腹腔鏡在肝膽胰外科應(yīng)用進展

1、腹腔鏡技術(shù)在肝膽胰脾外科臨床應(yīng)用現(xiàn)狀和展望,微創(chuàng)的概念及演變,微創(chuàng)：盡可能地減少對機體的損傷，而絕非“微”乎其微的損傷演變：微創(chuàng)概念誕生于外科學(xué)發(fā)展初期，伴隨外科學(xué)發(fā)展而成長，成熟于外科學(xué)的現(xiàn)代,“A good surgeon must have an eagle’s eye, a lion’sheart and a lady’s hand”,Halsted：gentle surgery (輕柔外科）Wichham：minim

2、ally invasive surgery（微創(chuàng)外科）Mouret：laparoscopic cholecystectomy,William Stewart Halsted,腹腔鏡的歷史演變,現(xiàn)代腹腔鏡時代（臨床時代）,,1987年，法國的Mouret完成了一例LC。在一年之內(nèi)，歐洲的外科泰斗們，包括Dubois、Perissat、Cuchieri以及美國的外科泰斗們，包括Mchernan、Saye、Redduck和Olsen都開始贊

3、賞這一手術(shù)。他們的推動，對腹腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展起到了不可估量的作用。,1985年，Muhe完成了世界第一例全腹腔鏡下的膽囊切除術(shù) （LC），并于1986年在德國外科學(xué)會學(xué)術(shù)會上發(fā)表。但他的開創(chuàng)性的工作并未引起重視。,現(xiàn)代腹腔鏡時代（臨床時代）,,1991年1月，香港的鐘尚志醫(yī)師應(yīng)邀到廣州進行了LC表演。,1991年2月，我國首例LC由荀祖武醫(yī)師完成，當(dāng)年即報告了100例LC的經(jīng)驗。開創(chuàng)我國腹腔鏡手術(shù)的先河。,現(xiàn)代腹腔鏡時代（臨床時代）,

4、1993年12月，第二軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（上海長海醫(yī)院）舉辦了全國首屆腹腔鏡學(xué)術(shù)會議；在1995年召開的上海國際腹腔鏡外科研討會上，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會腹腔鏡外科學(xué)組正式成立；1998年10月，ELSA（亞洲內(nèi)鏡腹腔鏡外科醫(yī)師學(xué)會）年會暨第二屆免氣腹腹腔鏡學(xué)術(shù)會議由上海長海醫(yī)院和瑞金醫(yī)院承辦。,現(xiàn)代微創(chuàng)外科在消化系統(tǒng)手術(shù)的應(yīng)用,世界上首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）于1987年在法國里昂完成，這是腹腔鏡外科具有重要意義的事件1991年

5、2月我國荀祖武醫(yī)師完成了我國的第1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)我院于1995年完成第一例腹腔鏡膽囊切除。目前腹腔鏡技術(shù)已成為膽囊切除的常規(guī)術(shù)式。2004年我科較早的發(fā)表了相關(guān)論文。,腹腔鏡膽囊切除術(shù)的現(xiàn)狀,,,腹腔鏡在膽道外科的應(yīng)用,聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊頸管膽總管取石LC+ERCP聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽總管切開取石T管引流術(shù)或膽總管一期吻合先天性膽總管囊腫切除，肝門部膽管空腸Roux-en-y吻合術(shù)肝門部膽管癌根治術(shù),腹腔鏡肝切除術(shù)的現(xiàn)狀,腹

6、腔鏡肝切除術(shù)自1991 年首次報道以來，由于具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、止痛藥物需要量小和住院時間短的優(yōu)勢；同時在惡性腫瘤的遠期療效上與開腹手術(shù)有同等的效果。,腹腔鏡肝切除術(shù)的現(xiàn)狀,2008 年來自全球的業(yè)內(nèi)學(xué)者在美國肯塔基州的路易(斯)維爾市進行了全面的腹腔鏡肝切除技術(shù)的討論，并發(fā)表了宣言： 《The Louisville Statement》。為日后規(guī)范的腹腔鏡肝切除術(shù)奠定了技術(shù)規(guī)范。總的來說就是“三個瓶頸、三個規(guī)范、一個適應(yīng)癥把握”。,宣

7、言指出：腹腔鏡肝切除術(shù)已經(jīng)依次突破了三個瓶頸,,,就腹腔鏡肝切除術(shù)的方式進行了規(guī)范,,全腹腔鏡方式；（歐洲）,手助型方式（澳洲、美國）,混合型方式（澳洲、美國）,同一個目標(biāo),最后，宣言指出：,在進行腹腔鏡肝切除術(shù)前應(yīng)該進行患者的選擇，其適應(yīng)證初步定為病灶直徑在5 cm 以內(nèi)、且病灶位于肝周圍（Ⅱ～Ⅵ段），肝癌患者不作為禁忌證。 目前每年全球有約3 000例腹腔鏡肝切除術(shù)，總的手術(shù)死亡率為0.3%，并發(fā)癥發(fā)生率為10.3%，

8、可與開腹肝切除術(shù)相媲美。,目前我科已可以獨立完成腹腔鏡下：,肝部分切除…..技術(shù)成熟 肝左外葉切除…..技術(shù)成熟 左半肝切除…..逐漸成熟 在外院專家協(xié)助下完成: 腹腔鏡下肝7、8段切除,腹腔鏡下肝段切除,腹腔鏡下左肝外葉+膽囊切除,腹腔鏡下肝7、8段切除,,腹腔鏡下肝7、8段切除,,腹腔鏡胰腺疾病治療概述,目前腹腔鏡技術(shù)幾乎可以應(yīng)用到所有腹腔器官的手術(shù)治療。 然而在胰

9、腺外科領(lǐng)域，由于胰周解剖復(fù)雜、手術(shù)難度大、術(shù)后并發(fā)癥多等原因，使得腹腔鏡手術(shù)發(fā)展相對緩慢，開展有限。,腹腔鏡胰腺癌在臨床診斷的應(yīng)用,腹腔鏡檢查在胰腺癌分期的早期應(yīng)用中起重要作用。 隨著高分辨、薄層掃描CT 等影像技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡檢查的應(yīng)用備受爭議Barabino 等比較了腹腔鏡超聲檢查( laparoscopic ultrasonography，LUS) 和CT在評估胰腺癌可切除性中的作用。結(jié)果顯示，CT 提示可切除的患者中，腹腔

10、鏡檢查并不能提供更多的信息。傳統(tǒng)的剖腹探查仍是最可靠的判斷方法。,,,,,腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù),腹腔鏡胰體尾切除術(shù),腹腔鏡胰腺癌姑息手術(shù),胰腺良性腫瘤治療,3,2,1,4,腹腔鏡胰腺癌在臨床診斷的應(yīng)用,腹腔鏡胰腺良性腫瘤的治療,胰腺內(nèi)分泌腫瘤多為良性，如胰島素瘤等大部分位于胰體尾部。 腹腔鏡超聲可以明確腫瘤數(shù)目、位置以及腫瘤與主胰管及血管的關(guān)系，幫助選擇合理的手術(shù)方式。腹腔鏡內(nèi)分泌腫瘤剜除術(shù)與LPD 和LDP 相比，剜除手術(shù)相對容易

11、開展，但容易引起胰漏等，僅適用于腫瘤位于胰腺表面，與胰管相對較遠，尚有胰腺組織間隔的腫瘤。 腫瘤位于胰腺頭部者，因與主胰管和血管相鄰而易中轉(zhuǎn)開腹，需謹慎應(yīng)用。,腹腔鏡胰腺癌姑息手術(shù),常用術(shù)式包括腹腔鏡內(nèi)引流手術(shù)、膽腸吻合術(shù)、膽囊造瘺術(shù)等。合并十二指腸梗阻常采用胃空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)等。腹腔鏡下腹腔干神經(jīng)阻斷術(shù)等。,腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)( LPD),1992 年Gagner 等首先報道了腹腔鏡保留幽門胰十二指腸切除術(shù)，此后相繼有學(xué)者開展LP

12、D。目前一般認為LPD 適應(yīng)證除了要求患者肝、腹膜及網(wǎng)膜無轉(zhuǎn)移灶; 腫瘤未侵及下腔靜脈、門靜脈、腹腔動脈或腸系膜上動靜脈等基本條件外，通常要求腫瘤直徑≤3. 5 cm，尤其是當(dāng)腫瘤位于胰頭部位時。根據(jù)近年來文獻報道LPD較傳統(tǒng)開放手術(shù)手術(shù)時間延長，但淋巴結(jié)清掃個數(shù)，術(shù)中出血，切除率，死亡率等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但對于術(shù)者要求極高，而且應(yīng)隨時準(zhǔn)備中轉(zhuǎn)開腹。,腹腔鏡胰體尾切除術(shù)( LDP),,,,保脾法：分Kimura 法( 保留脾臟、脾

13、動靜脈) 和Warshaw 法( 離斷脾動靜脈，保留胃短、胃網(wǎng)膜左血管對脾臟的血供),依上千例統(tǒng)計學(xué)結(jié)果示：，LDP 與ODP 相比，LDP 在手術(shù)時間、術(shù)后住院日、脾臟保留率和術(shù)后恢復(fù)等方面明顯優(yōu)于ODP，并且在胰漏、并發(fā)癥發(fā)生率方面與ODP 差異無統(tǒng)計學(xué)意義。,我科在腹腔鏡胰腺手術(shù)情況,我科2006年9月完成第一例腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)（聯(lián)合脾臟切除）。迄今已完成5例（其中3例聯(lián)合脾臟切除，2例保留脾臟）。同時在外院專家協(xié)助下完成

14、1例腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)。（2014年）發(fā)表相關(guān)論文2篇。,腹腔鏡下胰體尾切除,腹腔鏡下胰體尾切除,腹腔鏡下胰十二指腸切除,保留脾臟胰體尾切除,,腹腔鏡在脾臟外科的應(yīng)用,腹腔鏡手術(shù)在脾臟外科中應(yīng)用十分廣泛，脾切除術(shù)、脾破裂修補術(shù)、脾移植術(shù)、脾囊腫開窗術(shù)等手術(shù)方式中都可以使用到腹腔鏡目前我科脾臟疾患已常規(guī)開展腹腔鏡下切除術(shù)。,腹腔鏡下脾臟切除,二級脾蒂法腹腔鏡脾切除術(shù),我科腹腔鏡技術(shù)在肝膽胰外科今后發(fā)展方向,膽囊、膽道的各種術(shù)式

15、脾臟的部分切除、脾外傷的保脾手術(shù)肝臟各種術(shù)式的數(shù)量與質(zhì)量胰腺手術(shù)的數(shù)量與質(zhì)量,,外科疾病譜的變化腫瘤治療尚需遠期療效的循征醫(yī)學(xué)的支持推廣普及過程中不良事件發(fā)生的增加缺乏系統(tǒng)及規(guī)范的培訓(xùn)專業(yè)的細分帶來的不確定性青年醫(yī)生的培養(yǎng)面臨重大變革微創(chuàng)手術(shù)進入了新的發(fā)展的平臺期,微創(chuàng)時代的挑戰(zhàn),,微創(chuàng)技術(shù)帶來了外科的大發(fā)展外科微創(chuàng)化到微創(chuàng)外科理念的轉(zhuǎn)變從多學(xué)科到一體化實施的催化劑促進了外科手術(shù)技術(shù)的迅速推廣緊跟現(xiàn)代科技發(fā)展的

16、節(jié)奏,微創(chuàng)時代的機遇,美國Intuitive Surgical 生產(chǎn)的達芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)，于1999 年取得歐洲CE 認證，2000 年取得美國FDA 認證，也是全球唯一可以用于人體手術(shù)的人工智能輔助的腔鏡手術(shù)系統(tǒng)。該系統(tǒng)充分結(jié)合了美國航空航天局、五角大樓和眾多大學(xué)開發(fā)的大量先進技術(shù)，它使主刀醫(yī)生可直接看到三維立體影像，并操控搭配在機器手臂上的Endo Wrist® 仿真手腕手術(shù)器械，完成復(fù)雜手術(shù)。,Da vinci 手術(shù)機

17、器人概述,控制臺：3D成像系統(tǒng)，影像控制腳踏，機械手操作桿；機械臂平臺：控制機械臂；成像系統(tǒng)：將攝像頭信號轉(zhuǎn)化為圖像信號顯示器,Da vinci 手術(shù)機器人的組成,Da vinci機器人的控制桿,如此，外科醫(yī)生用手抓住顯示屏下方的主控裝置，手腕相對其眼睛自然地動作，而外科醫(yī)生的對主控裝置的動作被轉(zhuǎn)換成在患者體內(nèi)進行的精確的、實時的機器手臂動。由此通過外科醫(yī)生的手腕、手和手指的運動來控制主刀的機器手臂，這和典型的開放式手術(shù)是一