危重病患者的營(yíng)養(yǎng)

1、危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持,,營(yíng)養(yǎng)支持治療,ICU標(biāo)準(zhǔn)治療措施之一方法： 胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN):指從胃腸道內(nèi)供給病人每天所需的營(yíng)養(yǎng)成分. 胃腸外營(yíng)養(yǎng)(PN):指從胃腸道外途徑供給病人每天所需要的營(yíng) 養(yǎng)成分.CPG提出：趨利避害,創(chuàng)傷感染時(shí)代謝變化（一）,表現(xiàn)為高代謝和分解代謝機(jī)體能量消耗增加100%～200% ，程度與創(chuàng)傷和感染的嚴(yán)重程度成正比。胰島素反應(yīng)不足，處理葡萄糖的能力降低，補(bǔ)充外源性葡萄糖對(duì)體蛋

2、白的節(jié)省作用不如禁食時(shí)明顯。,創(chuàng)傷感染時(shí)代謝變化（二）,體內(nèi)蛋白質(zhì)分解加速，尿氮增加。脂肪動(dòng)用加快。體重下降、抵抗力減弱、肌肉無(wú)力。,臨床營(yíng)養(yǎng)支持目的,維護(hù)細(xì)胞正常代謝 支持組織器官功能維持氮平衡 增強(qiáng)抗感染能力 促進(jìn) 參與機(jī)體生理功能 → 病人保持瘦肉體 修復(fù)組織器官機(jī)構(gòu) 康復(fù)

3、 維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的 穩(wěn)定,,,營(yíng)養(yǎng)支持方法選擇應(yīng)用原則,腸內(nèi)與腸外優(yōu)先選擇腸內(nèi)周?chē)o脈與中心靜脈優(yōu)先選擇周?chē)o脈腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足是可用腸外營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)需要量較高或短期內(nèi)需要改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可用腸外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),完全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(TEN),只要腸道仍在工作就要用它!,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間,24-48h 水電解質(zhì)平衡應(yīng)

4、激 循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定 營(yíng)養(yǎng)支持 呼吸功能穩(wěn)定,,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的優(yōu)點(diǎn),利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié)可避免小腸黏膜細(xì)胞和營(yíng)養(yǎng)酶系的活性減退,改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性,從而有防止腸道細(xì)菌易位的作用,無(wú)導(dǎo)管敗血癥的顧慮應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人體重增長(zhǎng)和氮潴留均優(yōu)于TPN技術(shù)及無(wú)菌要求低,使用簡(jiǎn)單,費(fèi)用低廉,危重患者胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給入方法,鼻胃管鼻十二脂腸空腸管胃造

5、瘺及空腸造瘺經(jīng)頸部食管造瘺,胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇,(1)胃腸營(yíng)養(yǎng)液的選擇要本著簡(jiǎn)便,安全,經(jīng)濟(jì),高效的原則,喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)從濃度低向高逐漸過(guò)渡.(2)胃腸營(yíng)養(yǎng)液最好選用瓶裝液體制劑,開(kāi)啟后直接使用,防污染,必要時(shí)加簡(jiǎn)單配料,應(yīng)隨配隨用,懸掛時(shí)間＜8h(或< 4h)，以防變質(zhì)，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)置于陰冷處保存，粉劑要充分溶解過(guò)濾．（３）營(yíng)養(yǎng)袋要每日更換保持清潔．,常見(jiàn)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,整蛋白要素/短肽類(lèi)氨基酸,,整蛋白型 氮是以完

6、整蛋白質(zhì)形式提供,要求胃腸道具有較好的消化功能 含膳食纖維 有渣 : 能全力,瑞能,瑞代 無(wú)膳食纖維 無(wú)渣 : 瑞素,,,,能全力(1.0kcal) (1.5kcal)---限制液體入量如心腎功能不全,瑞 代---適用于糖尿病病人,碳水化合物主要來(lái)源于木薯淀粉和谷物淀粉,因此能減少糖尿病患者與糖耐受不良患者的葡萄糖負(fù)荷.含有豐富膳食纖維有助于維持胃腸

7、道功能.不含牛奶蛋白適用于對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏的患者.含鈉較低適當(dāng)補(bǔ)充鈉. 瑞 能---主要適用于腫瘤病人(含w-3脂肪酸),,瑞 素---早期管飼營(yíng)養(yǎng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備,,瑞 高 ---是一種高分子量易于代謝的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑,適用于需要高營(yíng)養(yǎng)液體受限病人(心功能不全、燒傷)含有小腸易吸收的中鏈甘油三酯，為創(chuàng)傷后的代謝提供大量的優(yōu)質(zhì)的能量底物,,要素/短肽類(lèi) 氮是以水解蛋白提供,不需要經(jīng)過(guò)消化就直接吸收,對(duì)胃腸道功能要求相對(duì)較低,無(wú)

8、渣. 百普力 百普素,,氨基酸:由結(jié)晶氨基酸等組成的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，不需經(jīng)消化便可吸收： 維沃 安素,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)并發(fā)癥,胃腸道并發(fā)癥 腹瀉 腹脹、惡心、嘔吐 代謝并發(fā)癥 高糖血癥 高碳酸血癥 電解質(zhì)平衡失調(diào),完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN),,TPN適應(yīng)癥,不能從胃腸道吸收營(yíng)養(yǎng)：大段小腸(＞7O%)切除

9、后；放射性腸炎小腸疾病：IBD,腫瘤，假性腸梗阻，腸缺血結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡，硬皮病頑固性嘔吐：化療／原因不明的嚴(yán)重嘔吐，慢性膽道梗阻伴嘔吐嚴(yán)重腹瀉：腸道疾病或病毒／細(xì)菌性腸炎。,,不能進(jìn)食者：大劑量化療、放療與骨髓移植的患者潰瘍性口腔炎、嚴(yán)重胃腸道反應(yīng) 中度／重度急性胰腺炎。 胃腸功能障礙引起的營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重分解代謝者，胃腸功能在5-7天內(nèi)不能恢復(fù)者如>50%燒傷；多發(fā)性創(chuàng)傷；大手術(shù)；膿毒癥；嚴(yán)重腸道炎性疾

10、病,TPN輸注途徑,(1)經(jīng)外周靜脈的胃腸外營(yíng)養(yǎng)(PPN)(2)經(jīng)中心靜脈的胃腸外營(yíng)養(yǎng)(CPN)：上腔靜脈插管可經(jīng)頸外靜脈、頭靜脈、頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈等途徑，而以后兩者為常用 (3)經(jīng)外周靜脈至中心靜脈(PICC)的胃腸外營(yíng)養(yǎng),腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的質(zhì)量要求和特征,PH值應(yīng)調(diào)整在人體血液緩沖能力范圍內(nèi):血液的PH值約為7.4適當(dāng)?shù)臐B透壓:血漿滲透壓280-320mmol/l必須無(wú)菌,無(wú)熱源微粒異物不能超過(guò)規(guī)定:最大直徑<10m

11、m無(wú)毒性:要求不能含有引起過(guò)敏反應(yīng)的異性蛋白相容性,穩(wěn)定性好使用方便,安全,TPN的成分及需要量,熱量—維持理想體重每日熱卡約為30- 35kcal/(kgIBW) Harris-Benedict公式（HBE）：根據(jù)身高、體重、年齡與性別計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（basal energy expenditure, BEE）臥床、無(wú)創(chuàng)傷發(fā)熱等的男性患者，BEE= 66.5 + 13.8×體重（kg）+ 5.0&#

12、215;身高(cm)- 6.8×年齡（周歲）女性BEE = 65.5 + 9.5×體重（kg）+ 1.8×身高(cm)- 4.7×年齡（周歲）。,,液體的計(jì)算,70千克體重的成人每日正常約需水分 30ml/kg,或按每100kcal熱量補(bǔ)充約消耗 100ml水(1ml/kcal)的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充液體量,,蛋白質(zhì)—每日攝取1.0-1.5g/kg脂肪乳—由0.5-1g/kg.d起，每1-

13、2天提高0.5g/kg,總量不超過(guò)3-4g/kg.d氨基酸維生素,TPN成分及需要量 電解質(zhì),每日每公斤體重靜脈用量mmol NA 1-1.4 K 0.7-0.9 Mg 0.04 Ca 0.11 磷酸鹽 0.15 氯

14、 1.3-1.9,,TPN的成分及需要量 微量元素,每日靜脈用量Umol 銅 8-24 鐵 20 錳 3-15 鋅 38-100 氟

15、 50 碘 1.0 鉻 0.2-0.4 硒 0.4 鉬 0.2,,氨基酸的輸入方式,氨基酸輸入>4小時(shí),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,葡,葡,糖,

16、Ａ,Ａ,病人,脂肪乳輸入>8小時(shí)　 ×造成破乳　　 使用三同連接,脂肪乳輸入方式,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,葡,萄,糖,脂,肪,乳,病人,葡,萄,糖,脂,肪,乳,病人,,,全營(yíng)養(yǎng)混合液（ＴＮＡ）,全靜脈營(yíng)養(yǎng)混合液（total nutrient admixture,TNA）：是將一日所需的全部營(yíng)養(yǎng)要素按比

17、例混合在一個(gè)輸液袋中，以外周或中心靜脈插管輸入的方式直接輸入機(jī)體的注射劑，或稱全合一營(yíng)養(yǎng)液（All in one,AIO）。,TNA的優(yōu)點(diǎn),操作過(guò)程減少，避免污染容器密封，避免氣栓有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)獲得更好的代謝和吸收，減少代謝并發(fā)癥減輕工作量提高了經(jīng)外周輸注的可能性,TNA配制的要求,配置室要求: TNA必須進(jìn)行無(wú)菌操作，有條件者應(yīng)在層流臺(tái)進(jìn)行。保持室內(nèi)清潔,配液前紫外線照射30分鐘,風(fēng)機(jī)在配置時(shí)提前30分鐘打開(kāi),每四周做一次潔凈

18、臺(tái),配液室的細(xì)菌培養(yǎng). 物品的準(zhǔn)備: 仔細(xì)閱讀醫(yī)囑單，準(zhǔn)備好各種液體，所有藥液瓶均先用酒精紗布擦抹，不附灰塵，避免多次進(jìn)出房間走動(dòng)，以免增加污染。檢查所有的藥液有無(wú)變質(zhì)、渾濁，有無(wú)絮狀物，瓶子有無(wú)裂縫，瓶口有無(wú)松動(dòng)，并經(jīng)第2次核對(duì)后將安剖切割瓶頸后再消毒瓶頸放入潔凈臺(tái)。檢查3L袋的外包裝輸液袋、管道有無(wú)破損，并檢查有效期。,,環(huán)境及人員的準(zhǔn)備 避免人員過(guò)多走動(dòng)，洗手至肘上、戴口罩、帽子，將袖子卷起至肘上防止進(jìn)入潔凈臺(tái)。,TPN配置混

19、合順序,將電解質(zhì)、微量元素、水溶性維生素（也有很多文章說(shuō)水溶性維生素加入脂肪乳中）、葡萄糖或氨基酸中。將磷酸鹽單獨(dú)加入另一瓶晶體液中脂溶性維生素加入脂肪乳劑中將已加入添加劑的葡萄糖液、氨基酸溶液經(jīng)配套的輸液管灌入3L袋內(nèi)混合最后將脂肪乳劑灌入3L袋中。,TPN混合液配制注意事項(xiàng),鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加在不同的溶液內(nèi)稀釋?zhuān)悦獍l(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生磷酸鈣沉淀。故在加入葡萄糖和氨基酸以后應(yīng)肉眼檢查一下有無(wú)沉淀生成，確認(rèn)無(wú)沉淀在加入脂肪乳劑。

20、加入3L袋內(nèi)的溶液應(yīng)≥1.5L，葡萄糖最終濃度為≤23%，有利于混合液的穩(wěn)定。TNA中不應(yīng)加入其他藥物，除非已有證實(shí)不影響其相容穩(wěn)定性的驗(yàn)證或報(bào)道。,,電解質(zhì)不應(yīng)直接加入脂肪乳中配置后的溶液應(yīng)保存在４度冰箱內(nèi)，24-48小時(shí)輸完部分水溶性維生素在日光下分解，應(yīng)避免陽(yáng)光照射（尤其是無(wú)脂肪乳的）混合過(guò)程中應(yīng)不斷地?fù)u動(dòng)使之均勻混合,,配液后處理 將配制好的TNA液表明床號(hào)、病人姓名、配制日期及時(shí)間,在24小時(shí)內(nèi)輸入。關(guān)機(jī)擦機(jī)器收拾用

21、物。,TPN并發(fā)癥及其預(yù)防,中心靜脈置管、輸液相關(guān)的并發(fā)癥穿刺置管的并發(fā)癥：氣胸、血胸、水胸、臂叢神經(jīng)損傷、空氣栓塞等導(dǎo)管扭結(jié)或折斷等并發(fā)癥 感染：包括導(dǎo)管系統(tǒng)以及營(yíng)養(yǎng)液的污染導(dǎo)管系統(tǒng)感染：置管時(shí)無(wú)菌操作不夠嚴(yán)格護(hù)理不周經(jīng)常經(jīng)導(dǎo)管加入藥物或經(jīng)導(dǎo)管取血處理：有感染跡象，應(yīng)檢測(cè)輸液瓶?jī)?nèi)殘?jiān)?，作?xì)菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)，必要時(shí)拔出導(dǎo)營(yíng)，管尖作細(xì)菌培養(yǎng)，針對(duì)性用抗生素,,與代謝有關(guān)的并發(fā)癥 輸入高滲葡萄糖的并發(fā)癥高血糖：可出現(xiàn)高滲

22、利尿、脫水，應(yīng)觀察有無(wú)利尿、出入量等，并定期檢查測(cè)血糖、尿糖高滲：在老年人、糖尿病、尿毒癥及嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，TPN輸液太快，糖濃度相對(duì)過(guò)高時(shí)易于發(fā)生。一旦發(fā)生，應(yīng)停輸高滲糖，補(bǔ)充等滲鹽水和電解質(zhì)(如鉀)，應(yīng)用外源性胰島素等，還要注意低血糖的發(fā)生，應(yīng)該設(shè)法改用混合能源的TPN 非酮性高滲性昏迷：血糖高達(dá)600-700mg/dl時(shí)產(chǎn)生，易發(fā)生神經(jīng)細(xì)胞脫水以至死亡、神經(jīng)組織內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀出血灶和血栓形成等。,,低血糖：撤去TPN時(shí)要逐漸減量，

23、或周?chē)o脈輸?shù)葷B葡萄糖，以防止發(fā)生低血糖。目前脂肪乳劑普及應(yīng)用，只有一半的熱卡來(lái)自葡萄糖，這類(lèi)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)明顯減少,,重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的缺乏：低血磷癥：嚴(yán)重的低血磷癥可表現(xiàn)為昏睡、肌肉軟弱、口周或肢端刺痛感、呼吸困難，甚至發(fā)生昏迷抽搐，血液中紅細(xì)胞的2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)降低等。只要每日按需要量補(bǔ)充就可完全預(yù)防 脂肪酸缺乏：可致肝脂肪變性，后者也和營(yíng)養(yǎng)不良本身有關(guān)。應(yīng)避免長(zhǎng)期由葡萄糖供給太高的熱量或長(zhǎng)期過(guò)量輸脂肪乳劑，補(bǔ)

24、充適量的脂肪乳可預(yù)防脂肪肝,,鋅缺乏癥：可表現(xiàn)為口周、肛周紅疹、出血性皮疹、皮膚色素沉著、脫發(fā)、腹痛、腹瀉或傷口愈合不良等。由于鋅是許多重要酶所必需的元素，并和免疫功能有關(guān)，故嚴(yán)重鋅缺乏的病人往往顯得很危重。TPN治療應(yīng)補(bǔ)充足夠的鋅。,,輸入氨基酸有關(guān)的并發(fā)癥肝臟毒性反應(yīng)：TPN療程中轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶以及血清膽紅素升高等，一般認(rèn)為是由于病人對(duì)氨基酸的耐受性不良所致，但長(zhǎng)期應(yīng)用高糖，小兒較長(zhǎng)期應(yīng)用過(guò)量脂肪乳劑亦可發(fā)生。多數(shù)是可逆的肝