危重病人評估及記錄修改分析

1、危重病人的評估觀察與記錄,ICU護理之家,什么是危重癥？,,有效獲取知識的能力,扎實的操作動手能力,非語言交流能力,敏銳精細的觀察力,突出的應變能力,情緒的調(diào)節(jié)與自控能力,重癥監(jiān)護護士需要哪些素質(zhì)？,結(jié)合日常工作隨時觀察 通過經(jīng)常巡視主動觀察 對重點對象重點觀察,主要內(nèi)容：,,,,危重病人觀察記錄,危重病人評估（個案）,護理評估方法,護理評估內(nèi)容,護理評估概念,護理評估,,細致的觀察,系統(tǒng)的檢查,概念：,護士用自己的感官或傳統(tǒng)工具,

2、找出患者正常或異常征象提出問題,重要性：,危重病人病情變化快，細心和專業(yè)護理評估往往能使患者的生命瞬間通過正確的判斷和處理而被得以挽救。病人病情發(fā)展，修正治療方案，也需要細心和專業(yè)護理觀察。,,護理評估的內(nèi)容,護理評估的方法,,,直接評估,,,,護理評估,間接評估,護理評估的方法,危重病人的護理評估,危重癥患者的評估,,,,快速評估——生命體征,體溫低于35℃或突然升高達39℃以上,脈搏＜60次/min 或＞140次

3、/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等,出現(xiàn)點頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞40次/min或＜8次/min,血壓持續(xù)＞160/90mmHg 以上或血壓持續(xù)＜90/60mmHg 以下或血壓時高時低,快速評估——SpO2第5生命體征,原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定 末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2 。正常值：94-100%。 SpO2監(jiān)測的影響因素: 1、體溫因素:低體溫致

4、SpO2降低。 2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。 3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。 4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收縮劑:使SpO2測值下降。,快速評估——血糖,正?？崭寡堑姆秶鸀?.9～6.1mmol/L,餐后2小時血糖<7.8mmol/L警惕三種危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)異常（腦缺糖）高

5、血糖危象酮癥酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮體升高，代謝性酸中毒）高滲性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明顯脫水癥狀）,系統(tǒng)評估：呼吸評估,異常呼吸的觀察－節(jié)律異常點頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時，頭隨呼吸上下移動，是呼吸中樞衰竭地表現(xiàn)。嘆氣式呼吸：間斷一段時間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。異常呼吸的觀察－聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大

6、支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲,異常呼吸評估,系統(tǒng)評估——呼吸評估,血氣監(jiān)測指標1. （1）PaO2 80～100mmHg （2）SaO2 95?3% 2. PaCO235 ～ 45mmHg3.PH 7.35 ～7.45 4.HCO3- ,AB=SB，24 ? 3 mmol/L5.BE 0 ? 3mmol/L,PaO2 60mmHg為缺氧的治療點；PaCO2>45mmHg為通氣不足，C

7、O2潴留；PaCO2<35mmHg為通氣過度，CO2排出過多；,觀察病患的呼吸動作是否與呼吸機配合檢查呼吸音評估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機參數(shù)設定是否適當,機械通氣患者的呼吸評估,潮氣量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg呼吸頻率（frequency f ）:14-20吸：呼比值（I：E）: 1：1.5～2.5通氣壓力（P）：15-20cmH2O吸入氧濃度（FiO2）：40%

8、-60%,,,系統(tǒng)評估：循環(huán)功能評估,快速而有效的判讀血壓：橈動脈—SBP﹥80mmHg股動脈—SBP﹥70mmHg頸動脈—SBP﹥60mmHg,血壓的測量,中心靜脈壓CVP,目的：1、區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致2、鑒別少尿或無尿的原因是血容量不足還是 腎功能不全所致3、作為指導輸液量和速度的參考指標,中心靜脈壓CVP,中心靜脈壓(central venous pressure,CVP),周圍循環(huán)評估,毛

9、細血管再充盈（﹥2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（﹤17ml/h即為少尿）,,提示周圍循環(huán)差,出血部位及失血量估計,,,,,,,肋骨骨折（每根）100ml,骨盆骨折3000ml,股骨閉合性骨折1000-3000ml,手腕大小傷口500ml,脛骨閉合性骨折500ml,隱蔽的出血部位,,,,,,胸腔可隱蔽2000ml,腹腔至少可隱蔽2000ml,腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml,判斷有無活動

10、性出血溫度——引流管內(nèi)液體溫熱性質(zhì)——鮮紅色、血性量——每小時﹥100ml傷口敷料——有無滲血滲液,引流液,P、BP監(jiān)測——首先P上升，BP開始或有輕微的上升，再下降，脈壓差小于20mmHg提示休克CVP監(jiān)測——CVP低，血容量不足,生命體征,面頰、口唇、甲床由紅潤轉(zhuǎn)為蒼白—灰白—紫紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細、毛細血管充盈時間延長尿量減少,末梢循環(huán),出血的綜合判斷,不要忘記隱蔽性出血的評估,系統(tǒng)評估：N

11、功能評估,神經(jīng)功能評估-瞳孔,⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大,神經(jīng)系統(tǒng)體征,幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識障礙進行性加重，對側(cè)肢體偏癱,—顳葉鉤回疝,雙側(cè)瞳孔散大，對光反應消失，伴呼吸、 循環(huán)異常,—腦疝晚期,雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應消失,—腦橋損傷,神經(jīng)系統(tǒng)體征,雙側(cè)瞳孔時大時小，去大腦強直伴深昏迷,—腦干損傷,一側(cè)瞳孔散大，對光反應消失，神志清楚,—動眼神經(jīng)損傷,嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑,—瞳孔縮小,—瞳孔

12、散大,阿托品、麻黃堿,意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn) 正常人意識清楚……,正常人,凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。 意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達能力減退等,意識障 礙,一般可分為： 嗜睡意識模糊昏睡昏迷,意識障礙的程度,神經(jīng)功能評估——意識,Glasgow昏迷分級法,GCS評分總分15分，最低3分。GCS評分分級：輕度（≥13分）

13、、中度（9-12分）、重度（≤8分）,全身檢查,皮膚與黏膜,皮膚與粘膜——應觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、 皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。如：貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白； 肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺； 發(fā)熱病人皮膚潮紅濕熱； 嚴重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差； 心性水腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹； 腎性水腫病人，多于晨起眼瞼、顏面水腫。,嘔吐物

14、的觀察,(1)時間：夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進食有關， 發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁； (4)量：成人胃容量約為300ml。如嘔吐物

15、超過胃容量，應考慮有無幽門梗阻、活動性出血。,嘔吐物的觀察,(5)顏色:鮮紅色—急性大出血時； 咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢； 黃綠色—膽汁反流入胃； 暗灰色—胃內(nèi)容物滯留在胃內(nèi)時間較長。(6)氣味:普通嘔吐物—酸味； 胃內(nèi)出血者—堿味； 含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味； 腸梗阻—糞臭味； 有機磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹

16、瀉—急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；,當發(fā)現(xiàn)病情變化或潛在變化時，一邊通知醫(yī)生，一邊進行以下的觀察，積極配合醫(yī)生及時處理。,1、迅速確認氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。2、確認所有的監(jiān)測導聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。3、確認ICU所有的監(jiān)護報警設置適當。4、確認呼吸機連接正確。5、檢查氣管插管的位置和氣囊容量。,當發(fā)現(xiàn)病情變化或潛在變化時，一邊通知醫(yī)生，一邊進行以下的

17、觀察，積極配合醫(yī)生及時處理。,6、確認胸引管開放并引流通暢。7、檢查術后出血情況：注意傷口有無滲血、引流管及胸管 的引流量。8、觀察尿量和尿的性質(zhì)。9、確認胃管的通暢和位置，觀察胃管引流有無血性液體。10、檢查特殊用藥輸注情況，確保給藥無誤。,達到下列標準時，需立即呼叫醫(yī)生。,1、對患者情況感到擔心。2、氣道發(fā)生危險，出現(xiàn)喉鳴。3、心率發(fā)生急性改變，＜40次/分或＞150次/分。4、收縮壓發(fā)生急性改變，＜90mmHg。

18、5、呼吸頻率發(fā)生急性改變，＜8次/分或＞30次/分。6、脈搏氧飽和度發(fā)生急性改變，吸氧情況下＜90%。7、意識狀態(tài)發(fā)生急性改變。8、尿量發(fā)生急性改變，4小時尿量＜50ml。,常見護理并發(fā)癥的預見性護理,常見護理并發(fā)癥的預見性護理,壓瘡的預見性護理加強危險因素評估(壓瘡評估）翻身，床上移動時嚴禁拖、拉、拽等動作使用氣墊床，保持床單位的清潔、干燥、保持皮膚的清潔重視觀察骨牽引、約束帶、三通、肝素帽、胃管、面罩、氣管套管固

19、定帶等放置位置的皮膚情況大小便失禁者注意保持肛周及會陰部清潔、干燥,常見護理并發(fā)癥的預見性護理,墜床的預見性護理煩躁者予保護性約束，注意觀察約束肢體受壓及遠端血供約束前履行告知程序根據(jù)醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)靜劑床邊四周使用軟枕阻隔，防止撞傷,常見護理并發(fā)癥的預見性護理,跌倒的預見性護理評估，確定高危人群，認真履行告知義務防滑倒標識醒目提供安全的住院環(huán)境（地面清潔干燥、無障礙、扶手、防滑墊、 室內(nèi)光線適宜）,常見護理并發(fā)

20、癥的預見性護理,化學藥物滲漏的預見性護理選擇粗直、彈性好、避開關節(jié)及靜脈瓣血管穿刺長時間或長期輸液者盡量選擇留置針穿刺血管活性藥物時應選用中心靜脈穿刺長期化療者，盡量選用經(jīng)外周PICC導管，使用甘露醇、鈣劑 等易致組織壞死的藥物前應確認輸液通暢、回血良好、局部 無滲漏時方可使用輸液過程中，加強巡視，及時聽取患者主訴,常見護理并發(fā)癥的預見性護理,凍傷的預見性護理枕后、耳廓、陰囊處禁忌冷療冰塊應用毛巾包裹后使用

21、用毛巾保護雙側(cè)耳廓使用冷療時應加強巡視，注意觀察局部皮膚，班班交接,常見護理并發(fā)癥的預見性護理,燙傷的預見性護理水溫不宜過高，調(diào)節(jié)至60℃～70℃防燙傷標識醒目提供安全的住院環(huán)境做好觀察與巡視，及時更換部位，班班交接,常見護理并發(fā)癥的預見性護理,角膜干燥、潰瘍的預見性護理昏迷患者眼瞼不能閉合者遵醫(yī)囑給予眼藥水或眼膏點眼給予無菌凡士林紗布覆蓋雙眼防止異物入眼,我們的工作：,知道并且發(fā)現(xiàn)之發(fā)現(xiàn)并且處理之,再次總結(jié),,

22、,,個案分享,急診科打電話說要轉(zhuǎn)送一位腦梗塞的患者。請問您接到電話將如何溝通？,情景一,,,了解患者來源入室的原因基本病情、意識狀態(tài)、需要準備的監(jiān)護及治療儀器,接到患者準備入科的通知,根據(jù)病情備物：心電護儀，中心吸氧用物、 吸痰、急救用物等,入室前評估,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,入科時評估,患者,男，58歲，神志不清6小時，急診行CT示大面積腦梗塞，呈潛昏迷狀，雙側(cè)瞳孔不等大，左2mm±,右3mm

23、7;，血壓185/101mmHg，血氧飽和度88%，既往有糖尿病、高血壓。,病史,入科時評估,面罩吸氧 經(jīng)一條留置針靜脈輸液 有無其它管道,情景二,患者入室即刻評估,遵循A-B-C-D-E順序一般狀況A-氣道評估B-呼吸評估C-循環(huán)和腦灌注的評估D-藥物和診斷性檢查E-儀器和監(jiān)測管道,患者入室即刻評估,,解決最危 急的狀況,病情變化時評估,當你給患者做完初步評估準備離開，心電監(jiān)護報警呼吸0次/分，心率45次/分。

24、病人發(fā)生了什么情況？如何處理？,情景三,,,,,A,第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？ 開放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道,第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸,第三步 循 環(huán)Circulation 心臟（心力、心律） 血管（有無出血）,第四步 評 估Diagnoses 生命體征 心電監(jiān)護 脈氧飽和度,B,C,D,萬用的急

25、救措施與流程,,病情變化時評估,病人心跳驟停時護士應怎么做?,1、立即心肺復蘇。心外按壓+簡易呼吸器輔助呼吸,及時請麻醉科行氣管插管，必要時氣管切開，使用呼吸機。2、讓家屬或同病室的人叫醫(yī)生，同時請家屬和其他人離開病房，以便搶救工作的進行。3、醫(yī)生到后由醫(yī)生繼續(xù)實施心肺復蘇。4、備急救車和搶救用品和藥品，推至病人床旁。5、氧氣吸入，必要時吸痰。,病人心跳驟停時護士應怎么做?,6、建立靜脈通路，要求是大靜脈最好是兩條以上。7、心

26、電監(jiān)護監(jiān)測血壓、脈氧、心率等。遵醫(yī)囑抽血化驗，心電圖檢查。8、根據(jù)醫(yī)囑用藥，如是口頭醫(yī)囑要復述一遍確認無誤后執(zhí)行。在適當?shù)臅r候做好簡易記錄。必要時導尿。9、所有用物不能隨便仍，留好后由另外一人核對后再處理。10、在搶救后6小時內(nèi)補寫搶救記錄。,解決最危急狀況,患者留置經(jīng)口氣管插管12小時后，您準備接班，護理該患者，目前情況如下：? 尿量連續(xù)2小時尿量<15ml? 患者排出約600ml血性大便? 呼吸機高壓報警,情景四,

27、解決最危急狀況,1、該患者目前最危急的情況可能是什么？2、該患者躁動的可能原因是什么？,問題,解決最危急狀況,有效清理呼吸道,,休克,腦復蘇,急性腎功能衰竭,檢驗檢查,,,,,患者入室24小時評估,情景五,患者留置經(jīng)口氣管插管24小時后，您準備接班，護理該患者，目前情況如,,,全面、整體的護理觀察與評估,你如何根據(jù)病人 情況作出全面的 護理評估,全面、整體的護理觀察與評估,環(huán)境,全面、整體的護理觀察

28、與評估,床單位,全面、整體的護理觀察與評估,從頭到腳的觀察,全面、整體的護理觀察與評估,實驗室指標危機值管理,酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂的急救,全面、整體的護理觀察與評估,影像學資料,入院24小時后復查胸片,調(diào)整氣管導管位置后6小時復查胸片,全面、整體的護理觀察與評估,儀器設備運作情況,全面、整體的護理觀察與評估,補充體液丟失量，維持有效的血容量改善組織灌注和細胞氧供，維持器官功能維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持體液的正常滲透壓

29、供應腦組織需要的能量給藥通路,液體管理,全面、整體的護理觀察與評估,環(huán)境安全,床單元,從頭到腳的觀察,?？萍膊∮^察,臨床輔助檢查資料,儀器設備運作情況,液體管理,外出檢查管理,接班2小時后，患者需要外CT檢查。請問您如何準備外出檢查？,情景六,外出檢查管理,出發(fā)前評估患者狀況及可能出現(xiàn)的病情惡化情況權(quán)衡檢查對患者診治的利弊根據(jù)患者病情，準備充足的搶救物品和觀察病情的工具確定隨行醫(yī)務人員,轉(zhuǎn)科時評估

30、轉(zhuǎn)科時評估,轉(zhuǎn)科時評估轉(zhuǎn)運、出院時評估,醫(yī)療、護理記錄完成,危重病人護理評估要求,,危重患者的 觀察記錄,危重患者的病情記錄,危重病人護理記錄是護士對住院危重病人醫(yī)療護理過程的客觀記錄，是第一時間內(nèi)記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護理工作的重要記錄和法律憑證。及時、準確、完整、簡要、清晰是書寫各項醫(yī)療與護理記錄的基本原則。,及時,護理記錄必須及時，不得拖延或提前，更不能錯記、漏記。應按照操作完成的時間先后順序分別記錄每項操作，而

31、不應有同一時間內(nèi)同時完成多項操作的記錄。應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。,準確,記錄的內(nèi)容必須在時間、內(nèi)容及可靠程度上真實、無誤，尤其對患者的病情應進行詳細、真實、客觀的描述。護理記錄要客觀的記錄護士觀察到的內(nèi)容，包括聽到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護理人員的主觀想象。如：護理記錄描寫病人行肝右葉切術，術中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房其中所描述的“術中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀料，因病房

32、護士未參與手術過程，未見到術中情況。對手術后病人護理記錄應主要描述手術名稱、麻醉方式、回病房時間和回到病房后病人生命體征及意識情況、傷口引流情況、注意事項等。,完整,完整是指記錄的每一件事情均應有原因、過程和結(jié)果，如病情變化，要反應出病情起因、時間、臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處置及結(jié)果；工作人員進行查房、搶救、操作時要寫具體的時間、職務、姓名以及內(nèi)容等，要有頭有尾，有因有果。如：病人上廁所時發(fā)生猝死，描述：10:00病人在家屬攙扶下上

33、廁所過程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場搶救，同時立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等。,簡要,記錄內(nèi)容應重點突出、簡潔、流暢，使用醫(yī)學術語，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過多修飾。 如：血壓偏低、出血較多、調(diào)節(jié)多巴胺滴數(shù)等，應具體寫出血壓數(shù)值、出血量、靜脈輸液每分鐘的滴數(shù)及藥物劑量和單位。,清晰,分別使用紅、藍鋼筆或簽字筆書寫，字跡清楚，字體端正，保持干凈整潔，不得任意涂改。