危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見草案

1、危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案）,-------2006中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)指南,第一部分危重癥與營養(yǎng)支持,危重病人營養(yǎng)支持目的,供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標(biāo)合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。,危重病人營養(yǎng)支持原則,推薦

2、意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持（C級）推薦意見2：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始（B級）延遲的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥病人迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正 推薦意見3：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力（E級）在復(fù)蘇早期、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養(yǎng)支持的安全時(shí)機(jī) 嚴(yán)重肝功能障礙，肝性腦病，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下，營養(yǎng)支持

3、很難有效實(shí)施,營養(yǎng)支持途徑,腸外營養(yǎng)支持（PN）腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持（EN）,營養(yǎng)支持途徑,隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN） PN與感染性并發(fā)癥的增加有關(guān)，而接受EN病人感染的風(fēng)險(xiǎn)比要接受PN者為低 早期EN，使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時(shí)間縮短,營養(yǎng)支持途徑選擇原則,推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用

4、腸內(nèi)營養(yǎng)支持（B級）推薦意見5：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。,危重病人能量補(bǔ)充原則,推薦意見6：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kg?day） “允許性低熱卡”其目的在于：避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積

5、等 營養(yǎng)供給時(shí)應(yīng)考慮到危重機(jī)體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對補(bǔ)充營養(yǎng)底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下，營養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機(jī)體代謝負(fù)荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害,第二部分腸外營養(yǎng)支持（PN）,應(yīng)用指征,胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等,應(yīng)用指征,存在以下情況時(shí)，不宜給予腸外營養(yǎng)支持：早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚

6、未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制。,應(yīng)用指征,推薦意見1：一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡。（D級）胃腸道僅能接受部分的營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充的重癥病人，可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營養(yǎng)（Partial parenteral nutrition, PPN）相結(jié)合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則逐漸

7、減少及至停止腸外營養(yǎng)支持，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開始經(jīng)口攝食。,腸外補(bǔ)充的主要營養(yǎng)素,碳水化合物脂肪乳劑 氨基酸/蛋白質(zhì) 水、電解質(zhì)的補(bǔ)充 微營養(yǎng)素的補(bǔ)充（維生素與微量元素）,碳水化合物,推薦意見2：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整（C級）降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補(bǔ)充，葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50，以及聯(lián)合強(qiáng)化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥病人營養(yǎng)支持

8、的重要策略之一 胰島素抵抗和糖異生增強(qiáng)導(dǎo)致高血糖是應(yīng)激后糖代謝紊亂的特點(diǎn) PN時(shí)大量的補(bǔ)充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險(xiǎn) 過多熱量與葡萄糖的補(bǔ)充（overfeeding），增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負(fù)擔(dān)和淤膽發(fā)生等,脂肪乳劑,推薦意見3：脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。（B級）關(guān)于脂肪乳劑靜脈輸

9、注要求，美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養(yǎng)混合液（total nutrients admixture, TNA）應(yīng)24小時(shí)內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)>12小時(shí),脂肪乳劑,長鏈脂肪乳劑（LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT） 高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補(bǔ)充量應(yīng)減少 脂肪乳劑須與葡萄糖同時(shí)使用，才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用 研究表明，脂肪乳劑輸注速度 > 0.12g/kg/h時(shí)，將導(dǎo)致血管

10、收縮的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加,氨基酸/蛋白質(zhì),推薦意見4：重癥病人腸外營養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN（B級） 高齡及腎功能異常者可參照血清BUN及BCr變化,水、電解質(zhì)的補(bǔ)充,對危重癥病人來說，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要 營養(yǎng)液的容量應(yīng)根據(jù)病情及每個(gè)病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負(fù)荷狀

11、態(tài)確定，并根據(jù)需要予以調(diào)整CRRT時(shí)水、電解質(zhì)等丟失量較大，應(yīng)注意監(jiān)測血電解質(zhì)每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷,維生素與微量元素,推薦意見5: 維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素（C級）及硒的補(bǔ)充量（B級）可添加VitC、VitE和β-胡蘿卜素等抗氧化物質(zhì),腸外營養(yǎng)支持途徑,推薦意見6：經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑（B級）營養(yǎng)液容

12、量、濃度不高，和接受部分腸外營養(yǎng)支持的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑 薈萃分析表明，與多腔導(dǎo)管相比，單腔導(dǎo)管施行腸外營養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染 （CRBI）和導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生率明顯降低導(dǎo)管連接部位和穿刺部位局部細(xì)菌定植是CRBI最大的感染源 穿刺局部有滲血時(shí)，建議使用普通紗布,第三部分腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）,腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征,胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)

13、才考慮腸外營養(yǎng) 多項(xiàng)臨床研究得出腸外營養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內(nèi)營養(yǎng)無論是在支持效果、花費(fèi)、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征,推薦意見1：重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級） 多項(xiàng)2級臨床研究表明，與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用 通過優(yōu)化的腸內(nèi)營養(yǎng)管理措施（如：空腸營養(yǎng)、促胃腸動(dòng)力藥等），早期腸內(nèi)營養(yǎng)是可行的 通常早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指：“進(jìn)入ICU

14、 24-48小時(shí)內(nèi)”，并且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥,當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化對于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置,鼻胃管鼻空腸經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃

15、造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）術(shù)中胃/空腸造口經(jīng)腸瘺口,經(jīng)鼻胃管途徑,常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過渡到口服飲食的病人優(yōu)點(diǎn)是簡單、易行。缺點(diǎn)是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加,經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng),優(yōu)點(diǎn)在于因?qū)Ч芡ㄟ^幽門進(jìn)入十二指腸或空腸，使返

16、流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加在喂養(yǎng)的開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口,PEG是指在纖維胃鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點(diǎn)是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長期留置營養(yǎng)管適用于昏迷、食道梗阻等長時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥病人,經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù),PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時(shí)行胃腔減壓，可長期留置其優(yōu)

17、點(diǎn)除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)，并在喂養(yǎng)的同時(shí)可行胃十二指腸減壓尤其適合于有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。,經(jīng)空腸營養(yǎng),推薦意見2：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（B級）減少胃潴留、嘔吐和誤吸與肺炎的發(fā)生提高重癥病人的熱卡和蛋白的攝取量縮短達(dá)到目標(biāo)腸內(nèi)營養(yǎng)量的時(shí)間,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑,誤吸危險(xiǎn),,,有,無,鼻空腸管或

18、鼻十二指腸管,,,鼻胃管,經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）,,,時(shí)間長于6周,,,,,腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評估,推薦意見3：重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30－45度 頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性,腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評估,推薦意見4：經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量。（E級） 經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險(xiǎn)通常需要每6小時(shí)后

19、抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度,腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評估,在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性：對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動(dòng)力藥物腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的

20、耐受,腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇,幾種制劑的研究,3項(xiàng)2級研究高脂低糖腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能降低呼吸功能衰竭病人的機(jī)械通氣時(shí)間，并能很好控制重癥病人的血糖，但在死亡率、感染率或住院時(shí)間上無顯著差異1項(xiàng)研究：標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和低脂腸內(nèi)營養(yǎng)制劑兩者對預(yù)后無顯著差異，但低脂制劑能顯著減少重癥病人肺炎的發(fā)生率1項(xiàng)2級研究：比較了高蛋白營養(yǎng)制劑和低蛋白營養(yǎng)制劑對顱腦外傷病人的療效，兩組間死亡率無顯著差異，高蛋白營養(yǎng)的病人有較高的細(xì)菌感染發(fā)生率，高蛋白組的氮平

21、衡較高，但均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,營養(yǎng)制劑的選擇,,,,,,病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?,胃腸是否有功能？,腸外營養(yǎng),無,是,否,否,是,有,,否,,經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80％以上的營養(yǎng)),,消化吸收功能？,預(yù)消化配方,腸道功能問題？（腹瀉便秘）,膳食纖維配方,,是,高血糖？,低糖配方,高血脂？,低脂配方,需要限制水的攝入？,高熱卡配方,標(biāo)準(zhǔn)配方,,,,,,,,是,是,是,否,否,,,第四部分不同危重癥的代謝特點(diǎn)與營養(yǎng)支持原則,Sepsis和MODS

22、,推薦意見1：嚴(yán)重Sepsis與MODS病人，應(yīng)密切監(jiān)測器官功能與營養(yǎng)素的代謝狀態(tài)，非蛋白質(zhì)熱卡：氮比可進(jìn)一步降低至80～130kcal: 1gN（D級） Sepsis處于高代謝狀態(tài)，對外源性營養(yǎng)底物利用率低，對蛋白的消耗增幅最大。接受PN的sepsis病人，靜脈補(bǔ)充1.5g/kg.d蛋白質(zhì)可以使蛋白分解代謝減少70%；給予≥2.2 g/kg.d蛋白質(zhì)時(shí)，蛋白分解代謝卻明顯增加,Sepsis和MODS,推薦意見2：嚴(yán)重Sepsis病

23、人，應(yīng)避免應(yīng)用富含精氨酸的免疫營養(yǎng)制劑（C級）,Sepsis和MODS－支鏈氨基酸,促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、抑制蛋白質(zhì)分解的作用，肌肉中合成谷氨酰胺和丙氨酸的氮源主要由支鏈氨基酸提供，因此補(bǔ)充支鏈氨基酸有重要的意義但目前尚無充分依據(jù)推薦常規(guī)給予高支鏈氨基酸配方,Sepsis和MODS－谷氨酰胺,研究表明補(bǔ)充外源性谷氨酰胺可以改善sepsis病人免疫細(xì)胞功能，同時(shí)不會(huì)增加促炎因子的產(chǎn)生促進(jìn)肌肉蛋白的合成，改善氮平衡對ICU病人（其中71%為

24、膿毒癥）應(yīng)用谷氨酰胺的研究發(fā)現(xiàn)，使用谷氨酰胺(口服0.3-0.6g/kg.d)大于5天的病人6個(gè)月生存率獲得顯著改善，而對照組病人更多地死于真菌感染和多臟器功能衰竭,創(chuàng)傷病人 –燒傷,推薦意見1：與其他重癥病人相比，燒傷病人有胃腸功能時(shí)宜及早開始腸內(nèi)營養(yǎng)。（C級）,創(chuàng)傷病人 –腦外傷,顱腦創(chuàng)傷病人的胃癱發(fā)生率較高一項(xiàng)研究指出，大多數(shù)腦外傷病人在一周內(nèi)均有胃排空延遲，半數(shù)以上病人在傷后第二周內(nèi)仍有胃排空延遲，直至16天后所有病人才能耐受

25、足量腸內(nèi)營養(yǎng)早期對顱腦創(chuàng)傷病人進(jìn)行全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）有時(shí)是困難的，而且應(yīng)用不當(dāng)可增加吸入性肺炎的發(fā)生。有兩項(xiàng)研究證明，對顱腦損傷病人實(shí)施腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)在維持血漿白蛋白水平，感染的發(fā)生率，氮平衡等方面并沒有顯著差異。所以，顱腦創(chuàng)傷病人營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)比營養(yǎng)支持的途徑要重要得多。,創(chuàng)傷病人 –腦外傷,推薦意見2：對重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。（C級）雖然顱腦損傷可以導(dǎo)致胃癱，但對空腸功能似乎沒有太大影響。一項(xiàng)隨機(jī)、對照

26、的臨床研究顯示，顱腦損傷病人可以較好地耐受空腸營養(yǎng)，在受傷的第3天，空腸內(nèi)營養(yǎng)的病人可達(dá)到的70%目標(biāo)喂養(yǎng)量，第6天則病人可達(dá)到90%的目標(biāo)喂養(yǎng)量，而胃內(nèi)喂養(yǎng)的病人第3天僅達(dá)到30%，第6天達(dá)到55%的目標(biāo)喂養(yǎng)量。,急性腎功衰竭,以最大限度的減少蛋白分解，減緩BUN、BCr升高，有助于腎損傷細(xì)胞的修復(fù)和再生，提高ARF病人的生存率營養(yǎng)支持不應(yīng)該受到腎功能異常的限制，但對于未接受腎臟替代治療的ARF病人，應(yīng)注意血清必需氨基酸/非必需氨基

27、酸比例失衡，腎替代治療對營養(yǎng)支持沒有顯著的不良影響給予充分的蛋白攝入對于促進(jìn)正氮平衡、減少負(fù)氮平衡具有重要意義,急性腎功衰竭,增加單位時(shí)間氨基酸補(bǔ)充量仍可使接受腎替代治療的病人獲得正氮平衡 推薦意見：接受腎替代治療的急性腎功能衰竭病人，應(yīng)額外補(bǔ)充丟失的營養(yǎng)素。（C級）,肝功能不全,碳水化合物儲(chǔ)存糖原及進(jìn)行糖異生脂肪代謝脂肪、肉毒堿、酮體合成及脂肪酸氧化蛋白質(zhì)代謝合成蛋白，分解芳香族氨基酸及將氨轉(zhuǎn)化為尿素肝功能不全患者蛋白

28、質(zhì)合成減少和分解增加，導(dǎo)致低蛋白血癥肝性腦病時(shí)，血中支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比例失衡，促進(jìn)肝性腦病的發(fā)生。維生素易出現(xiàn)維生素A、D、E、K的缺乏。,肝功能不全,肝硬化病人代償期能量供給25-35kcal/kg·d，合并營養(yǎng)不良時(shí)可酌情增加，合并肝性腦病時(shí)應(yīng)降低能量供給 糖利用障礙，脂肪氧化增加，碳水化合物提供熱卡的比例宜減少，約60%-70%的熱卡由碳水化合物提供，30%-40%的熱卡由脂肪提供 肝功能不全病人宜選用

29、中/長鏈脂肪乳劑,肝功能不全,早期肝硬化，補(bǔ)充蛋白質(zhì)（氨基酸）能促進(jìn)正氮平衡而不導(dǎo)致肝性腦病，可根據(jù)肝功能代償情況給予蛋白質(zhì)1.3g-1.5g/kg·d。在肝病終末期，蛋白攝入量可減至0.5g-1g/kg·d富含支鏈氨基酸的氨基酸液能糾正肝衰病人血漿支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比例的失衡，有證據(jù)表明補(bǔ)充支鏈氨基酸能改善肝臟蛋白合成，減少分解代謝，減輕肝性腦病 肝功能不全合并大量腹水時(shí)，需限制鈉鹽攝入及提高攝入熱卡的

30、密度以減少機(jī)體水分儲(chǔ)留。需特別注意補(bǔ)充脂溶性維生素及微量元素,肝功能不全,推薦意見1：合并肝功能不全的重癥病人，營養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)增加支鏈氨基酸的供給，并降低芳香族氨基酸的比例。（C級）推薦意見2：合并肝功能不全的重癥病人，非蛋白質(zhì)熱卡以糖脂雙能源供給，其中脂肪補(bǔ)充宜選用中長鏈脂肪乳劑。（C級）,肝移植術(shù)后,熱量提供可從20-25kcal/kg.day開始，糖脂比6：4或5：5 補(bǔ)充平衡氨基酸液或是強(qiáng)化支鏈氨基酸的復(fù)方氨基酸液，對病情無明

31、顯影響，蛋白質(zhì)供給量1g-1.5g/kg·d 推薦意見3：肝移植術(shù)后早期可積極進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）,急性重癥胰腺炎,推薦意見1 重癥急性胰腺炎病人，初期復(fù)蘇后條件允許時(shí)可開始營養(yǎng)支持，并優(yōu)先考慮經(jīng)空腸營養(yǎng)（A級）營養(yǎng)底物對胰腺外分泌的刺激作用主要取決于攝食部位 ，經(jīng)空腸喂養(yǎng)并不明顯刺激胰腺外分泌 鼻空腸管或空腸造口是安全有效的EN途徑，要求將空腸營養(yǎng)管置于屈氏韌帶以遠(yuǎn)30-60cm處 給予氨基酸和短肽為氮源、低甘油三

32、酯的預(yù)消化制劑較為適宜，胰酶不足時(shí)可添加外源性胰酶制劑,急性重癥胰腺炎,推薦意見2 重癥急性胰腺炎病人應(yīng)增加谷氨酰胺補(bǔ)充。（B級）谷氨酰胺能避免腸粘膜細(xì)胞的萎縮，保護(hù)腸粘膜屏障，減少感染的并發(fā)癥,急慢性呼吸衰竭,推薦意見1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營養(yǎng)。（B級）推薦意見2：慢性阻塞性肺疾病病人營養(yǎng)支持中，應(yīng)適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。（B級）過多的熱量與碳水化合物的攝入都會(huì)導(dǎo)致呼吸商增

33、高，增加患者的呼吸負(fù)荷，并可造成撤機(jī)困難,ARDS,腸道功能允許，應(yīng)早期給予腸內(nèi)營養(yǎng) 應(yīng)避免過度喂養(yǎng)，特別是碳水化合物補(bǔ)充過多將導(dǎo)致的二氧化碳的產(chǎn)生過多，增加呼吸商，加重病人的呼吸負(fù)荷 聯(lián)合EPA，GLA以及一些抗氧化物質(zhì)，可以提高體內(nèi)的抗氧化水平，防止脂質(zhì)過氧化損害，減少BALF（支氣管肺泡灌洗液）中中性粒細(xì)胞數(shù)量，減低肺泡的通透性，改善氣體交換，縮短上機(jī)時(shí)間和ICU停留時(shí)間，減少進(jìn)一步的器官功能損傷,心功能不全,胃腸道淤血是營養(yǎng)

34、不良的主要原因 交感神經(jīng)系統(tǒng)的代償性興奮引起的熱量消耗增加，且分解代謝明顯大于合成代謝；肝臟淤血導(dǎo)致白蛋白合成減少腎臟瘀血引起的蛋白尿以及合并感染導(dǎo)致血漿蛋白水平的進(jìn)一步降低，機(jī)體能量儲(chǔ)備減少慢性缺氧致血管舒縮功能長期失調(diào)，組織氧供不足腎上腺的慢性淤血導(dǎo)致的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退應(yīng)用洋地黃、利尿劑以及過分的限制水鈉導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂,心功能不全,首選腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)不能達(dá)到所需攝入熱量要求，并且需嚴(yán)格控制液體量的情況下，可

35、選擇部分或全部使用腸外營養(yǎng) 營養(yǎng)支持可選則熱卡密度較高的營養(yǎng)配方 一旦胃腸道功能恢復(fù)，既應(yīng)逐漸減少或停止腸外營養(yǎng)，盡早過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)口攝食,心功能不全,推薦意見：心衰病人的營養(yǎng)支持宜選擇熱卡密度較高的營養(yǎng)配方，適當(dāng)增加碳水化合物比例，并嚴(yán)密監(jiān)測心臟功能。（C級）采用高熱量密度(1.0-1.5kcal/ml)的營養(yǎng)配方，一般提供20~30kcal/kg.d過高的葡萄糖/胰島素?cái)z入通常認(rèn)為能增加心臟葡萄糖供應(yīng)，糖：脂比例通常選擇

36、7:3或6:4；氮0.16g/kg.d，熱氮比一般為100~150:1,第五部分營養(yǎng)支持的相關(guān)問題,谷氨酰胺,是腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腎小管細(xì)胞等快速生長細(xì)胞的能量底物對蛋白質(zhì)合成及機(jī)體免疫功起調(diào)節(jié)與促進(jìn)作用 添加Gln的腸外營養(yǎng)能夠明顯降低重癥病人的病死率，降低住院費(fèi)用另一些臨床研究表明，>0.35g/kg·d的Gln攝入可降低感染的發(fā)生率Gln補(bǔ)充應(yīng)遵循早期足量（藥理劑量）的原則，一般>5～7天,谷氨

37、酰胺,推薦意見1 接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補(bǔ)充藥理劑量的谷氨酰胺（A級）推薦意見2 靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。（B級）推薦意見3：燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經(jīng)腸道補(bǔ)充谷氨酰胺可使其獲益。 (C級),精氨酸,推薦意見5：添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)對創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有益。（C級）參與蛋白質(zhì)合成促進(jìn)細(xì)胞免疫功能使機(jī)體對感染的抵抗能力提高促進(jìn)生長激素、

38、催乳素、胰島素、生長抑素等多種內(nèi)分泌腺分泌，具有促進(jìn)蛋白及膠原合成的作用對創(chuàng)傷病人的腸道補(bǔ)充精氨酸的研究顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)中添加精氨酸能夠降低其住院時(shí)間，并具有降低ICU住院時(shí)間的趨勢。一般認(rèn)為靜脈補(bǔ)充量可占總氮量的2%～3%，靜脈補(bǔ)充量一般10～20g/d,精氨酸,推薦意見6：嚴(yán)重感染的病人，腸內(nèi)營養(yǎng)不應(yīng)添加精氨酸（B級）多項(xiàng)臨床研究顯示，添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)并不能降低重癥病人的病死率，而且也不能降低感染的發(fā)生率研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)的腸

39、內(nèi)營養(yǎng)比較，添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)增加嚴(yán)重感染患者的病死率臨床應(yīng)用中，應(yīng)考慮到精氨酸作為NO合成的底物，在上調(diào)機(jī)體免疫功能與炎癥反應(yīng)方面具有雙刃劍的作用,魚油,下調(diào)過度的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，改善免疫機(jī)能 影響細(xì)胞膜的完整性、穩(wěn)定性，減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放，有助于維持危重疾病狀態(tài)下血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,魚油,推薦意見7：對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營養(yǎng)支持時(shí)可添加藥理劑量的魚油。（B級）添加魚油（0.1~0.2g/

40、kg?d）的營養(yǎng)支持有助于改善腹部感染與創(chuàng)傷病人的預(yù)后但目前尚無魚油能夠改善全身感染和感染性休克等重癥病人預(yù)后的有力證據(jù)。,血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療,推薦意見：任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤150mg/dl，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生。（A級）在實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療期間，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防治低血糖發(fā)生 重癥病人的營養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度，直

41、接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在≤200g/d 營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng),生長激素,促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成，降低蛋白質(zhì)分解，改善氮平衡 提高呼吸肌力量，縮短呼吸機(jī)撤離時(shí)間 促進(jìn)創(chuàng)面、傷口、吻合口和瘺口的愈合 rhGH促進(jìn)重癥病人腸粘膜的增生，改善腸屏障功能 嚴(yán)重感染和應(yīng)激早期的重癥病人使用rhGH后死亡率明顯增加 rhGH用于惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持需持謹(jǐn)慎態(tài)度,生長激素,推薦意見1：渡