危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見

1、危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案）危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案）目錄1危重癥與營(yíng)養(yǎng)支持危重癥與營(yíng)養(yǎng)支持1.1營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展1.2危重病人營(yíng)養(yǎng)支持目的1.3危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則1.4營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則1.5危重病人能量補(bǔ)充原則2腸外營(yíng)養(yǎng)支持（腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN）2.1應(yīng)用指征；2.2經(jīng)腸外補(bǔ)充的主要營(yíng)養(yǎng)素及其應(yīng)用原則；2.3腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑和選擇原則。3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）3.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征3.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇

2、與營(yíng)養(yǎng)管放置3.3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評(píng)估3.4常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇4不同危重病人的代謝特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)支持原則不同危重病人的代謝特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)支持原則4.1sepsisMODS病人的營(yíng)養(yǎng)支持4.2創(chuàng)傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持4.3急性腎功能衰竭（ARF）病人的營(yíng)養(yǎng)支持4.4肝功能不全及肝移植圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持4.5急性重癥胰腺炎（SAP）病人的營(yíng)養(yǎng)支持4.6急慢性呼吸衰竭病人的營(yíng)養(yǎng)支持4.7心功能不全病人的營(yíng)養(yǎng)支持5營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)問題營(yíng)養(yǎng)支持的相

3、關(guān)問題5.1特殊營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用5.1.1谷氨酰胺在重癥病人的應(yīng)用5.1.2精氨酸在重癥病人的應(yīng)用5.1.3魚油在重癥病人的應(yīng)用5.2重癥病人的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療5.3生長(zhǎng)激素在重癥病人的應(yīng)用6附表附表—主要營(yíng)養(yǎng)制劑成分與含量主要營(yíng)養(yǎng)制劑成分與含量表1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑主要成分表2氨基酸注射液表3脂肪乳劑注射液危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案）3應(yīng)激性高糖血癥是ICU病人普遍存在的問題。近年來臨床研究表明，任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持（EN、PN）

4、，應(yīng)配合應(yīng)用胰島素控制血糖。嚴(yán)格控制血糖水平（≤110～150mgdL）可明顯改善重癥病人的預(yù)后，使機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、MODS發(fā)生率及病死率明顯下降。推薦意推薦意見1：重癥病人常：重癥病人常合并代合并代謝紊亂與紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，養(yǎng)不良，需要需要給予營(yíng)養(yǎng)支持養(yǎng)支持。（C級(jí)）推薦意推薦意見2：重癥病人的：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始。盡早開始。（B級(jí)）推薦意推薦意見3：重癥病人：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持養(yǎng)支持應(yīng)充分到考充分到考慮受損

5、器官的耐受能力。器官的耐受能力。（E級(jí)）(1)VilletSChioleroRLBollmannMDetal.NegativeimpactofhypocalicfeedingenergybalanceonclinicaloutcomeinICUpatients.ClinNutr200524:5029.(2)SimpsonFDoigGS.Parenteralvs.enteralnutritioninthecriticallyillpati

6、ent:ametaanalysisoftrialsusingtheintentiontotreatprinciple.IntensiveCareMed.200531(1):1223.Epub2004Dec9..(3)LewisRubinsonMDGregyB.DietteMDMHSXiaoyanSongMDMHSetal.LowCalicIntakeisAssociatedWithNosocomialBloodstreamInfecti

7、onsinPatientsintheMedicalIntensiveCareUnit.CritCareMed200432:3507.(4)BarrJHechtMFlavinKEetal.Outcomesincriticallyillpatientsbefeaftertheimplementationofanevidencebasednutritionalmanagementprotocol.Chest2004125:144657.(5)

8、VandenBergheGWoutersPWeekersFetal.IntensiveInsulinTherapyinCriticallyIllPatients.NEnglJMed2001345:135913671.41.4營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則根據(jù)營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充途徑，臨床營(yíng)養(yǎng)支持分為腸外營(yíng)養(yǎng)支持（parenteralnutritionPN，通過外周或中心靜脈途徑）與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持（enteralnutritionE

9、N，通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑）兩種方法。隨著臨床營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展，營(yíng)養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營(yíng)養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃鼻空腸導(dǎo)管或胃腸造口途徑為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）。這種轉(zhuǎn)換是基于我們對(duì)營(yíng)養(yǎng)及其供給方面的深入了解和認(rèn)識(shí)。設(shè)計(jì)較好的RCT及有外科病人的薈萃分析結(jié)果顯示，PN與感染性并發(fā)癥的增加有關(guān)，而接受EN病人感染的風(fēng)險(xiǎn)比要接受PN者為低。有關(guān)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)的臨床研究顯示，早期EN，使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時(shí)間縮短等。但并非所

10、有重癥病人均能獲得同樣效果。特別是在比較EN與PN對(duì)預(yù)后改善、降低住院時(shí)間與機(jī)械通氣時(shí)間等方面，尚缺乏有力的證據(jù)。這可能與多種因素有關(guān)，如所患疾病的情況、營(yíng)養(yǎng)供給量及營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥等。有關(guān)外科重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持方式的循證醫(yī)學(xué)研究表明，80%的患者可以完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN），另外10%可接受PN和EN混合形式營(yíng)養(yǎng)支持，其余的10％胃腸道不能使用，是選擇TPN的絕對(duì)適應(yīng)癥。應(yīng)該指出，重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高于普通病人，有回顧性

11、調(diào)查（MICU）顯示接受僅有50％左右接受EN的重癥病人可達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量（25kcalkg?day）。對(duì)于合并腸功能障礙的重癥病人，腸外營(yíng)養(yǎng)支持是其綜合治療的重要組成部分。研究顯示，合并有營(yíng)養(yǎng)不良，而又不能通過胃腸道途徑提供營(yíng)養(yǎng)的重癥病人，如不給予有效的PN治療，死亡危險(xiǎn)將增加3倍?？傊?，經(jīng)胃腸道途徑供給營(yíng)養(yǎng)應(yīng)是重癥病人首先考慮的營(yíng)養(yǎng)支持途徑。因?yàn)樗色@得與腸外營(yíng)養(yǎng)相似的營(yíng)養(yǎng)支持效果，并且在全身性感染等并發(fā)癥發(fā)生及費(fèi)用方面較全腸外營(yíng)養(yǎng)更