危重病人的營養(yǎng)需求

1、危重病人的營養(yǎng)支持,,營養(yǎng)支持治療,ICU標準治療措施之一方法： 胃腸內(nèi)營養(yǎng)(EN):指從胃腸道內(nèi)供給病人每天所需的營養(yǎng)成分. 胃腸外營養(yǎng)(PN):指從胃腸道外途徑供給病人每天所需要的營 養(yǎng)成分.CPG提出：趨利避害,創(chuàng)傷感染時代謝變化（一）,表現(xiàn)為高代謝和分解代謝機體能量消耗增加100%～200% ，程度與創(chuàng)傷和感染的嚴重程度成正比。胰島素反應不足，處理葡萄糖的能力降低，補充外源性葡萄糖對體蛋

2、白的節(jié)省作用不如禁食時明顯。,創(chuàng)傷感染時代謝變化（二）,體內(nèi)蛋白質(zhì)分解加速，尿氮增加。脂肪動用加快。體重下降、抵抗力減弱、肌肉無力。,臨床營養(yǎng)支持目的,維護細胞正常代謝 支持組織器官功能維持氮平衡 增強抗感染能力 促進 參與機體生理功能 → 病人保持瘦肉體 修復組織器官機構(gòu) 康復

3、 維持機體內(nèi)環(huán)境的 穩(wěn)定,,,營養(yǎng)支持方法選擇應用原則,腸內(nèi)與腸外優(yōu)先選擇腸內(nèi)周圍靜脈與中心靜脈優(yōu)先選擇周圍靜脈腸內(nèi)營養(yǎng)不足是可用腸外營養(yǎng)加強營養(yǎng)需要量較高或短期內(nèi)需要改善營養(yǎng)狀況時可用腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持時間較長時應設法應用腸內(nèi)營養(yǎng),完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN),只要腸道仍在工作就要用它!,,腸內(nèi)營養(yǎng)時間,24-48h 水電解質(zhì)平衡應

4、激 循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定 營養(yǎng)支持 呼吸功能穩(wěn)定,,,腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)點,利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié)可避免小腸黏膜細胞和營養(yǎng)酶系的活性減退,改善和維持腸道黏膜細胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性,從而有防止腸道細菌易位的作用,無導管敗血癥的顧慮應用腸內(nèi)營養(yǎng)的病人體重增長和氮潴留均優(yōu)于TPN技術(shù)及無菌要求低,使用簡單,費用低廉,危重患者胃腸內(nèi)營養(yǎng)給入方法,鼻胃管鼻十二脂腸空腸管胃造

5、瘺及空腸造瘺經(jīng)頸部食管造瘺,胃腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇,(1)胃腸營養(yǎng)液的選擇要本著簡便,安全,經(jīng)濟,高效的原則,喂養(yǎng)時應從濃度低向高逐漸過渡.(2)胃腸營養(yǎng)液最好選用瓶裝液體制劑,開啟后直接使用,防污染,必要時加簡單配料,應隨配隨用,懸掛時間＜8h(或< 4h)，以防變質(zhì)，同時營養(yǎng)液應置于陰冷處保存，粉劑要充分溶解過濾．（３）營養(yǎng)袋要每日更換保持清潔．,常見胃腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,整蛋白要素/短肽類氨基酸,,整蛋白型 氮是以完

6、整蛋白質(zhì)形式提供,要求胃腸道具有較好的消化功能 含膳食纖維 有渣 : 能全力,瑞能,瑞代 無膳食纖維 無渣 : 瑞素,,,,能全力(1.0kcal) (1.5kcal)---限制液體入量如心腎功能不全,瑞 代---適用于糖尿病病人,碳水化合物主要來源于木薯淀粉和谷物淀粉,因此能減少糖尿病患者與糖耐受不良患者的葡萄糖負荷.含有豐富膳食纖維有助于維持胃腸

7、道功能.不含牛奶蛋白適用于對牛奶蛋白過敏的患者.含鈉較低適當補充鈉. 瑞 能---主要適用于腫瘤病人(含w-3脂肪酸),,瑞 素---早期管飼營養(yǎng)術(shù)前腸道準備,,瑞 高 ---是一種高分子量易于代謝的腸內(nèi)營養(yǎng)劑,適用于需要高營養(yǎng)液體受限病人(心功能不全、燒傷)含有小腸易吸收的中鏈甘油三酯，為創(chuàng)傷后的代謝提供大量的優(yōu)質(zhì)的能量底物,,要素/短肽類 氮是以水解蛋白提供,不需要經(jīng)過消化就直接吸收,對胃腸道功能要求相對較低,無

8、渣. 百普力 百普素,,氨基酸:由結(jié)晶氨基酸等組成的腸內(nèi)營養(yǎng)劑，不需經(jīng)消化便可吸收： 維沃 安素,腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥,胃腸道并發(fā)癥 腹瀉 腹脹、惡心、嘔吐 代謝并發(fā)癥 高糖血癥 高碳酸血癥 電解質(zhì)平衡失調(diào),完全胃腸外營養(yǎng)(TPN),,TPN適應癥,不能從胃腸道吸收營養(yǎng)：大段小腸(＞7O%)切除

9、后；放射性腸炎小腸疾?。篒BD,腫瘤，假性腸梗阻，腸缺血結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡，硬皮病頑固性嘔吐：化療／原因不明的嚴重嘔吐，慢性膽道梗阻伴嘔吐嚴重腹瀉：腸道疾病或病毒／細菌性腸炎。,,不能進食者：大劑量化療、放療與骨髓移植的患者潰瘍性口腔炎、嚴重胃腸道反應 中度／重度急性胰腺炎。 胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良嚴重分解代謝者，胃腸功能在5-7天內(nèi)不能恢復者如>50%燒傷；多發(fā)性創(chuàng)傷；大手術(shù)；膿毒癥；嚴重腸道炎性疾

10、病,TPN輸注途徑,(1)經(jīng)外周靜脈的胃腸外營養(yǎng)(PPN)(2)經(jīng)中心靜脈的胃腸外營養(yǎng)(CPN)：上腔靜脈插管可經(jīng)頸外靜脈、頭靜脈、頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈等途徑，而以后兩者為常用 (3)經(jīng)外周靜脈至中心靜脈(PICC)的胃腸外營養(yǎng),腸外營養(yǎng)制劑的質(zhì)量要求和特征,PH值應調(diào)整在人體血液緩沖能力范圍內(nèi):血液的PH值約為7.4適當?shù)臐B透壓:血漿滲透壓280-320mmol/l必須無菌,無熱源微粒異物不能超過規(guī)定:最大直徑<10m

11、m無毒性:要求不能含有引起過敏反應的異性蛋白相容性,穩(wěn)定性好使用方便,安全,TPN的成分及需要量,熱量—維持理想體重每日熱卡約為30- 35kcal/(kgIBW) Harris-Benedict公式（HBE）：根據(jù)身高、體重、年齡與性別計算基礎能量消耗（basal energy expenditure, BEE）臥床、無創(chuàng)傷發(fā)熱等的男性患者，BEE= 66.5 + 13.8×體重（kg）+ 5.0&#

12、215;身高(cm)- 6.8×年齡（周歲）女性BEE = 65.5 + 9.5×體重（kg）+ 1.8×身高(cm)- 4.7×年齡（周歲）。,,液體的計算,70千克體重的成人每日正常約需水分 30ml/kg,或按每100kcal熱量補充約消耗 100ml水(1ml/kcal)的標準補充液體量,,蛋白質(zhì)—每日攝取1.0-1.5g/kg脂肪乳—由0.5-1g/kg.d起，每1-

13、2天提高0.5g/kg,總量不超過3-4g/kg.d氨基酸維生素,TPN成分及需要量 電解質(zhì),每日每公斤體重靜脈用量mmol NA 1-1.4 K 0.7-0.9 Mg 0.04 Ca 0.11 磷酸鹽 0.15 氯

14、 1.3-1.9,,TPN的成分及需要量 微量元素,每日靜脈用量Umol 銅 8-24 鐵 20 錳 3-15 鋅 38-100 氟

15、 50 碘 1.0 鉻 0.2-0.4 硒 0.4 鉬 0.2,,氨基酸的輸入方式,氨基酸輸入>4小時,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,葡,葡,糖,

16、Ａ,Ａ,病人,脂肪乳輸入>8小時　 ×造成破乳　　 使用三同連接,脂肪乳輸入方式,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,葡,萄,糖,脂,肪,乳,病人,葡,萄,糖,脂,肪,乳,病人,,,全營養(yǎng)混合液（ＴＮＡ）,全靜脈營養(yǎng)混合液（total nutrient admixture,TNA）：是將一日所需的全部營養(yǎng)要素按比

17、例混合在一個輸液袋中，以外周或中心靜脈插管輸入的方式直接輸入機體的注射劑，或稱全合一營養(yǎng)液（All in one,AIO）。,TNA的優(yōu)點,操作過程減少，避免污染容器密封，避免氣栓有利于營養(yǎng)物質(zhì)獲得更好的代謝和吸收，減少代謝并發(fā)癥減輕工作量提高了經(jīng)外周輸注的可能性,TNA配制的要求,配置室要求: TNA必須進行無菌操作，有條件者應在層流臺進行。保持室內(nèi)清潔,配液前紫外線照射30分鐘,風機在配置時提前30分鐘打開,每四周做一次潔凈

18、臺,配液室的細菌培養(yǎng). 物品的準備: 仔細閱讀醫(yī)囑單，準備好各種液體，所有藥液瓶均先用酒精紗布擦抹，不附灰塵，避免多次進出房間走動，以免增加污染。檢查所有的藥液有無變質(zhì)、渾濁，有無絮狀物，瓶子有無裂縫，瓶口有無松動，并經(jīng)第2次核對后將安剖切割瓶頸后再消毒瓶頸放入潔凈臺。檢查3L袋的外包裝輸液袋、管道有無破損，并檢查有效期。,,環(huán)境及人員的準備 避免人員過多走動，洗手至肘上、戴口罩、帽子，將袖子卷起至肘上防止進入潔凈臺。,TPN配置混

19、合順序,將電解質(zhì)、微量元素、水溶性維生素（也有很多文章說水溶性維生素加入脂肪乳中）、葡萄糖或氨基酸中。將磷酸鹽單獨加入另一瓶晶體液中脂溶性維生素加入脂肪乳劑中將已加入添加劑的葡萄糖液、氨基酸溶液經(jīng)配套的輸液管灌入3L袋內(nèi)混合最后將脂肪乳劑灌入3L袋中。,TPN混合液配制注意事項,鈣劑和磷酸鹽應分別加在不同的溶液內(nèi)稀釋，以免發(fā)生反應，產(chǎn)生磷酸鈣沉淀。故在加入葡萄糖和氨基酸以后應肉眼檢查一下有無沉淀生成，確認無沉淀在加入脂肪乳劑。

20、加入3L袋內(nèi)的溶液應≥1.5L，葡萄糖最終濃度為≤23%，有利于混合液的穩(wěn)定。TNA中不應加入其他藥物，除非已有證實不影響其相容穩(wěn)定性的驗證或報道。,,電解質(zhì)不應直接加入脂肪乳中配置后的溶液應保存在４度冰箱內(nèi)，24-48小時輸完部分水溶性維生素在日光下分解，應避免陽光照射（尤其是無脂肪乳的）混合過程中應不斷地搖動使之均勻混合,,配液后處理 將配制好的TNA液表明床號、病人姓名、配制日期及時間,在24小時內(nèi)輸入。關(guān)機擦機器收拾用

21、物。,TPN并發(fā)癥及其預防,中心靜脈置管、輸液相關(guān)的并發(fā)癥穿刺置管的并發(fā)癥：氣胸、血胸、水胸、臂叢神經(jīng)損傷、空氣栓塞等導管扭結(jié)或折斷等并發(fā)癥 感染：包括導管系統(tǒng)以及營養(yǎng)液的污染導管系統(tǒng)感染：置管時無菌操作不夠嚴格護理不周經(jīng)常經(jīng)導管加入藥物或經(jīng)導管取血處理：有感染跡象，應檢測輸液瓶內(nèi)殘渣，作細菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)，必要時拔出導營，管尖作細菌培養(yǎng)，針對性用抗生素,,與代謝有關(guān)的并發(fā)癥 輸入高滲葡萄糖的并發(fā)癥高血糖：可出現(xiàn)高滲

22、利尿、脫水，應觀察有無利尿、出入量等，并定期檢查測血糖、尿糖高滲：在老年人、糖尿病、尿毒癥及嚴重應激狀態(tài)下，TPN輸液太快，糖濃度相對過高時易于發(fā)生。一旦發(fā)生，應停輸高滲糖，補充等滲鹽水和電解質(zhì)(如鉀)，應用外源性胰島素等，還要注意低血糖的發(fā)生，應該設法改用混合能源的TPN 非酮性高滲性昏迷：血糖高達600-700mg/dl時產(chǎn)生，易發(fā)生神經(jīng)細胞脫水以至死亡、神經(jīng)組織內(nèi)出現(xiàn)點狀出血灶和血栓形成等。,,低血糖：撤去TPN時要逐漸減量，

23、或周圍靜脈輸?shù)葷B葡萄糖，以防止發(fā)生低血糖。目前脂肪乳劑普及應用，只有一半的熱卡來自葡萄糖，這類并發(fā)癥的機會明顯減少,,重要營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏：低血磷癥：嚴重的低血磷癥可表現(xiàn)為昏睡、肌肉軟弱、口周或肢端刺痛感、呼吸困難，甚至發(fā)生昏迷抽搐，血液中紅細胞的2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)降低等。只要每日按需要量補充就可完全預防 脂肪酸缺乏：可致肝脂肪變性，后者也和營養(yǎng)不良本身有關(guān)。應避免長期由葡萄糖供給太高的熱量或長期過量輸脂肪乳劑，補

24、充適量的脂肪乳可預防脂肪肝,,鋅缺乏癥：可表現(xiàn)為口周、肛周紅疹、出血性皮疹、皮膚色素沉著、脫發(fā)、腹痛、腹瀉或傷口愈合不良等。由于鋅是許多重要酶所必需的元素，并和免疫功能有關(guān)，故嚴重鋅缺乏的病人往往顯得很危重。TPN治療應補充足夠的鋅。,,輸入氨基酸有關(guān)的并發(fā)癥肝臟毒性反應：TPN療程中轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶以及血清膽紅素升高等，一般認為是由于病人對氨基酸的耐受性不良所致，但長期應用高糖，小兒較長期應用過量脂肪乳劑亦可發(fā)生。多數(shù)是可逆的肝