[學習]腹腔鏡的普外科應用進展

1、腹腔鏡的普外科應用,湖北省十堰市太和醫(yī)院肝膽外科 江斌,影響外科發(fā)展的重大事件,消毒概念麻醉抗生素的應用,重癥監(jiān)護微創(chuàng)外科器官移植,讓患者付出盡量小的代價而達到同樣理想的效果 —— 外科醫(yī)生永恒的追求,微創(chuàng)的概念及演變,微創(chuàng)：盡可能地減少對機體的損傷，而絕非“微”乎其微的損傷演變：微創(chuàng)概念誕生于外科學發(fā)展初期，伴隨外科學發(fā)展而成長，成熟于外科學的現(xiàn)代,“A good su

2、rgeon must have an eagle’s eye, a lion’sheart and a lady’s hand”,Halsted：gentle surgery (輕柔外科）Wichham：minimally invasive surgery（微創(chuàng)外科）Mouret：laparoscopic cholecystectomy,William Stewart Halsted,微創(chuàng)的條件 微創(chuàng)觀念：外科觀念的更新 微創(chuàng)

3、技術：外科操作及器械的發(fā)展操作技術的微創(chuàng)化操作器械的微創(chuàng)化腹腔鏡手術是微創(chuàng)外科的代表微創(chuàng)外科不僅僅指腹腔鏡下手術微創(chuàng)觀念應貫穿任何外科手術操作,腹腔鏡在普外科領域的應用現(xiàn)狀,已被廣泛接受的手術：膽道系統(tǒng)手術胃腸外科疾病手術脾臟手術部分肝臟手術腔鏡下乳腺、甲狀腺、甲狀旁腺手術尚未被廣泛接受的手術：腹部閉合傷和急腹癥手術進展期肝癌、胰腺癌等手術,腹腔鏡的發(fā)展史,1901年Ott首次用窺陰器觀察腹腔1901年Kel

4、ling完成氣腹下膀胱鏡檢查1910年Jacobaeus首次使用“l(fā)aparoscopy”1918年Goetze報道使用氣腹針1924年Zollikofer推薦使用CO2建立氣腹1938年Veress發(fā)明帶彈簧穿刺針1960年Karl Storz發(fā)明冷光源1963年Semm設計了氣腹機,1966年制造出第一套Hopkins內鏡1986年Muhe報道首例腹腔鏡膽囊切除術1987年Mouret首次展示腹腔鏡膽囊切除術錄像1

5、991年1月香港鐘尚志醫(yī)師在廣州完成大陸首例腹腔鏡膽囊切除術1991年2月云南荀祖武醫(yī)師獨立完成大陸首例腹腔鏡膽囊切除術1992年后陸續(xù)開展腸道、脾臟、肝臟、胰腺等手術,腹腔鏡的發(fā)展史,腹腔鏡手術的儀器設備及器械,視頻設備氣腹機沖洗吸引裝置高頻電刀電凝器等,視頻設備,攝像機腹腔鏡 源于Hopkins1952年發(fā)明的桿狀透鏡 常用的是5mm和10mm兩種冷光源機 光源和光纜之間置

6、有隔熱玻璃 氙氣燈泡監(jiān)視器錄像機,氣腹機,目的 建立和維持良好的視野 區(qū)和操作空間種類 電動式 氣動式氣腹機,氣腹的建立,直接穿刺法、開放法和閉合法開放法(Hasson法)最安全，適合腹內粘連者閉合法應用最廣泛，使用Veress針穿刺安全性相當高,沖洗吸引裝置,用途：確保手術野解剖清晰

7、沖洗吸引裝置：組合型和單獨型,沖洗吸引裝置,電刀電凝器,電刀電凝器 單極和雙極兩種單極電凝 止血可靠、組織損傷大、產生煙霧大雙極電凝 止血可靠、組織損傷小、煙霧少等優(yōu)點,腹腔鏡手術的其它常用器械,穿刺套件 抓持鉗和分離剪 腹腔鏡拉鉤施夾鉗和止血夾 其他：超聲刀、氬氣刀、組織釘合器、微型腹腔鏡器械等,腹腔鏡技術并發(fā)癥,?腹壁并發(fā)癥 切口出血和腹壁血腫 戳孔疝和感染 腹壁壞死性筋膜炎

8、?其它 ： 腫瘤種植 傳染病播散 術后腸梗阻 腹腔內感染,腹腔鏡的外科應用,腹腔鏡膽道外科的應用,腹腔鏡膽囊切除術腹腔鏡膽總管探查術腹腔鏡下保膽取石術,腹腔鏡膽囊切除術（Laparascopic Cholecystectomy，LC）,Mouret 1987年報道成功實施LC術已成為膽囊切除術的首選方法我國于1991年2月開展此項技術以來，已有近40萬人接受了該項手術死亡率低于0.2%，總

9、并發(fā)癥發(fā)生率低于2%膽道損傷發(fā)生率略高于開腹膽囊切除術,LC的適應證,有癥狀的膽囊結石有癥狀的非結石性慢性膽囊炎有癥狀和有手術指征的膽囊隆起性病變急性膽囊炎部分無癥狀膽囊結石,LC的禁忌證,伴有嚴重并發(fā)癥的急性膽囊炎：如膽囊壞疽、穿孔、積膿等伴有急性膽管炎、急性膽源性胰腺炎膽囊癌或可疑膽囊癌合并肝內外膽管結石合并膽腸內瘺重度萎縮性膽囊炎嚴重肝硬化伴門靜脈高壓癥全身情況差或伴有重要臟器功能嚴重不良伴有出血性疾病、

10、凝血功能障礙其它：中后期妊娠、腹腔嚴重感染、腹膜炎、膈疝,LC的并發(fā)癥：,膽道損傷 膽瘺 膽管狹窄 膽管損傷 膽道殘余結石出血 膽囊動脈或分支在分離時損傷或斷裂 膽囊床出血 周圍粘連組織或網(wǎng)膜血管出血 腹壁戳孔出血 穿刺直接損傷血管,鄰近臟器損傷 常見的受損臟器：肝臟、十二指腸球部、橫結腸等切口感染和腹腔內感染 原因：?膽

11、囊炎癥明顯 ?術中膽囊破裂致膽汁或膽石泄漏 ?取出膽囊時膽汁或膽泥污染切口 ④膽瘺等 ⑤其它：腹腔膿腫、殘留結石等其他并發(fā)癥 切口疝 膽總管內鈦夾游走 結石遺漏腹腔內 膽道出血 假性動脈瘤 腸梗阻等,中轉開放手術,膽囊三角區(qū)無法辨認解剖關系膽囊與十二指腸、橫結腸或膽總管緊密粘連，分離困難膽囊嚴重萎縮，致膽囊管顯著縮短而無法上鈦夾術中出血難于控制，或影響三角區(qū)的解剖術中

12、發(fā)現(xiàn)膽管或鄰近臟器損傷術中發(fā)現(xiàn)可疑膽囊惡變,腹腔鏡膽總管探查術的應用,1991年Phillip成功完成了首例腹腔鏡膽總管切開取石術 腹腔鏡膽總管探查術方法 ①腹腔鏡膽總管切開取石T管引流（LCTD） ②經膽囊管膽總管探查（LCDE）,適應證,1．膽總管結石：膽囊結石并發(fā)膽總管繼發(fā)結石（LC+LCBDE），或原發(fā)性膽總管結石；原發(fā)性肝內外膽管結石，無膽管狹窄，可經膽道鏡取石，無需行或膽腸內引流者；或膽總管結石并梗阻性

13、黃疸或急性膽管炎。2．膽總管直徑＞1.0cm；3．膽總管內結石為單枚或幾枚；4．膽總管結石＜1.5cm。,腹腔鏡膽總管探查術的并發(fā)癥,膽瘺出血膽管狹窄膽管殘余結石感染內臟損傷,腹腔鏡下保膽取石術,適應癥：1、單發(fā)膽囊結石、多發(fā)膽囊結石2、有或無癥狀的膽囊結石、反復膽絞痛發(fā)作的膽囊結石3、無結石崁頓、非急性炎癥病期4、膽汁透聲好、膽囊壁厚0.3~0.5cm、脂餐后膽囊收縮功能≥30%5、患者自愿要求保膽治療。,腹

14、腔鏡肝臟外科的應用,最初用于診斷性檢查和肝活檢1991年Reich首先報告腹腔鏡肝部分切除術已成功實施肝囊腫開窗、肝契形切除、肝段切除、左肝外葉切除、左半肝切除、擴大左半肝切除和右半肝切除等我國于1992年開展肝囊腫開窗術，1993年開展肝切除術,腹腔鏡肝臟外科的適應證,①肝臟良性病變： 肝內膽管結石、癥狀性血管瘤、有癥狀局灶性結節(jié)增生、腺瘤、多發(fā)性肝囊腫，病變局限于半肝內； ②肝臟惡性腫瘤： 包括原發(fā)性肝癌，轉移性肝臟腫瘤及其

15、他惡性病變。為保證足夠的切緣， 建議適用于主要管道未被侵犯且直徑<3 cm的病灶。如瘤體向肝外突出且腔鏡下能確保切緣，腫瘤直徑適應證范圍可以擴大到5 cm；③用于肝臟移植的活體供肝切除，包括左外葉、左半肝、右半肝供肝。國內尚未報道，屬臨床探索性研究的適用范圍；④不能排除惡性腫瘤的不確定病變。,腹腔鏡肝臟外科的并發(fā)癥,出血(術中靜脈破裂、斷面出血)氣體栓塞(高壓氣體進入破裂肝靜脈)膽瘺等,腹腔鏡下肝囊腫開窗引流術,腹腔鏡下肝

16、囊腫開窗引流術,腹腔鏡脾臟外科的應用,自1992年以來，陸續(xù)開展了脾臟切除、脾囊腫開窗術、脾外傷診治等適應證需行脾切除治療的血液?。↖TP、TTP、遺傳性球形紅細胞增多癥等）脾臟良性占位性病變（血管瘤、囊腫、錯構瘤等）脾外傷門脈高壓癥伴脾臟輕、中度增大,禁忌證,脾臟惡性腫瘤脾膿腫等感染性疾病門脈高壓癥伴脾周圍靜脈嚴重曲張或巨脾癥脾動脈瘤左上腹手術史難以糾正的凝血功能障礙等,并發(fā)癥,難以控制的出血：脾臟損傷出血、脾蒂破

17、裂出血、胃短動靜脈撕裂出血和脾周圍靜脈交通支破裂出血等內臟損傷：胰瘺、胃或結腸穿孔、膈肌破裂左胸積液膈下積液或感染等,脾動脈結扎,腹腔鏡胰腺外科的應用,最初用于胰腺腫瘤的診斷和分期急性胰腺炎的引流、胰腺假性囊腫引流、胰腺體尾部切除、胰腺癌姑息手術（膽腸內引流術等）及胰十二指腸切除術等腹腔鏡治療重癥胰腺炎具有創(chuàng)傷小、療效確切的特點，早期可行腹腔灌洗、胰周引流、壞死組織清除術等，后期可行胰腺假性囊腫外引流、囊腫內引流術等Gagn

18、er于1992年首次完成腹腔鏡胰十二指腸切除術,,腹腔鏡胃腸外科的應用,腹腔鏡胃手術腹腔鏡治療病態(tài)肥胖癥腹腔鏡治療反流性食管炎腹腔鏡胃大部切除術腹腔鏡迷走神經切斷術腹腔鏡潰瘍穿孔修補術,腹腔鏡治療病態(tài)肥胖癥,腹腔鏡Nissen胃底折疊術,1991年Dallemagne首先成功應用腹腔鏡技術完成Nissen胃底折疊術治療返流性食管炎主要并發(fā)癥是出血、氣胸、食管或胃穿孔、吞咽困難等腹腔鏡胃底折疊術控制返流的成功率可達84%~1

19、00%，死亡率不到1%,腹腔鏡胃大部切除術,1992年新加坡醫(yī)生Peter Goh首先成功實施適應證胃十二指腸潰瘍早期胃癌胃良性腫瘤（息肉、平滑肌瘤、胃泌素瘤等）,禁忌證,潰瘍合并大出血進展期胃癌估計淋巴結難于徹底清掃上腹部手術致廣泛粘連其他腹腔鏡禁忌證,腹腔鏡胃大部切除術步驟（一）,腹腔鏡胃大部切除術步驟（二）,腹腔鏡胃大部切除術步驟（三）,優(yōu)點診斷迅速確定操作簡單安全效果確切腹腔沖洗全面徹底,腹腔鏡潰瘍穿孔修

20、補術,腹腔鏡腸手術,腹腔鏡闌尾切除術腹腔鏡腸造瘺術腹腔鏡小腸切除術腹腔鏡結、直腸切除術腹腔鏡腸粘連松解術,腹腔鏡闌尾切除術,腹腔鏡結直腸手術,1990年Franclin完成首例腹腔鏡結腸手術幾乎涉及各種結、直腸良性疾病治療結、直腸惡性腫瘤仍存在爭議,腹腔鏡下超聲的應用,非氣腹腹腔鏡術,非氣腹腹腔鏡,優(yōu)點消除氣腹并發(fā)癥、擴大腹腔鏡適應癥沖洗吸引方便、確保術野清晰費用減低，便于普及,非氣腹腹腔鏡適應癥,不能耐受氣腹患者的腹

21、腔鏡手術手術難度大、縫合打結多本需在腹壁造口或取標本擴大切口手助腹腔鏡手術,手助式腹腔鏡（HALS）,恢復了術者的觸覺減少了器械更換頻率減少了套管數(shù)量增加了手術安全性避免腫瘤細胞切口種植便于取出標本,特 點,裝置,粘貼型充氣型瓣膜型,手助式腹腔鏡的適應證,需一腹壁切口取出標本的腹腔鏡手術手術時間長，中轉開腹幾率較高的手術過于復雜和困難的手術作為中轉手術的替代,機器人腹腔鏡手術,優(yōu)點:圖像穩(wěn)定可長時間進行精