功能保留性腹腔鏡胰腺手術(shù)的臨床研究.pdf

1、手術(shù)切除是治療胰腺腫瘤的主要手段。傳統(tǒng)觀點(diǎn):根據(jù)病灶的位置及胰腺血供特點(diǎn)，行胰十二指腸切除或胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)。但對(duì)于胰腺良性或低度惡性腫瘤而言，其術(shù)后可長期生存;傳統(tǒng)的胰腺切除術(shù)式犧牲過多正常胰腺組織及脾臟，易導(dǎo)致術(shù)后胰腺內(nèi)外分泌功能不足、脾臟功能喪失，影響生活質(zhì)量。隨著手術(shù)技術(shù)的提高、精準(zhǔn)外科理念的深入，功能保留性胰腺手術(shù)漸漸成為治療胰腺良性或低度惡性腫瘤的首選術(shù)式。
　　1987年法國Mouret醫(yī)師首次成功實(shí)施腹腔鏡膽囊

2、切除術(shù)，標(biāo)志著外科進(jìn)入了微創(chuàng)時(shí)代。自1996年Gagner等首次報(bào)道腹腔鏡胰腺腫瘤剜除術(shù)(LaparoscopicEnucleation，LE)、腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(shù)(Laparoscopic Spleen-PreservingDistal Pancreatectomy，LSPDP)及2003年Baca等首次報(bào)道腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)(Laparoscopic Central Pancreatectomy，LCP)來，功能保留性腹腔

3、鏡胰腺手術(shù)(LE、LSPDP及LCP)顯示了切口小、出血少、住院時(shí)間短及術(shù)后胰腺及脾臟功能不足發(fā)生率低等優(yōu)勢。由于同時(shí)掌握胰腺外科和腹腔鏡外科技術(shù)的醫(yī)生較少。目前文獻(xiàn)報(bào)道的病例數(shù)較少、以介紹手術(shù)方法為主，功能保留性腹腔鏡胰腺手術(shù)(LE、LSPDP及LCP)對(duì)照研究較少、甚至缺乏，術(shù)后保留的器官功能及對(duì)生活質(zhì)量影響的缺乏研究。
　　本中心于2001年2月實(shí)施了國內(nèi)首例LE。隨著手術(shù)技能的提高，相繼開展了LDP、LSPDP、LCP。為

4、了系統(tǒng)評(píng)估功能保留性腹腔鏡胰腺手術(shù)(LE、LSPDP及LCP)的安全性、可行性及器官功能保留價(jià)值，本研究對(duì)本中心開展的所有功能保留性腹腔鏡胰腺手術(shù)（LE、LSPDP及LCP）進(jìn)行回顧性對(duì)照研究、對(duì)術(shù)后保留的器官功能進(jìn)行隨訪研究;并總結(jié)微創(chuàng)時(shí)代-胰頸體尾部病變的處理策略及腹腔鏡胰腺手術(shù)治療胰頸體尾部病變的手術(shù)路徑。
　　第一部分:腹腔鏡與開腹胰腺腫瘤剜除術(shù)的對(duì)照研究
　　研究目的:1.評(píng)價(jià)腹腔鏡胰腺腫瘤剜除術(shù)的安全性、可行性。

5、2.評(píng)估腹腔鏡胰腺腫瘤剜除術(shù)后保留的胰腺功能。
　　研究方法:分析2001年2月到2013年11月間本中心行胰腺腫瘤剜除術(shù)病例的臨床資料，并進(jìn)行隨訪。排除姑息性手術(shù)、中轉(zhuǎn)開腹病例。根據(jù)手術(shù)方式分為LE組和開腹胰腺腫瘤剜除術(shù)(Open Enucleation，OE)組。通過對(duì)比分析兩組患者的近期手術(shù)結(jié)果，對(duì)LE的安全性、可行性進(jìn)行評(píng)價(jià)。通過對(duì)術(shù)后空腹血糖（內(nèi)分泌功能）、臨床評(píng)估（外分泌功能）、SF-36生活質(zhì)量量表評(píng)分等分析來評(píng)估L

6、E術(shù)后保留的胰腺功能。
　　研究結(jié)果:兩組共39例患者，其中LE組13例，OE組26例。兩組的性別、年齡、BMI指數(shù)、術(shù)前癥狀、合并癥、腹部手術(shù)史、術(shù)前ASA分級(jí)均無顯著性差異(P＞0.05)。
　　術(shù)中相關(guān)指標(biāo):手術(shù)時(shí)間，LE組稍少于OE組(131.9±48.5min vs158.2±41.8min)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.088)。 LE組術(shù)中出血量明顯少于OE組[80(20-450) ml vs200(50-10

7、00) ml，P=0.004]。 OE組有2例需術(shù)中輸血，而LE組無術(shù)中輸血病例(P=0.544)。
　　術(shù)后恢復(fù)方面:LE組與OE組術(shù)后總體并發(fā)癥率無顯著性差異(30.8％ vs38.5％，P=0.733)。兩組嚴(yán)重并發(fā)癥（≥GradeⅢ）(7.7％vs7.7％，P=1.000)、胰瘺（特別是≥Grade B:15.4％ vs11.5％，P=0.777）、術(shù)后出血(0 vs3.8％，P=1.000)、感染(15.4％ vs15.

8、4％，P=1.000)等發(fā)生率均無顯著性差異。LE組術(shù)后下床時(shí)間（1.5±0.8d vs2.6±0.6d，P=0.001）、術(shù)后肛門排氣時(shí)間(1.7±1.0d vs3.4±1.7d，P=0.004)、術(shù)后進(jìn)流質(zhì)時(shí)間(2.4±1.0d vs4.3±1.9d，P=0.001)、術(shù)后住院天數(shù)(7.3±3.0d vs11.4±5.6d，P=0.006)、術(shù)后第3天的疼痛評(píng)分(1.7±0.5 vs2.5±0.8，P=0.019)均顯著優(yōu)于OE組。

9、
　　術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng)水平:LE組術(shù)后第1天的白細(xì)胞(10.7±3.3*109/L vs15.3±3.9*109/L，P=0.007)及C反應(yīng)蛋白(36.0±27.2 mg/L vs82.1±23.0mg/L，P=0.042)水平均顯著低于OE組，其余各時(shí)間點(diǎn)無顯著性差異(P＞0.05)。術(shù)后肝腎功能，兩組術(shù)后第1天、3天、5天、7天的谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血清白蛋白、血尿素氮及血肌酐水平均無顯著性差異(P＞0.05)。
　　胰腺功能

10、:LE組與OE組術(shù)后胰腺內(nèi)(9.1％vs8.7％)外(9.1％vs4.3％)分泌功能不足的發(fā)生率無顯著性差異(P＞0.05)。胰腺腫瘤剜除術(shù)后糖尿病的發(fā)生率為2.9％，糖耐量減低發(fā)生率為5.9％;體重減輕（≥10％術(shù)前體重）的發(fā)生率為2.9％，體重減輕（＜10％術(shù)前體重）的發(fā)生率為5.9％，慢性腹瀉的發(fā)生率為5.9％。
　　生活質(zhì)量評(píng)分（SF-36量表）:LE組總分（702.9±47.9 vs671.8±94.1）、總體生理(35

11、3.9±24.8 vs326.6±67.6)及心理健康分值(349.0±26.5 vs345.2±34.6)均稍高于OE組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。LE組在SF-36量表中的生理職能評(píng)分上顯著優(yōu)于OE組（100 vs73.1±4.8，P=0.042），其余各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均無顯著性差異(P＞0.05)。
　　結(jié)論:1.腹腔鏡胰腺腫瘤剜除術(shù)與開腹胰腺腫瘤剜除術(shù)具有相同的手術(shù)安全性、可行性。2.腹腔鏡胰腺腫瘤剜除術(shù)后疼痛輕、恢

12、復(fù)快、機(jī)體早期炎癥應(yīng)激反應(yīng)輕、胰腺功能保留、生活質(zhì)量更高。
　　第二部分:腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(shù)與腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)的對(duì)照研究
　　研究目的:1.評(píng)價(jià)腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(shù)的安全性、可行性。2.評(píng)估腹腔鏡胰體尾切除術(shù)后保留的脾臟功能狀況。3.分析腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，并總結(jié)相關(guān)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。
　　研究方法:分析2004年3月到2013年11月間本中心行腹腔鏡胰體尾切除術(shù)病例的臨床資料，并進(jìn)

13、行隨訪。排除胰腺腺癌、中轉(zhuǎn)開腹病例。根據(jù)是否保留脾臟分為LSPDP組和腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)(Laparoscopic DistalPancreatosplenectomy，LDPS)組。通過對(duì)比分析兩組患者的近期手術(shù)結(jié)果對(duì)LSPDP的安全性、可行性進(jìn)行評(píng)價(jià)。通過對(duì)兩組白細(xì)胞(White blood cell，WBC)、血紅蛋白(Hemoglobin，Hgb)、血小板(Platelet，PLT)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive p

14、rotein，CRP)、SF-36生活質(zhì)量量表評(píng)分等對(duì)比分析以及LSPDP術(shù)后脾血管通暢性來評(píng)估保留的脾臟功能。此外，將所有LSPDP患者分為早期手術(shù)組、中期手術(shù)組和后期手術(shù)組，通過對(duì)比三組間的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥情況來分析LSPDP的學(xué)習(xí)曲線。
　　研究結(jié)果:兩組共104例患者，其中LSPDP組34例，LDPS組70例。兩組的性別、年齡、BMI指數(shù)、術(shù)前癥狀、合并癥、腹部手術(shù)史、術(shù)前ASA分級(jí)均無顯著性

15、差異(P＞0.05)。
　　術(shù)中相關(guān)指標(biāo):LSPDP組與LDPS組在釘倉（白釘/藍(lán)釘）的選擇上沒有顯著性差異(P=0.266)。與LDPS組相比，LSPDP組手術(shù)時(shí)間(173.3±46.4min vs193.9±54.4min)、術(shù)中出血量(154.1±174.8ml vs223.6±186.6ml)均減少，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
　　術(shù)后恢復(fù)方面:LSPDP組與LDPS組術(shù)后總體并發(fā)癥率無顯著性差異(41.2

16、％ vs38.6％，P=0.946)。嚴(yán)重并發(fā)癥（≥GradeⅢ）（8.8％vs14.3％，P=0.570）、胰瘺（特別是≥Grade B:11.8％ vs15.7％，P=0.958）、術(shù)后出血（5.9％ vs0，P=0.105）、感染(11.8％ vs20％，P=0.298)等發(fā)生率無顯著性差異。LSPDP組術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)與LDPS組均無顯著性差異。而LSPDP組術(shù)后第3天的疼痛評(píng)分顯著優(yōu)

17、于LDPS組(1.4±0.7 vs1.9±0.8，P=0.003)。
　　術(shù)后脾臟功能:LSPDP組WBC自術(shù)后第1天明顯低于LDPS組(9.4±2.2*109/Lvs14.6±4.9*109/L，P=0.000)，差異持續(xù)至術(shù)后第7天。LSPDP組PLT自術(shù)后第3天起明顯低于LDPS組（144±50.7*109/L vs178.4±58.3*109/L，P=0.019）;兩組間的差異持續(xù)至術(shù)后1月。LSPDP組及LDPS組術(shù)后1

18、4天PL、分級(jí)比較， LDPS組PLT≥300*109/L的病例明顯多于LSPDP組(84.3％ vs46.7％，P=0.000)。LSPDP組與LDPS組術(shù)后Hgb及CRP無顯著性差異(P＞0.05)。
　　脾血管通暢性:LSPDP組中32例行脾血管保留，其中1例因術(shù)后脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤出血行脾動(dòng)脈栓塞止血。術(shù)后1月CT檢查發(fā)現(xiàn)4例(11.8％)出現(xiàn)脾部分梗塞，無左上腹痛、發(fā)熱等癥狀，隨訪6月后梗塞灶消失。3例(8.8％)術(shù)后1月

19、CT提示脾靜脈狹窄或閉塞伴脾腫大、胃底脾門側(cè)枝循環(huán)形成，其中1例出現(xiàn)胃出血保守治療后好轉(zhuǎn)。隨訪3月至3年，仍然表現(xiàn)為脾腫大、側(cè)枝循環(huán)形成。其余患者術(shù)后脾血管保持通暢。
　　生活質(zhì)量評(píng)分（SF-36量表）:LSPDP組總分（635.8±50.7 vs596.1±92.1）、總體生理(320.2±32.3 vs305.6±46.1)及心理健康分值(315.5±35.2 vs290.0±51.1)均稍高于LDPS組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

20、P＞0.05)。LSPDP組在SF-36量表中的活力評(píng)分上顯著優(yōu)于LDPS組(82.5±14.4 vs68.9±11.4，P=0.046)，其余各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均無顯著性差異(P＞0.05)。
　　LSPDP學(xué)習(xí)曲線:后期組的手術(shù)時(shí)間（146.4±31.6min）明顯少于早期組（187.7±37.2 min，P=0.033）及中期組（185.9±57.4 min，P=0.041）;后期組術(shù)中出血量（57.2±29.4ml vs236.

21、4±250.1ml，P=0.01）及術(shù)后住院天數(shù)（7.4±2.3d vs10.7±4.5d，P=0.025）均明顯少于早期組。三組的術(shù)后并發(fā)癥率（早期組vs中期組vs后期組，54.5％ vs41.7％ vs27.3％）呈下降趨勢，但三組間無顯著性差異(P=0.429)。
　　結(jié)論:1.腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(shù)與腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)具有相同的手術(shù)安全性、可行性。2.腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(shù)后疼痛輕，脾臟功能保留，術(shù)后生活質(zhì)

22、量提高。3.在豐富腹腔鏡及開腹胰腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，獲得20例左右腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(shù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)可以進(jìn)入學(xué)習(xí)曲線的平臺(tái)期，術(shù)者達(dá)到學(xué)習(xí)曲線后可以更好的發(fā)揮出腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(shù)的優(yōu)勢。
　　第三部分:腹腔鏡與開腹胰腺中段切除術(shù)的的對(duì)照研究
　　研究目的:1.評(píng)價(jià)腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)的安全性、可行性。2.評(píng)估腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)后保留的胰腺功能。
　　研究方法:分析1997年12月至2013年11月間本中心行胰腺

23、中段切除術(shù)病例的臨床資料，并進(jìn)行隨訪。排除病理為胰腺癌、中轉(zhuǎn)開腹病例。根據(jù)手術(shù)方式分為LCP組和開腹胰腺中段切除術(shù)（Open Central Pancreatectomy，OCP）組。將OCP組分為(Pancreaticojejunostomy，PJ)和胰胃吻合(Pancreaticogastrostomy，PG)亞組。通過對(duì)比分析LCP組與OCP組、LCP組與OCP(PJ)亞組患者的近期手術(shù)結(jié)果的對(duì)LCP的安全性、可行性進(jìn)行評(píng)價(jià)。通過

24、對(duì)術(shù)后空腹血糖、胰島素、C肽（內(nèi)分泌功能），糞便彈性蛋白酶-1、臨床評(píng)估（外分泌功能）等分析來評(píng)估LCP術(shù)后保留的胰腺功能。
　　研究結(jié)果:兩組共41例患者，其中LCP組12例，OCP組29例。兩組的性別、年齡、BMI指數(shù)、術(shù)前癥狀、合并癥、腹部手術(shù)史、術(shù)前ASA分級(jí)均無顯著性差異(P＞0.05)。
　　消化道重建方式:LCP組均選擇胰腸吻合（其中導(dǎo)管對(duì)粘膜吻合2例、端側(cè)吻合10例），OCP組采用胰腸（其中導(dǎo)管對(duì)粘膜吻合1例

25、、端側(cè)吻合7例、捆綁式吻合7例）或胰胃吻合（14例）的方法(P=0.009)。術(shù)中相關(guān)指標(biāo):手術(shù)時(shí)間，LCP組稍長于OCP組(282.9±28.6min vs280.4±74.8min)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.876)。LCP組術(shù)中出血量明顯少于OCP組[50(30-300) ml vs250(50-1200)ml，P=0.000]。OCP組有7例需術(shù)中輸血，而LCP組無術(shù)中輸血病例(P=0.158)。
　　術(shù)后恢復(fù)方面:L

26、CP組與OCP組術(shù)后總體并發(fā)癥率無顯著性差異(58.3％ vs65.5％，P=0.938)。嚴(yán)重并發(fā)癥（≥GradeⅢ）(33.3％ vs20.7％，P=0.647)、胰瘺（特別是≥Grade B:25％ vs37.9％，P=0.665）、術(shù)后出血(33.3％ vs13.8％，P=0.195)、感染(25％ vs34.5％，P=0.822)、再手術(shù)(33.3％ vs6.9％，P=0.09)等發(fā)生率均無顯著性差異。LCP組術(shù)后下床時(shí)間(2

27、.3±0.5d vs5.1±2.8d，P=0.009)、術(shù)后肛門排氣時(shí)間(2.3±0.9d vs4.3±1.3d，P=0.000)、術(shù)后進(jìn)流質(zhì)時(shí)間[4(2-11)d vs7(3-13)d，P=0.001]、術(shù)后第3天的疼痛評(píng)分[2(1-3)vs3(2-5)，P=0.005]均顯著優(yōu)于OCP組。LCP組術(shù)后住院天數(shù)少于OCP組[11.5(6-43)d vs14(8-119)d]，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.222)。
　　術(shù)后炎癥應(yīng)

28、激反應(yīng)水平:LCP組術(shù)后第1天C反應(yīng)蛋白水平顯著低于OE組（43.0±24.8 mg/L vs73.5±34.3mg/L，P=0.035），其余各時(shí)間點(diǎn)無顯著性差異。LCP組與OCP組術(shù)后白細(xì)胞各時(shí)間點(diǎn)無顯著性差異(P＞0.05)。術(shù)后肝腎功能，LCP組和OCP組術(shù)后谷丙轉(zhuǎn)氨酶總體水平有顯著性差異(P=0.010)。LCP組術(shù)后第3、5天谷丙轉(zhuǎn)氨酶明顯低于OCP組（11.5±3.2 IU/L vs21.7±16.1IU/L，P=0.03

29、2）、（8.2±1.6 IU/L vs24.1±13.6IU/L，P=0.002），其余各時(shí)間點(diǎn)無顯著性差異。兩組術(shù)后第1天、3天、5天、7天血漿白蛋白、血肌酐及血尿素氮水平均無顯著性差異(P＞0.05)。
　　胰腺功能:LCP組與OCP組術(shù)后胰腺內(nèi)(9.1％ vs16％)外(0 vs8.0％)分泌功能不足的發(fā)生率無顯著性差異(P＞0.05)。胰腺中段切除術(shù)后糖尿病發(fā)生率為5.6％，糖耐量減低發(fā)生率8.3％;體重減輕（≥10％術(shù)前

30、體重）發(fā)生率為5.6％，體重減輕（＜10％術(shù)前體重）發(fā)生率為2.8％，慢性腹瀉發(fā)生率為2.8％。LCP組內(nèi)分泌指標(biāo)（空腹血糖、胰島素及C肽）及外分泌指標(biāo)（糞便彈性蛋白酶-1）術(shù)前與術(shù)后比較均未見明顯差異（P＞0.05）。
　　LCP組與OCP(PJ)亞組分析:LCP組手術(shù)時(shí)間少于OCP(PJ)組(282.9±28.6min vs298.5±62.5min)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.399)。LCP組術(shù)中出血量明顯少于OCP(P

31、J)組[50(30-300) mlvs250(50-1200) ml，P=0.000]。術(shù)后恢復(fù)方面，LCP組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間均顯著優(yōu)于OCP(PJ)組(P＜0.05)。而兩組術(shù)后住院時(shí)間無顯著性差異(P=0.282)。兩組術(shù)后并發(fā)癥，包括胰瘺、出血、感染、再手術(shù)等發(fā)生率均無顯著性差異(P＞0.05)。遠(yuǎn)期并發(fā)癥:LCP及OCP(PJ)組分別1例于術(shù)后3、6月出現(xiàn)空腹血糖升高、血糖糖耐量減低、予以飲食控制;

32、OCP(PJ)組1例體重減輕＜10％術(shù)前體重。
　　結(jié)論:1.腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)與開腹胰腺中段切除術(shù)具有相同的手術(shù)安全性、可行性。2.腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、機(jī)體早期炎癥應(yīng)激反應(yīng)輕、胰腺功能保留。
　　第四部分:微創(chuàng)時(shí)代—胰頸體尾部病變的處理策略及手術(shù)路徑
　　由于胰腺本身解剖結(jié)構(gòu)的特殊性、生理功能的復(fù)雜性，腹腔鏡技術(shù)在胰腺外科領(lǐng)域的發(fā)展相對(duì)緩慢。根據(jù)本中心在腹腔鏡胰腺手術(shù)方面的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)胰頸體尾部病變的