第5章-圍手術期處理李宗芳《外科學》8年制第2版配套

1、第5章圍術期處理Management of Perioperative Period,李 宗 芳西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院,講授提綱,,,,前 言,,,,,,,第1節(jié) 術前準備,,,,,,,第2節(jié) 術后處理,第3節(jié) 術后并發(fā)癥的處理,,,,,,,2,前 言,圍術期（perioperative period） 指從確定手術治療時起，至與本次手術有關的治療基本結束為止的一段時間。包括手術前、手術中、手

2、術后三個階段。圍術期處理（management of perioperative period）是指以手術為中心而進行的各項處理措施。高度重視圍術期的處理，對保證患者安全、提高治療效果有重要意義。,3,圍術期處理包括以下內容：,4,第1節(jié) 術前準備,術前準備（preoperative preparation）指針對患者的術前全面檢查結果及預期施行的手術方式，采取相應的措施，盡可能使患者具有良好的心理準備和機體條件，以便更安全

3、地耐受手術。手術種類（按照其期限性，可分為三類）急癥手術（emergency operation）限期手術（confine operation）擇期手術（selective operation）,6,（一）一般準備 心理準備 外科手術都會引起患者和家屬的焦慮、恐懼等不良 心 理，尤其是年老和年幼患者，需進行心理疏導。 生理準備適應性鍛煉：床上大小便，正確的咳嗽、咳痰方法，特殊手術體位等輸血和補液：手術前配血

4、、糾正水電解質酸堿平衡失調及糾正貧血（一般應達到血色素100g／L）,7,預防感染： 采取措施、提高患者的體質； 及時處理已發(fā)現(xiàn)的感染灶； 禁止罹患感染者與患者接觸； 手術中嚴格遵循無菌技術原則； 符合以下條件時，預防性應用抗生素：涉及感染病灶或接近感染區(qū)域的手術胃腸道手術操作時間長、創(chuàng)面大的手術開放性創(chuàng)傷難以徹底清創(chuàng)癌腫手術涉及大血管的手術需要植入人工制品的手術器官移植術,8,胃腸道準備：成人術前

5、12小時禁食，4小時禁飲；以下情況，術前應放置胃管：胃腸道手術對胃腸道干擾較大的腹部手術特殊疾?。毙詮浡愿鼓ぱ?、急性胰腺炎等）幽門梗阻患者術前應洗胃并胃腸減壓數(shù)天結腸或直腸手術患者應進行腸道準備：術前3天進流食、口服腸道制菌藥物，術前1天服用瀉藥，術前晚清潔灌腸。,9,其他：手術前一天下午或晚上備皮（清洗、剃毛）；手術前夜，認真檢查手術前準備，必要時應用鎮(zhèn)定劑保證患者睡眠；發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)與疾病無關的體溫升高或婦

6、女月經(jīng)來潮－延期手術；估計手術時間長（超過3h）、或直腸盆腔手術－需置導尿管；如患者有活動性義齒、首飾，應予取下。,10,（二）特殊準備 營養(yǎng)不良常伴低蛋白血癥，常與貧血、血容量減少并存。術前應糾正低蛋白血癥、貧血、負氮平衡，以提高機體與組織的抗感染能力。擇期手術 者，最好能在術前一周補充營養(yǎng)。 術前貧血的適度糾正Hb 100g/L可不輸血,11,高血壓注意有無重要器官損害及合并冠心病，排除繼發(fā)性高血壓。血壓在1

7、60/100mmHg以下，可不作特殊準備。血壓過高者，術前選用合適的降壓藥物（如鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑等）控制血壓，但并不要求血壓降至正常水平。原有高血壓患者，進入手術室血壓急驟升高，應與麻醉師共同抉擇，必要時手術延期。,12,心臟病大多數(shù)手術耐受力良好。以下情況成為非心臟手術的禁忌證：6月內的心梗、不穩(wěn)定或進展型心絞痛、心衰失代償；嚴重的主動脈瓣或二尖瓣狹窄及嚴重的高血壓心臟病。不同心臟病類型，患者手術耐受力不同：

8、耐受力良好：非發(fā)紺型先天性心臟病、風濕性和高血壓心臟病耐受力較差：冠狀動脈硬化性心臟病、房室傳導阻滯耐受力很差：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭注意糾正水、電解質失調。心率失常區(qū)別對待。急性心梗發(fā)病后6個月內不作擇期手術，持續(xù)穩(wěn)定6個月以上，良好的監(jiān)護下手術。心力衰竭控制3～4周后，再施行手術。,13,呼吸功能障礙有肺功能不全的患者，術前應作血氣分析、肺功能檢查、胸部X線片、心電圖等。吸煙者，需停止吸煙2周，練習深呼吸

9、和咳嗽。針對肺部原發(fā)病的不同情況，采取相應措施，改善肺功能。麻醉前給藥量要適量，以免抑制呼吸。合并感染者，控制感染后才施行手術。急性呼吸道感染，擇期手術應推遲至治愈后1～2周；急癥手術，應用抗生素、避免吸入麻醉。,14,肝疾病常規(guī)肝功能檢查，初步評價肝臟功能。吲哚菁綠15分鐘血漿滯留率（ICGR15）評估肝儲備功能（ICGR15>40%，手術耐受力顯著削弱）肝功能損害嚴重者，除急癥搶救外多不宜手術；經(jīng)過較長時間準備，

10、肝功好轉后方可手術。積極保肝、支持治療。,15,腎疾病常規(guī)化驗了解患者的術前腎功能狀況。據(jù)24小時肌酐廓清率和血尿素氮測定值將腎功能損害分為輕、中、重三類。輕、中度損害者，經(jīng)過內科適當處理，一般能較好地耐受手術；重度損害者只要有效的透析療法保護，可相當安全地耐受手術，但手術前應最大限度地改善腎功能。,16,糖尿病控制血糖,糾正水.電解質和酸堿平衡失調,改善營養(yǎng)狀況。有污染的手術，術前使用抗生素。大手術患者，血糖最好控制在

11、輕度升高狀態(tài)(5.6～11.2mmol/L) ,此時尿糖+～++。手術應在當日盡早施行，以縮短術前禁食時間，避免發(fā)生酮癥酸中毒。 胰島素的用法與用量應用長效或口服降糖藥者，術前均改為普通胰島素，每4～6小時1次。術前先測空腹血糖，后開始靜滴5%葡萄糖，并取平時清晨胰島素用量的1/3～2/3作皮下注射。術中按5:1比例(葡萄糖5g加胰島素1U)在葡萄糖溶液中加入胰島素。術后據(jù)尿糖（4～6小時一次）調整胰島素用量，如尿糖為+

12、+++，用12U；+++，8U；++，4U；+，不用胰島素。如尿液酮體陽性，胰島素劑量應增加4U。,17,腎上腺皮質功能不全除慢性腎上腺皮質功能不全者外，正用激素治療或近期內曾用激素治療1～2周者，腎上腺皮質功能可能會有不同程度的抑制。術前2日開始用氫化考的松，每日100mg。第3日即手術當天，給300mg。術中、術后根據(jù)應激反應(低血壓)情況，決定激素用量及停藥時間。,18,免疫功能缺陷許多情況會引起免疫功能缺陷：各種感染.

13、營養(yǎng)不良.惡性腫瘤.結締組織病.衰老.內分泌系統(tǒng)疾病.長期使用腎上腺皮質激素.某些抗生素.抗腫瘤藥物.放療以及外科手術等術前應進行必要的治療：加強營養(yǎng)，糾正貧血，預防性應用抗生素，免疫補償治療。 艾滋病（AIDS）是一種以T淋巴細胞免疫功能受損為特征的病毒性傳染病。免疫補償應以增強細胞免疫功能為主。同時應加強患者的隔離和消毒措施，防止傳染?？筛鶕?jù)CD4+T淋巴細胞計數(shù)決定是否手術:大于500/μl, 積極地給予手術治療

14、200-500/μl之間,可行中等手術,術后抗菌治療小于200/μl的患者, 以保守治療為主,19,艾滋病患者：老年患者由于臟器衰老、伴隨病增多，術前準備應更加廣泛、充分、全面、細致，尤其是心、肺、肝、腎等主要臟器功能。合理應用抗生素預治感染；圍術期用藥要考慮到老年特點。營養(yǎng)不良及水和電解質平衡失常的補充量盡可能計算精確，注意靜脈輸液不要過量。,20,妊娠患者應該有外科、產(chǎn)科、新生兒科醫(yī)生共同參與。應密切注意并采取積極措

15、施防治可能會出現(xiàn)的流產(chǎn)或早產(chǎn)。如允許手術時機選擇，妊娠中期相對安穩(wěn)。如情況允許，術前查體盡可能全面（特別是心.腎.肺和肝等）。需要禁食者從靜脈補充營養(yǎng)，尤其是糖類和氨基酸，以保證胎兒的正常發(fā)育。確有必要時允許作放射診斷，輻射量盡可能小.加強保護。必須用藥時，盡量避免使用對孕婦.胎兒影響較大的藥物?？倓t：母體為主，兼顧胎兒，爭取母胎均平安。 如不能兼顧，對胎兒的考慮居次要地位。,21,（三）

16、會診和術前小結 會診會診是術前準備的一個重要環(huán)節(jié)存在以下情況下時有必要進行術前會診：有醫(yī)學法律的重要性時治療意見有分歧手術危險性極大患者存在其他?？萍膊』虍惓Ｐg前的常規(guī)麻醉科會診患者及其家屬的要求,22,術前小結(應包括以下內容)術前診斷,診斷依據(jù)(包括鑒別診斷)手術指征擬行手術術前準備術中注意事項(手術步驟.解剖關系.手術難點等)術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其預防處理麻醉選擇手術日期手術者,23,第2

17、節(jié) 術后處理,術后處理（postoperative management） 針對麻醉殘余作用及手術創(chuàng)傷的影響，采取綜合措施，防止并發(fā)癥的發(fā)生，盡快恢復生理功能，促使患者早日恢復手術后數(shù)小時內，患者應由專門訓練人員在有特殊設備的蘇醒室內，按特定程序進行系統(tǒng)監(jiān)護.嚴密觀察；麻醉.外科和護理人員密切協(xié)作，各司其職。心血管、肺、神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復正常時(一般需1～3小時)，患者可離開蘇醒室。需要繼續(xù)心肺支持、持續(xù)介入性監(jiān)護，或

18、其他情況需要持續(xù)監(jiān)護的患者，均須轉入重癥監(jiān)護治療病房(ICU)。,25,（一）體位患者體位應根據(jù)麻醉.患者的全身狀況.術式及疾病性質等選擇，使患者感到舒適和便于活動。（二）監(jiān)護（基本監(jiān)護項目有以下幾個方面）生命體征 血壓.脈搏.呼吸頻率及持續(xù)心電監(jiān)測等。 中心靜脈壓 術中如有大量失血或失液,術后早期應監(jiān)測。體液平衡 中等及較大手術，術后詳細記錄液體出入量。 以評估體液平衡和指導補液。止血和凝血

19、 加強監(jiān)測.及時發(fā)現(xiàn)。必要時,進行血常規(guī).凝 血系列以及纖溶項目檢查，明確出血的原因。其他項目 根據(jù)不同原發(fā)病以及不同手術情況決定。,26,（三）活動和起床患者術后，原則上應該早期活動(特殊情況例外)。活動量據(jù)患者的耐受程度，逐步增加?；颊咔逍?麻醉消失,盡早鼓勵和協(xié)助患者在床上活動。術后早期，患者活動需要醫(yī)護人員給予指導和幫助。深呼吸.四肢主動活動及間歇翻身,有利于促進靜脈回流。鼓勵患者咳嗽.

20、排痰。手術后第1～3天，可酌情離床活動。,27,（四）飲食和輸液1非腹部手術 (視手術大小、麻醉方法和患者反應決定)局麻、體表或肢體手術,全身反應輕,術后即可進食； 蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者,術后3～6小時可進食；全麻醉者，待麻醉清醒，惡心.嘔吐反應消失后,方可進食。手術范圍較大，全身反應明顯者,2～4天后方可進食。,28,（四）飲食和輸液 2 腹部手術尤其是胃腸道術后，一般需禁食24～48小時。待腸道蠕動恢

21、復、肛門排氣后，可從試飲水開始、流質飲食逐步過渡到普通飲食。攝食量不足期間，需經(jīng)靜脈輸液補充水、葡萄糖、電解質、維生素等持續(xù)禁食超過7天者，需給予腸外營養(yǎng)支持,29,（五）引流物的處理 常用的引流物包括：煙卷引流、乳膠片引流、乳膠管引流、雙套管引流及T管引流、胃腸減壓管引流、導尿管引流等具體選擇根據(jù)手術部位、病情及目的而定。經(jīng)常檢查引流管有無阻塞、扭曲和脫出等情況。若引流液粘稠，可采取負壓吸引。及時換藥并應觀察記錄引流量和顏色

22、的變化。引流物的拔除：根據(jù)具體情況決定,30,（六）縫線拆除和切口的愈合記錄縫線的拆除時間 根據(jù)切口部位、局部血供及患者年齡、營養(yǎng)狀況決定：頭、面、頸部——術后4～5天拆線，下腹部、會陰部——6～7天，胸部、上腹部、背部、臀部——7～9天四肢——10～12天(近關節(jié)處可適當延長)，減張縫線——14天，青少年患者時間可適當縮短，年老、營養(yǎng)不良患者時間可延遲，可先間隔拆線，1～2天后再將剩余縫線拆除。,31,切口分三類

23、（初期完全縫合）清潔切口，用“Ⅰ”表示可能污染切口，“Ⅱ”表示污染切口，用“Ⅲ”表示。,愈合分三級甲級愈合，愈合優(yōu)良，用 “甲”表示乙級愈合，有炎癥反應，“乙” 表示丙級愈合，切口化膿，用“丙”表示,切口愈合記錄如甲狀腺大部切除術后愈合優(yōu)良，則記為“Ⅰ／甲” 胃大部切除術后切口有血腫，則記為“Ⅱ／乙”闌尾穿孔切除術后切口愈合優(yōu)良，則記為“Ⅲ／甲,32,疼痛與切口部位、損傷程度、切口類型、患者對疼痛的耐受度等因素有關。

24、24h內最劇烈，2～3d后明顯減輕。3d后持續(xù)疼痛,或減輕后再度加重，提示切口可能存在問題（血腫、炎癥乃至膿腫形成），應仔細檢查,及時處理。處理原則:教患者學會咳嗽.翻身.活動肢體的正確方法（減少切口張力）。必要時口服鎮(zhèn)靜、止痛類藥物。大手術后l～2天內，可用哌替啶肌肉或皮下注射(嬰兒禁用)。必要時4～6小時可重復使用。大中手術后早期也可采用鎮(zhèn)痛泵。,（七）各種不適的處理 1,33,發(fā)熱術后24小時以內升高幅度在1.0℃

25、左右，稱為吸收熱術后3～6天的發(fā)熱，警惕感染的可能（切口、尿路、肺部）發(fā)熱持續(xù)不退，應注意排除術后體腔內殘余膿腫等更為嚴重的并發(fā)癥。處理原則：一般行對癥處理：應用退熱藥物或物理降溫。針對性檢查（胸片、B超、CT、分泌液涂片和培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿液檢查等），明確診斷并作相應治療。,（七）各種不適的處理 2,34,惡心、嘔吐 常為麻醉反應所致，反應消失后即可停止。也可見于顱內壓增高、糖尿病酸中毒、尿毒癥、低鉀、低鈉等。腹部手術后

26、如出現(xiàn)反復嘔吐，有可能是胃癱或腸梗阻。處理原則：對癥治療 可用阿托品、奮乃靜或氯丙嗪等鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥物。應盡早查明原因，進行針對性處理。有胃潴留時應予胃腸減壓。,（七）各種不適的處理 3,35,腹脹早期腹脹常為胃腸蠕動受抑制所致，一般可自行緩解。術后數(shù)日仍未排氣兼有腹脹，可能是腹膜炎或其他原因所致的腸麻痹（如早期腸粘連或腹內疝等所引起的機械性腸梗阻），應作進一步檢查和處理。嚴重腹脹對呼吸循環(huán)系統(tǒng)、胃腸吻合口和腹壁切口愈合影響

27、較大，故需及時處理。處理原則：持續(xù)胃腸減壓，放置肛管，高滲溶液低壓灌腸等。非胃腸道手術，可應用新斯的明等肌肉注射促進腸蠕動。腹腔內感染，或機械性腸梗阻，非手術治療無效，常需再次手術。,（七）各種不適的處理 4,36,呃逆多為暫時性，但有時可為頑固性。可能是神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起。處理原則：一般措施：壓迫眶上緣，短時間吸入二氧化碳，抽吸胃內積氣、積液，鎮(zhèn)靜或解痙藥物應用等。上腹部術后頑固性呃逆。應作X線攝片或超聲檢

28、查，特別警惕吻合口或十二指腸殘端漏、膈下感染等，明確診斷及時處理。未查明原因一般治療又無效，可行頸部膈神經(jīng)封閉。,（七）各種不適的處理 5,37,尿潴留常見原因：麻醉抑制、切口疼痛引起反射性痙攣，不習慣在床上排尿等。術后6～8小時未排尿,或尿量甚少.次數(shù)頻繁，提示尿潴留。處理原則：安定患者情緒，消除患者顧慮。如無禁忌，可協(xié)助患者坐起或立起排尿。下腹部熱敷，輕柔按摩，止痛藥解除切口疼痛，氨甲酰甲膽堿等刺激膀胱收縮—促使患者自

29、行排尿。如無效，應行導尿術。 一次導尿量超過500ml，應留置導尿管l～2天。 腹會陰手術導尿管應至少放置4～5天。,（七）各種不適的處理 6,38,第3節(jié) 術后并發(fā)癥的處理,術后并發(fā)癥（postoperative complications）指術后由于原有疾病本身、手術對機體造成的擾亂或原有疾病復發(fā)等因素引起的所有病癥的總稱。絕大多數(shù)發(fā)生在手術后近期。術前對患者病情、全身情況、危險因素的確切了解及相應準備有助于預防

30、術后并發(fā)癥的發(fā)生。術后并發(fā)癥可分為二類：各種手術后都可能發(fā)生的并發(fā)癥，有其共性.與手術方式相關的特殊并發(fā)癥 (相應章節(jié)介紹)。,40,出血原因：術中止血不完善、原痙攣的小 動脈斷端舒張.結扎線脫落等.診斷 ：可以發(fā)生在手術切口、空腔臟器及體腔內。只有通過密切的臨床觀察，必要時進行穿刺。處理原則：預防為主(術中嚴密止血，結扎血管規(guī)范牢靠，關閉切口前仔細檢查，保證沒有出血點)。一旦確診，保守治療無效應緊急手術止血。,

31、41,切口感染 原因: 細菌侵入，血腫.異物.局部缺血.全身抵抗力削弱等。臨床表現(xiàn) ：術后3～4天，切口疼痛加重，伴體溫升高、脈率加速和白細胞升高。切口局部紅、腫、熱和壓痛甚至波動感。必要時局部穿刺.或拆除部分縫線撐開傷口可確診。分泌液作細菌學檢查。預防：術中嚴格遵守無菌技術、操作輕柔精細、嚴密止血；加強手術前、后處理，增強患者抗感染能力。治療：早期炎癥者，應用抗生素和局部理療等，使其不發(fā)展為膿腫。膿腫形成者，應切開引流

32、，創(chuàng)面清潔時，可考慮行二期縫合。,42,切口裂開影響因素：很多，但不外乎兩大類－全身因素和局部因素常發(fā)生于術后l周左右，在一次突然用力時。可分為全層裂開和部分裂開。預防：① 發(fā)生可能性很大的患者，縫合腹壁切口時，加作全層腹壁減張縫線；② 應在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口；③ 及時處理腹脹；④ 患者咳嗽時最好平臥，減輕咳嗽時驟然增加的腹內壓力；⑤適當?shù)母共考訅喊?。處理原則：立刻無菌敷料覆蓋，送手術室重新縫合，同時加

33、用減張縫線。術后常有腸麻痹，應予胃腸減壓。部分裂開的處理，視具體情況而定。,43,肺不張預防：①術前鍛煉深呼吸，②術后避免限制呼吸的固定或綁扎；③減少肺泡和支氣管內的分泌物，術前2周停止吸煙；④鼓勵咳痰，利用體位或藥物以利排出支氣管內分泌物；⑤防止分泌物誤吸肺部。治療：鼓勵患者深吸氣、多翻身。幫助及教會患者咳痰。痰液粘稠，可蒸氣吸入、超聲霧化器或口服氯化銨等.痰量過多而不易咳出者，可經(jīng)支氣管鏡吸痰，必要時氣管切開。

34、給予抗生素治療。,44,尿路感染原因：尿潴留和經(jīng)尿道的器械操作或檢查最常見。預防：主要是預防和及時處理尿潴留。 尿潴留的處理原則是在膀胱過度膨脹前設法排尿。如尿潴留量>500ml，應放置導尿管作持續(xù)引流。安置導尿管和沖洗膀胱時，應嚴格掌握無菌技術。治療： 主要是應用有效抗生素，維持充分的尿量，保持排尿通暢。,45,下肢深靜脈血栓形成1后果嚴重，應予重視：早期可引起急性肺栓塞， 后期可并發(fā)下肢深靜脈功能

35、不全。發(fā)病原因：靜脈壁損傷、血流緩慢和血液凝固性增高。高危人群：高齡、長期臥床、肥胖、口服避孕藥、髖關節(jié)或盆腔手術、惡性腫瘤及靜脈曲張等。臨床表現(xiàn)：起初多為小腿深V 血栓形成，表現(xiàn)為腓腸肌部位疼痛及壓痛，隨后部分患者可向上蔓延累及髂股V，表現(xiàn)為下肢腫脹、皮膚發(fā)白，伴有淺V 曲張、胭窩或股管部位有壓痛。嚴重者下肢深、淺V廣泛受累，表現(xiàn)為股青腫。如并發(fā)感染，可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、心率加快和白細胞計數(shù)升高。,46,下肢深靜脈血栓形成

36、2預防術中用電流刺激腓腸肌收縮、用充氣袖帶或氣靴外部擠壓腓腸?。恍g后補充足夠的水分減輕血液濃縮、降低血液粘度，抬高下肢、積極的下肢運動、穿彈力襪促進下肢靜脈回流等，必要時對高危人群可作預防性抗凝治療。治療確診后應臥床休息，避免用力排便、咳嗽等，以防血栓脫落。主要是應用溶栓劑（首選尿激酶，僅限于病史不超過3天者）及抗凝劑（肝素、華法林）。也可以采用中藥治療。原發(fā)性髂股V血栓形成及股青腫、病程在72小時以內者，可通過手術

37、或Fogarty導管行血栓摘除術，48小時內進行治療者效果最好。,47,肝功能異常病因：雖然很多,但不外乎為肝前性、肝細胞性和肝后性三類。肝活檢、超聲波、CT和PTC或ERCP對其診斷有一定的價值。這類患者可能隨時會出現(xiàn)腎功能衰竭，因此對腎功能也必須密切監(jiān)測重在預防圍術期避免肝前性、肝細胞性和肝后性影響肝臟功能的危險因素一旦發(fā)生可針對不同的情況進行相應的病因、護肝及支持等治療,48,49,END結束,醫(yī)學資源庫,更多有關

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