腹腔鏡胰腺外科的應(yīng)用解剖學(xué)及臨床研究.pdf

1、目的和意義： 自1987年法國Mouret醫(yī)師首次成功實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來，在短短不到20年的時間內(nèi)，腹腔鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷小、對患者生理干擾輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢已經(jīng)受到全世界外科醫(yī)師的推崇和廣大傷病員的垂青。目前，腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于普通外科、肝膽外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、胸心外科和小兒外科等臨床各領(lǐng)域，其適應(yīng)證正在不斷擴(kuò)大。尤其是在腹部外科領(lǐng)域內(nèi)，幾乎所有傳統(tǒng)的開腹術(shù)式都有腹腔鏡術(shù)式的成功嘗試，而且大多數(shù)腹腔鏡術(shù)式正在逐步取

2、代傳統(tǒng)的開腹術(shù)式。但是，由于胰腺組織結(jié)構(gòu)的特殊、解剖位置的深在、毗鄰關(guān)系的復(fù)雜，造成腹腔鏡技術(shù)在胰腺外科領(lǐng)域的應(yīng)用起步較晚，發(fā)展滯后。為促進(jìn)腹腔鏡技術(shù)在胰腺外科領(lǐng)域的發(fā)展，我們利用腹腔鏡技術(shù)的特點(diǎn)，對腹腔鏡技術(shù)在胰腺外科領(lǐng)域內(nèi)發(fā)展的制約因素之一——臨床應(yīng)用解剖學(xué)進(jìn)行了系列研究，并在臨床上進(jìn)行了初步應(yīng)用。首先，我們受泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)的啟示，對同樣位于腹膜后間隙中腎旁前間隙內(nèi)的胰體尾的后腹腔鏡外科手術(shù)入路和解剖標(biāo)志進(jìn)行了探索，主要意義在

3、于明確如何在腎旁前間隙內(nèi)建立一個較大的可操作空間?通過何種手術(shù)入路進(jìn)入此間隙安全便捷?如何確定解剖標(biāo)志來進(jìn)行腹腔鏡胰體尾外科手術(shù)?其次，我們對腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中的關(guān)鍵和難點(diǎn)問題之一的腸系膜上血管的探查、顯露、分離進(jìn)行了解剖觀測，試圖為腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中探查、顯露、分離腸系膜上血管提供解剖學(xué)依據(jù)，并對腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中處理腸系膜上血管的方法提出了我們的觀點(diǎn)。再次，我們復(fù)習(xí)文獻(xiàn)并通過解剖觀察，總結(jié)了脾動脈與脾靜脈的“騎跨”

4、關(guān)系和胰體尾與脾血管的“懸掛”關(guān)系，提出保留脾血管的保脾胰體尾切除術(shù)的要點(diǎn)。最后，我們總結(jié)了5例腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于胰體尾囊腺瘤的臨床資料來探討腹腔鏡胰體尾切除術(shù)治療胰體尾囊腺瘤的臨床價值。 方法： 1．對10例成人尸體經(jīng)左股動脈灌注紅色乳膠并經(jīng)10％福爾馬林常規(guī)固定，對其中3例在股動脈灌注的基礎(chǔ)上行經(jīng)肝門靜脈灌注藍(lán)色乳膠；對2例新鮮成人尸體，經(jīng)左股動脈灌注紅色乳膠同時經(jīng)肝門靜脈灌注藍(lán)色乳膠，并采用10％福爾馬林局部防腐和冷

5、藏處理。全組男7例，女5例。解剖觀測從左髂嵴到左膈下腹膜后器官與胰體尾及各器官間的毗鄰關(guān)系，在對新鮮標(biāo)本進(jìn)行解剖觀測之前模擬后腹腔鏡入路行胰體尾的分離和暴露。距離測量采用游標(biāo)卡尺點(diǎn)與點(diǎn)間平面測量。模擬操作時尸體取右側(cè)約30°仰臥位，第1個trocar位置在左腋中線髂嵴上方2cm交點(diǎn)處，橫行切開皮膚3cm，銳性加鈍性分開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，再用食指在腹膜外脂肪層內(nèi)分離出一腔隙，并用刀柄或鑷子柄擴(kuò)大腔隙至足夠大后，插入12mm tr

6、ocar，并加壓灌注自來水，插入0°腹腔鏡。然后在左腋后線第12肋緣下2cm交點(diǎn)處插入第2個10mm trocar，置入主分離鉗。最后在左腋前線與肋弓下2cm交點(diǎn)處插入第3個5mm trocar，置放副分離鉗。從腎下間隙鈍性分離進(jìn)入腎旁前間隙，直至完全分離暴露出胰體尾。 2．對10例成人尸體經(jīng)左股動脈灌注紅色乳膠并經(jīng)10％福爾馬林常規(guī)固定，并對其中3例經(jīng)肝門靜脈灌注藍(lán)色乳膠；對2例新鮮成人尸體，經(jīng)左股動脈灌注紅色乳膠同時經(jīng)肝門靜

7、脈灌注藍(lán)色乳膠，并采用10％福爾馬林局部防腐和冷藏處理。全組男7例，女5例。身長(167.48±8.35)cm。游標(biāo)卡尺、軟鋼尺各1把，手術(shù)顯微鏡、解剖器械、腹腔鏡手術(shù)器械各1套。觀測探查、顯露、分離腸系膜上血管的解剖標(biāo)志和處理要點(diǎn)；觀測腸系膜上血管與胰頭鉤突部和十二指腸空腸曲的解剖關(guān)系；對新鮮尸體進(jìn)行解剖觀測前模擬腹腔鏡行腸系膜上血管的顯露和分離。模擬操作時尸體均取仰臥位，用鐵絲懸吊腹壁制造腹腔操作空間，臍下緣插入12mm troca

8、r，插入0°腹腔鏡。然后在平臍左右側(cè)約腹直肌外緣各插入10mm trocar，置入操作鉗。再在左右肋緣下腋前線處各插入10mmtrocar，置放操作鉗。打開胃結(jié)腸韌帶后，沿右胃網(wǎng)膜靜脈尋找并分離出腸系膜上靜脈，直至肝門靜脈；再分離腸系膜上動脈。 3．整塊切取20例經(jīng)左股動脈灌注紅色乳膠并經(jīng)10％福爾馬林常規(guī)固定的尸體胰脾器官簇標(biāo)本，解剖觀測脾血管及其與胰體尾的關(guān)系。并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)資料。 4. 總結(jié)2003年2月～2006

9、年4月我們對5例胰體尾囊腺瘤進(jìn)行了LDP的臨床資料，平均年齡32.8(27-43)歲。均采用氣管插管全身麻醉?；颊咦髠?cè)摯高約30°，左臂上舉固定。術(shù)者和持鏡者立于患者右側(cè)，另一助手立于左側(cè)。5例手術(shù)均在全腹腔鏡下進(jìn)行，均采用4孔法。臍下緣為觀察孔，主操作孔在左鎖骨中線肋緣下4cm作10mm操作孔，副操作孔在右腹直肌外側(cè)緣肋弓下緣3cm作5mm操作孔，另一輔助操作孔在左腋前線肋緣下2cm作5mm操作孔。常規(guī)建立氣腹及操作空間后，全面探查腹

10、腔。先以超聲刀切開胃結(jié)腸韌帶，從胃結(jié)腸韌帶中間開始，先向左，原則上一直打開到脾胃韌帶。后向右，向右打開胃結(jié)腸韌帶距腫瘤右緣約5cm即可。再向右上推開胃，向下牽開結(jié)腸，進(jìn)一步探查囊腫情況。打開腫瘤前的后腹膜，沿后腹膜與腫瘤壁間(即胰前間隙)進(jìn)一步暴露腫瘤，注意保護(hù)受腫瘤推壓的左結(jié)腸靜脈等重要血管，于腫瘤右緣在胰腺上緣分離出脾動脈干予以鈦央或血管夾夾閉。2例先在脾動脈夾閉平面從胰腺下緣開始分離出胰后間隙，并于胰體后方分離出脾靜脈，用血管夾夾

11、閉但不切斷，用Endo-GIA切斷胰腺后，再進(jìn)一步處理脾靜脈，最后處理脾結(jié)腸、脾胃、脾腎、脾膈韌帶及余下的胰后間隙，至胰體尾連同囊腫和脾整體切除。3例先用超聲刀分別離斷脾結(jié)腸、脾胃、脾腎及脾膈韌帶，然后分離胰后間隙，并于胰體后方分離出脾靜脈夾閉，將胰體尾連同腫塊抬起，以Endo-GIA切斷，其中1例先切斷胰腺，再處理脾靜脈。切除的標(biāo)本裝入一次性取物袋自左上腹擴(kuò)大的戳孔中取出。常規(guī)于胰床及脾窩各放置1根粗乳膠引流管自左上腹戳孔中引出。各戳

12、孔以可吸收線皮內(nèi)縫合。 5.對所用數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS10.0軟件統(tǒng)計處理。 結(jié)果： 1. 12例后腹腔入路全部成功分離出腎旁前間隙，并完整分離出胰體尾。2例摸擬操作成功，但在模擬操作過程中均有輕微的后腹膜損傷。操作中以左側(cè)睪丸(卵巢)血管為進(jìn)入腎旁前間隙的標(biāo)志，以左腎靜脈為到達(dá)胰腺下緣的標(biāo)志，左膈結(jié)腸韌帶為到達(dá)胰尾的標(biāo)志，腸系膜下靜脈左緣與胰腺下緣交點(diǎn)為到達(dá)胰頸的標(biāo)志。完全分離胰體尾后腎旁前間隙內(nèi)平均能一次性注水1.

13、68L。 2. (1)腸系膜上靜脈的十二指腸水平部段長(3.80±0.72)cm、胰頭鉤突部段長(1.76±0.25)cm、胰頸后段長(3.81±0.64)cm、胰頸上段長(4.73±1.31)cm，其中胰頭鉤突部段屬支最多；(2)右胃網(wǎng)膜靜脈匯入SMV有6種類型：右胃網(wǎng)膜靜脈與右結(jié)腸靜脈合成Henle干(50.0％)，右胃網(wǎng)膜靜脈、右結(jié)腸靜脈、中結(jié)腸靜脈合干(16.7％)，右胃網(wǎng)膜靜脈、右結(jié)腸靜脈和中結(jié)腸靜脈分別匯入腸系膜上靜

14、脈(8.3％)，右胃網(wǎng)膜靜脈與中結(jié)腸靜脈合干(8.3％)，右胃網(wǎng)膜靜脈、右結(jié)腸靜脈、中結(jié)腸靜脈與胰十二指腸上前靜脈合干(8.3％)，右胃網(wǎng)膜靜脈、右結(jié)腸靜脈與胰十二指腸上前靜脈合干(8.3％)；(3)腸系膜上動脈距腹腔干下方(1.12±0.15)cm起自腹主動脈前壁，主干長(3.97±0.54)cm，外徑(0.69±0.03)cm，胰十二指腸下動脈和第1空腸動脈起源SMA有5種類型：胰十二指腸下前、后動脈合干與第1空腸動脈分別起始于SM

15、A(33.3％)，胰十二指腸下后動脈、第1空腸動脈合干與胰十二指腸下前動脈分別起始于SMA(25.0％)，胰十二指腸下前動脈、后動脈合干起始于第1空腸動脈(16.7％)，胰十二指腸下前、第1空腸動脈合干與胰十二指下后動脈分別起始于SMA(16.7％)，胰十二指腸下前動脈與中結(jié)腸動脈合干再與胰十二指腸下后動脈合干起始于SMA(8.3％)。 3.脾動、靜脈被網(wǎng)膜囊后壁后方之結(jié)締組織所形成的血管鞘包裹，該血管鞘延續(xù)于脾動、靜脈血管外膜

16、，嵌入胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)。脾動脈形念多樣，但不管形態(tài)變化如何，都通過胰腺分支“騎跨”于脾靜脈之上。胰體尾分別借胰背動脈、胰大動脈和胰尾動脈等脾動脈胰支“懸掛”于脾動脈，借脾靜脈的胰腺靜脈"懸掛"于脾靜脈。 4．手術(shù)均在全腹腔鏡下一次成功完成，平均手術(shù)時間258(95～430)min，平均出血140(50～300)ml。術(shù)后病理：漿液性囊腺瘤1例，黏液性囊腺瘤4例。1例發(fā)生胰漏，經(jīng)保守治療后痊愈。術(shù)后平均住院時間6.8(5～17)d。隨訪

17、至2006年10月無復(fù)發(fā)。 結(jié)論： 1.后腹腔鏡胰體尾外科手術(shù)經(jīng)左腎旁前間隙入路是安全可行的，能獲得足夠的操作空間，且有良好的解剖標(biāo)志。 2.(1)SMV的胰頭鉤突部段最短，屬支最多，顯露分離最難：(2)LPD中以右胃網(wǎng)膜靜脈為標(biāo)志來探查、顯露SMV較好；(3)對腸系膜上動靜脈的顯露分離應(yīng)采用不同的主操作孔來進(jìn)行；(4)充分利用腹腔鏡的放大作用和超聲刀的精確切割特性是可以探查、顯露和分離好腸系膜上血管的。