腹腔鏡由微創(chuàng)技術(shù)在胰腺癌治療中的作用

1、腹腔鏡由微創(chuàng)手術(shù)在胰腺癌治療中的作用,北京協(xié)和醫(yī)院 基本外科戴夢(mèng)華 教授,PP-GC-CN-0264,腹腔鏡外科的發(fā)展,開(kāi)始所應(yīng)用的腹腔鏡主要是對(duì)腹腔內(nèi)的疾病作檢查及協(xié)助診斷。本世紀(jì)30年代，腹腔鏡檢查已經(jīng)成為一種標(biāo)準(zhǔn)的檢查方法，尤其對(duì)不明原因的發(fā)熱、腹痛、腹水、腹部腫塊、肝病及盆腔疾病等尤為重要。然而，由于外科醫(yī)生當(dāng)時(shí)認(rèn)為腹腔鏡下只能取活體組織檢查、觀察、局部止血，而不能切除病變組織，所以在外科領(lǐng)域一直末受重視，發(fā)展極其緩

2、慢。,腹腔鏡外科的進(jìn)展,腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)意義逐漸明顯腹腔鏡超聲刀的應(yīng)用促進(jìn)了微創(chuàng)外科的發(fā)展手助腹腔鏡手術(shù)的問(wèn)世腹腔鏡手術(shù)治療惡性腫瘤腹腔鏡外科手術(shù)插上了翅膀微創(chuàng)外科是2l世紀(jì)外科領(lǐng)域的重點(diǎn)發(fā)展課題之一,腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)意義逐漸明顯,腹腔鏡外科的微創(chuàng)表現(xiàn)在手術(shù)局部創(chuàng)傷小和全身應(yīng)激反應(yīng)輕。腹腔鏡外科的發(fā)展使外科手術(shù)微創(chuàng)化成為可能，外科手術(shù)微創(chuàng)化的觀點(diǎn)引起人們的興趣和重視。,腹腔鏡胰腺手術(shù)的發(fā)展,1994年,Gagner

3、 Cuschieri,LPD LDP,1997年,23例,2003年,第一例RPD,2010年,130例胰腺機(jī)器人手術(shù),2011(359)LDP，2013(100)LPD,Kim SC 韓國(guó),Kendrick,2011,2013,胰腺腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)方式,微創(chuàng)設(shè)備高清腔鏡手術(shù)3D腹腔鏡手術(shù)機(jī)器人輔助的外科手術(shù)以手術(shù)類(lèi)型分類(lèi)胰十二指腸切除術(shù)胰體尾切除手術(shù)非定型手術(shù)（功能保留的胰腺手

4、術(shù)）： 胰中段切除術(shù) 保留十二指腸的胰頭切除、保留胰頭的十二指腸切除、腫瘤的局部挖出,,,,,,胰腺體尾部腫瘤,微創(chuàng)（腔鏡）胰體尾切除術(shù)保留脾臟不保留脾臟局部剜除術(shù),腔鏡胰體尾切除術(shù),腔鏡胰體尾切除術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)切口優(yōu)勢(shì)、術(shù)后疼痛減輕、快速康復(fù)降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 胰漏率類(lèi)似 胃排空延遲發(fā)生率下降（LDP20%：ODP30%） 局部感染率

5、下降減少住院時(shí)間（＞3days)保脾成功率增加腫瘤學(xué)指標(biāo)類(lèi)似,胰體尾腫瘤的手術(shù)選擇,首選腔鏡胰體尾切除術(shù)適應(yīng)癥：良性、交界性、惡性腫瘤手術(shù)方式不保留脾臟：適用于惡性腫瘤或良性腫瘤侵犯血管保留脾臟：適用于良性或交界性腫瘤兩種方式；保留脾血管或切除脾血管資料不足：目前已發(fā)表均是回顧性研究，缺乏前瞻性 病例有選擇性，多臟器聯(lián)合切除困難,胰頭部腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)選擇,手術(shù)方式胰十二

6、指腸切除術(shù)保留十二指腸的胰頭切除（Beger手術(shù)）適應(yīng)癥胰頭部腫瘤壺腹部腫瘤（膽總管腫瘤、十二指腸腫瘤壺腹部腫瘤）,微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù),高風(fēng)險(xiǎn)、高難度，并發(fā)癥30～50%，死亡率2～5%如何評(píng)價(jià) 手術(shù)安全性評(píng)價(jià) 并發(fā)癥、死亡率、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率等 腫瘤學(xué)評(píng)價(jià) 淋巴結(jié)清掃＋R0切除率 手術(shù)可操作性的評(píng)價(jià) 手術(shù)時(shí)間

7、、術(shù)中出血、手術(shù)難點(diǎn)可操作性,綜合分析1：LPD手術(shù)并發(fā)癥,,de Rooij T, et al. Laparoscopic pancreatic surgery for benign and malignant disease Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016 Apr;13(4):227-38.,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)術(shù)中失血量減少術(shù)后并發(fā)癥相似,綜合分析2：LPD手術(shù)死亡率,de Rooij T.

8、Dutch Pancreatic Cancer Group. Minimally Invasive Versus Open Pancreatoduodenectomy: Systematic Review and Meta-analysis of Comparative Cohort and Registry Studies. Ann Surg. 2016 Feb 10,,,腫瘤學(xué)分析1：LPD綜合( 單中心）,Kendick, May

9、or Clinic,,淋巴結(jié)清掃數(shù)量（21:20）與R0切除率（77.8%：76.6）相似,腫瘤學(xué)分析2：LPD（清掃淋巴結(jié)數(shù)量）,Hang Zhang ? XiangHu Wu ? Feng Zhu . Systematic review and meta-analysis of minimally invasive versus open approach for pancreaticoduodenectomy. Surg Endo

10、sc. 2016 May,22,腔鏡與開(kāi)放手術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)量相似,腫瘤學(xué)分析3：LPD（R0切除率）,Hang Zhang? XiangHu Wu ? Feng Zhu . Systematic review and meta-analysis of minimally invasive versus open approach for pancreaticoduodenectomy. Surg Endosc. 2016 May,22,

11、R0切除率相似，優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)（選擇性偏移可能）,LPD的大數(shù)據(jù)（2010-2011）,7061例胰十二指腸切除術(shù)(the National Cancer Database, 2010–2011) LPD (983) to OPD (6078) P值

12、 總死亡率 4.8% 3.7% 0.11 胰腺癌 5.1% 3.8% 0.1,Abdelgadir Adam, M. et al. Minimally invasive

13、versus open pancreaticoduodenectomy for cancer:practice patterns and short-term outcomes among 7061 patients. Ann. Surg. 262, 372–377 (2015),,微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù),仍是一種在探索的手術(shù)方式 可能的優(yōu)勢(shì)： 術(shù)中出血少 住院時(shí)間短（能較早的開(kāi)始化療） 并發(fā)

14、癥發(fā)生類(lèi)似 可能的劣勢(shì)： 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng) 嚴(yán)重并發(fā)癥多？（C級(jí)胰漏：病例多無(wú)慢性胰腺炎、胰管細(xì)等等） 死亡率高？ （2倍 LPD＞OPD，低通量）＊ 原因：學(xué)習(xí)曲線早期（＜80例） 低通量的醫(yī)療單位（LPD＜10例／年）,Abdelgadir Adam, M. et al. Minimally invasive

15、 versus open pancreaticoduodenectomy for cancer:practice patterns and short-term outcomes among 7061 patients. Ann. Surg. 262, 372–377 (2015),微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)適用策略,適應(yīng)癥： 各種壺腹部、胰頭腫瘤的切除手術(shù)，包括良惡性 仍是一種高風(fēng)險(xiǎn)、高并發(fā)癥、高死亡率的手術(shù)

16、 尤其在低通量醫(yī)療單位、學(xué)習(xí)曲線早期（＜80例）運(yùn)用策略建議安全性仍是第一考慮在起步階段，以壺腹部腫瘤、較小沒(méi)有血管侵犯的胰頭腫瘤為主強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，縮短學(xué)習(xí)曲線,腹腔鏡胰中段切除術(shù),適應(yīng)癥：胰頸部的良性腫瘤,,,,手術(shù)切除范圍,,評(píng)價(jià)及使用策略,優(yōu)勢(shì)： 微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，胰腺功能保留劣勢(shì) 雙側(cè)切緣，胰漏發(fā)生率較高40%～50%運(yùn)用策略：胰頸良性腫瘤 胰腺重建

17、：胰胃吻合或胰腸吻合,微創(chuàng)胰腺手術(shù),仍是腹部外科領(lǐng)域最復(fù)雜的手術(shù)方式外科醫(yī)生既要具備開(kāi)放的胰腺外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，也要有高超的腔鏡技術(shù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn),總 結(jié),開(kāi)放胰腺手術(shù)方式，微創(chuàng)技術(shù)均已能開(kāi)展。 針對(duì)不同部位和不同性質(zhì)的胰腺腫瘤，可以選擇不同的手術(shù)方式。 胰體尾腫瘤，腔鏡或機(jī)器人能更好的完成。 胰十二指腸切除術(shù)，高難度、高風(fēng)險(xiǎn)，學(xué)習(xí)曲線早期，微創(chuàng)技術(shù)劣勢(shì)。 強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，縮短曲線、減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。,一切為了病人！,www.pum