腹腔鏡和微創(chuàng)外科

1、腹腔鏡和微創(chuàng)外科,,什么是腹腔鏡和腹腔鏡手術,傳統(tǒng)的外科是以手術操作來治療疾病的一門學問。但外科手術是一把雙刃劍，在去除病灶的同時，亦必然對身體起負面效應。因而外科醫(yī)生歷來都是在不斷思考如何使外科手術更趨完美，從而最大限度地減少患者的痛苦。外科學的發(fā)展應用而生出現(xiàn)了現(xiàn)代微創(chuàng)外科的代表——腹腔鏡手術。,什么是腹腔鏡手術,腹腔鏡手術就是利用腹腔鏡及其相關器械進行的手術：使用冷光源提供照明，將腹腔鏡鏡頭插入腹腔內，運用數字攝像技術使腹腔鏡鏡頭

2、拍攝到的圖像通過光導纖維傳導至后級信號處理系統(tǒng)，并且實時顯示在專用監(jiān)視器上。然后醫(yī)生通過監(jiān)視器屏幕上所顯示患者器官不同角度的圖像，對病人的病情進行分析判斷，并且運用特殊的腹腔鏡器械進行手術。,什么是腹腔鏡,電視腹腔鏡是醫(yī)學與現(xiàn)代電子學、光學相結合而形成的高科技醫(yī)療設備。 包括：冷光源系統(tǒng)、數字攝像及信號轉換系統(tǒng)、高清晰度顯示器、氣腹機、高頻點刀和超聲刀、專用手術器械等。,腹腔鏡手術的儀器設備及器械,視頻設備氣腹機沖洗吸引

3、裝置高頻電刀電凝器等,腹腔鏡設備系統(tǒng),腹腔鏡常用手術器械,,腹腔鏡外科發(fā)展史,一、傳統(tǒng)腹腔鏡時代（1901—1986） 是腹腔鏡從無到有，器械、設備和技術不斷發(fā)展和完善的過程。 如從無氣腹到有氣腹再發(fā)展到氣腹機、氣體從空氣到氧氣再到二氧化碳、光源從頭鏡到熱光源再到理想的冷光源、從無防漏氣裝置到橡膠密封帽的出現(xiàn)。,腹腔鏡外科發(fā)展史,1901年俄國的Ott和德國的KeLLing分別用窺陰器和膀胱鏡通過腹壁上的小

4、切口，用頭鏡將光線反射進入腹腔，進行腹腔檢查，這就是腹腔鏡產生的萌芽。 此種方法，雖然改進成腹腔鏡，但在一段時間里，因為受技術條件的限制，一直被外科醫(yī)生冷落，而在婦科卻不斷的發(fā)展，成為診斷婦科疾病的一種重要手段。,,隨后，由于電子技術的迅速發(fā)展，高科技在醫(yī)學領域的廣泛應用，大大促進了腹腔鏡技術的發(fā)展。關鍵的高技術的引進：1938年氣腹針問世（Verees 匈牙利）到1940年（Pelrner 法國）制成了氣腹機；20世紀50年代冷光源

5、研制成功。1980年德國醫(yī)生首次成功進行了LA。1986年Cuschieri開始作腹腔鏡施行膽囊切除術的動物實驗，1988年首屆世界外科內鏡代表會議上他報告了一例實驗動物用LC獲得成功。,腹腔鏡外科發(fā)展史,二、電視腹腔鏡時代（1987至今） 1986年微型攝像機開始融入醫(yī)學界，攝像機與腹腔鏡的連接使腹腔鏡技術發(fā)生了突飛猛進的變化。它把腹腔鏡圖像傳送到監(jiān)視器上，并且從傳統(tǒng)的模擬信號轉變?yōu)閿底中盘枺曇案訉掗熐逦?，術者和

6、助手同時觀看配合手術，拓寬了腹腔鏡的應用范圍，促進了腹腔鏡的發(fā)展。,,1987年法國的Mouret醫(yī)生在電視腹腔鏡下完成了膽囊切除術，標志著外科史上具有劃時代意義的微創(chuàng)性手術時代真正開始。1988 年巴黎的Dubois完成36例LC并發(fā)表論文，1989年放映手術錄像，轟動世界。 1990年2月新加坡、5月日本開展第一例。1991年2月，云南曲靖醫(yī)院的荀祖武完成我國第一例腹腔鏡膽囊切除術。,腹腔鏡外科發(fā)展史,隨著腹腔鏡設備和器械的不

7、斷完善和改進，手術技術經驗的不斷提高，腹腔鏡外科已經由初始階段過度到普及階段。其普及的速度之快，范圍之廣是令人鼓舞的。普外科、胸外科、婦科、泌尿外科、腫瘤外科等專業(yè)醫(yī)師在各自領域進行了積極探索和應用，形成了“百花齊放、百家爭鳴、全面結果”的局面，從而使腹腔鏡外科步入了健康、科學發(fā)展的軌道。,腹腔鏡手術的優(yōu)點,有些醫(yī)生對于腹腔鏡手術不以為然。認為：腹腔鏡手術戳孔2-4個，其長度之和與開刀的切口長度不是一樣的嗎？似乎腹腔鏡是多此一舉。

8、 其實，單從算術角度看，腹腔鏡戳孔之和也小于任何一個腹部刀口，況且這不是二者的主要區(qū)別。,腹腔鏡手術的優(yōu)點,1、安全、可靠。通過手術可祛除病因、解除痛苦，達到根治疾病的目的，手術效果優(yōu)良，并且達到或超過了傳統(tǒng)手術。,腹腔鏡手術的優(yōu)點,對于不能耐受開腹手術的患者提供了手術機會，尤其是老年或合并有其它內科疾病的患者，由于腹腔鏡手術既輕柔操作，又縮短了手術時間，使得很多不能耐受開腹手術的慢性心、肝、腎功能不全的患者，可以耐受腹腔鏡手術。

9、,腹腔鏡手術的優(yōu)點,慢性氣管炎患者、長期吸煙的患者，因為沒有傷口的疼痛，有利于咳嗽、排痰，避免了肺部并發(fā)癥之憂 。 糖尿病患者，既避免了可能傷口的感染、不愈合，又能早期進食，減少或避免胰島素的使用。,腹腔鏡手術的優(yōu)點,肥胖病人更適宜腹腔鏡手術治療。肥胖病人施行開腹手術，由于切口大而深，皮下脂肪易液化，故容易引起術后切口感染、切口疝等。另外，肥胖病人呼吸功能明顯低于體重正常者，術后肺感染、肺不張等并發(fā)癥也明顯高于體重正常者

10、。 如果行腹腔鏡手術，切口感染、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率遠低于開腹手術。因此，肥胖患者更適合行腹腔鏡手術。,腹腔鏡手術的優(yōu)點,腹腔鏡手術安全性還表現(xiàn)在腹腔鏡技術本身特點上，由于腹腔鏡手術是利用高亮度的照明、攝像技術，將組織放大，使得手術視野范圍增大，大大避免了病變的遺漏和組織損傷。,腹腔鏡手術的優(yōu)點,2、手術創(chuàng)傷小，術后疼痛輕，失血少、臟器干擾小，術后粘連少、功能恢復快，一般病人術后不在需要止痛藥物，術后次日可食半流質食物

11、，并能自行下床活動，術后一般3天就可出院，一周后恢復正常生活、工作。,腹腔鏡手術的優(yōu)點,創(chuàng)傷小表現(xiàn)在：術者的手在體外操作，不進入體內，進入體內的只是細小而精細的手術器械，避免了開腹手術的器械的牽拉，減少了腹腔內臟器漿膜層的損傷，避免了手術后腹腔內臟器的粘連。腹腔臟器不與空氣接觸，還降低了感染的機會。,腹腔鏡手術的優(yōu)點,出血少：腹腔鏡手術使手術操作精細化，加上鏡頭的放大作用，使得各種組織更加容易辨認，縮短手術時間，減少出血。這對腫瘤病人尤

12、其重要，因為輸血可能降低免疫力，不利于腫瘤的治療。,腹腔鏡手術的優(yōu)點,3、腹腔鏡手術的腹壁戳孔?。?-10mm不等）、分散而隱蔽，而且手術戳孔是以器械擴張進入腹腔，腹壁的完整性基本得以保全。術后疤痕小、痛苦輕，不影響美觀，很少發(fā)生切口感染裂開、切口疝、脂肪液化等。,腹腔鏡手術的優(yōu)點,與此相比較，傳統(tǒng)手術切口是以切開的方式，伴隨有腹壁肌肉和相應的血管神經損傷，術后切口周圍的皮膚會出現(xiàn)疼痛麻木，腹壁肌肉瘢痕化進而變得薄弱，有可能發(fā)生腹壁切口

13、疝。愈合后往往形成一條粗大的增殖性瘢痕，影響美觀。脂肪液化、感染的發(fā)生率高。,腹腔鏡手術的優(yōu)點,4、費用：腹腔鏡手術費用與傳統(tǒng)手術比較，確實比相應的傳統(tǒng)開刀要高些，是因為腹腔鏡及其相關設備的投資遠高于同類傳統(tǒng)手術所需器械。由于住院時間縮短，住院費用相應減少，病人的實際費用并不比傳統(tǒng)開刀手術高，再加上能早日恢復健康參加工作，患者所得的好處是顯而易見的。總體比較，并無大幅度提高，有些手術甚至降低了費用。,腹腔鏡手術的優(yōu)點,5、腹腔鏡手術更便

14、于多病聯(lián)治，特別是對病灶相離較遠的不同疾病，能在一次麻醉下，利用可移動的手術視野和多功能手術器械，進行全方位的探查、同時處理兩種或兩種以上病灶，最大限度地減少對腹腔臟器的騷擾、損傷 。 聯(lián)合手術的開展，可節(jié)約重復支出的住院費、儀器使用費、床位費等，減少醫(yī)療費用的重復支出，具有潛在的社會和經濟效益。,腹腔鏡手術的優(yōu)點,6、手術全過程可以進行錄像來資料保存，有利于科研總結；另一方面，萬一出現(xiàn)醫(yī)療爭議，可隨時調閱，增加了醫(yī)療行為

15、中的透明度。,腹腔鏡手術的優(yōu)點,7、傳染疾病威脅小、手術人員較安全：腹腔鏡手術使得手術人員因自傷和互相誤傷導致與病人血液接觸的機會大為減少，使有關人員的安全得到進一步保障。,腹腔鏡手術進行中,,腹腔鏡手術圖片,例圖：腹腔鏡膽囊切除,膽囊切除,腹腔鏡手術圖片,例圖：腹腔鏡膽囊切除 + 直腸癌根治術,腹腔鏡手術的應用價值分析,1． 切口創(chuàng)傷與手術本身的內在創(chuàng)傷之比值：比值越大的傳統(tǒng)開放手術，實施腹腔鏡手術的價值越大，如：膽囊切除、精索靜脈結

16、扎等屬于大切口、小操作的手術。此外，愈是在狹窄腔隙、難以暴露和操作的傳統(tǒng)開放手術（如盆腔、膈頂的手術），愈能顯示出腹腔鏡手術光照良好、圖像放大、長桿器械便于精細操作的優(yōu)越性。,腹腔鏡手術的應用價值分析,2．手術種類的選擇：外科手術大致可分為單純切除、單純重建和切除+重建三類。單純切除的手術，如膽囊、闌尾切除、大多數婦科手術和泌尿科手術；單純重建的手術，如疝修補、消化道穿孔修補、胃底折疊、胃腸吻合短路手術。選擇這兩類屬于大切口、小操作的傳

17、統(tǒng)手術開展腹腔鏡手術將能突出表現(xiàn)其優(yōu)越性。,腹腔鏡手術的應用價值分析,3、病人利益與社會經濟效益的評估    （1）病人利益：衡量病人能否從腹腔鏡手術獲益主要有以下幾個指標：手術時間、麻醉時間、術中和術后并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率、傷口疼痛和鎮(zhèn)痛藥的使用、臟器功能和日?；顒拥幕謴蜁r間、重返工作崗位的時間等。    （2）社會經濟效益：評價腹腔鏡手術的社會效益則主要從手術費、

18、麻醉費、總住院費、術后恢復工作時間、床位周轉率等方面綜合地與開放手術比較。,腹腔鏡手術的應用價值分析,4、腹腔鏡外科手術的局限性　　（1）視覺、圖像變化：術者的立體視覺變成了平面視覺；手術圖像有所放大；圖像色彩也有不同程度的失真。這增加了對腹腔鏡外科醫(yī)生的素質與技能要求。　?。?）喪失手指觸覺：手被喻為外科醫(yī)生的第二眼睛，腹腔鏡手術由于失去手指觸覺的功用，分離、止血操作只能充分利用光照好、圖像放大的優(yōu)勢，靠更加精細的解剖、準確的電凝

19、止血和先夾或先扎再離斷的手術技巧來彌補。 　　 （3）儀器依賴性增加：腹腔鏡外科器械有精密易損、環(huán)節(jié)繁多等特點，增加了手術醫(yī)生對儀器的依賴性。,腹腔鏡手術的應用價值分析,總之，任何一種新技術、新方法都不會十全十美，也不可能適用于所有的情況。我們在充分肯定腹腔鏡優(yōu)越性的同時，還要清楚的認識到它的弱點和不足之處。對于一些病理復雜、嚴重粘連、解剖困難或心肺功能不全者，雖然也可以在腹腔鏡下完成手術，但往往耗時費力，危險因素多，還是以中轉開刀為

20、宜。應充分認識到，腹腔鏡不可能完全代替開腹手術。但腹腔鏡探查范圍廣，圖像顯示清晰，診斷治療一體化，微創(chuàng)高效，在一定程度上代表了微創(chuàng)傷外科的興起和發(fā)展，無疑具有時代的活力和廣闊的前景。,微創(chuàng)治療顯神奇 八五老嫗祛膽疾,,經臍單孔腹腔鏡技術：是經臍置入帶有多個操作孔道的穿刺管，通過操作孔道置入手術器械完成手術操作。,單孔腹腔鏡技術(LESS),單孔腹腔鏡手術,腹腔鏡外科的應用現(xiàn)狀,目前腹腔鏡手術在臨床上成熟應用的有：腹腔鏡膽囊切除術、膽總管

21、探查、闌尾切除、胃穿孔修補、腸粘連松解、疝修補、肝葉部分切除、脾切除、腹部外傷和急腹癥探查術；胸腔鏡肺葉切除、縱隔腫瘤切除；腹腔鏡子宮切除、附件良性腫瘤切除；胃腸腫瘤切除、甲狀腺腫物切除；腎及腎上腺切除、精索靜脈曲張等。,腹腔鏡手術的應用范圍,腹腔鏡膽囊切除術(LC)是最早應用于臨床，開展例數最多，技術最成熟的腹腔鏡外科手術。目前，全世界已開展腹腔鏡手術的85%以上是腹腔鏡膽囊切除術，這種手術如今已是普通外科治療膽囊良性疾病的首選標準術