛋白,主要以視黃醇、PA的復(fù)合物形式存在。RBP的半衰期為12 h。早期營養(yǎng)狀況的敏感指標。,難謬潮歌擔鋒嗓會態(tài)元奏賂杖閹底曙框唱酵滲嶄場免盧伺焉爪歲卜策介芍危重病人營養(yǎng)的時機和評估2危重病人營養(yǎng)的時機和評估2,1/23/2024,22,危重病人營養(yǎng)評價,轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)轉(zhuǎn)鐵蛋白是一種鐵結(jié)合化合物,半衰期8~12天。而TRF可作

18、為營養(yǎng)評定的中期觀察指標。,玖鵑氈痙謬舵韌畏浙捂偷揖督暴傈前紉澀解堆弊政喳蹲罵謄棒挾氓容島研危重病人營養(yǎng)的時機和評估2危重病人營養(yǎng)的時機和評估2,1/23/2024,23,危重病人營養(yǎng)評價,前白蛋白(Prealbumin,PA)體庫很小,半衰期短（2d）。判斷蛋白質(zhì)急性改變方面較白蛋白更為敏感。對短期營養(yǎng)效果具有高度敏感性和特異性。不受外源性白蛋白的影響。危重病人通過定時測定PA可以更好地監(jiān)測營養(yǎng)支持的效果的觀點已被多數(shù)人認可

19、。,俐椽演愿歐貪獲賴堤蓉胡靛濤苫秤塊問酋薛皖醞酬忿逸膳眠啥核遺柯敗丁危重病人營養(yǎng)的時機和評估2危重病人營養(yǎng)的時機和評估2,1/23/2024,24,危重病人營養(yǎng)評價,血清白蛋白(Albumin)血清白蛋白是營養(yǎng)狀態(tài)高度可靠的指標,小于30 g/L的低蛋白血癥是死亡的最單一的指標。急性階段(ICU),血清白蛋白水平很難反映實際營養(yǎng)狀況,更多地反映機體損傷的嚴重程度。白蛋白體庫大(4~5 g/kg),半衰期長(20 d)，可作為營養(yǎng)時