第46章-結(jié)直腸肛管疾病汪建平《外科學(xué)》8年制第2版配套

1、第46章結(jié)、直腸肛管疾病Diseases of Colon and Rectum,汪 建 平中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院,第1節(jié) 解剖生理概要第2節(jié) 檢查方法第3節(jié) 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)第4節(jié) 結(jié)、直腸息肉與息肉病第5節(jié) 結(jié)、直腸癌第6節(jié) 潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療第7節(jié) 直腸脫垂第8節(jié) 直腸肛管周圍膿腫第9節(jié) 肛瘺第10節(jié) 肛裂第11節(jié) 痔第12節(jié) 肛管及肛

2、周惡性腫瘤第13節(jié) 慢性便秘的外科治療,內(nèi)容提要,第1節(jié)解剖生理概要,結(jié)腸的解剖盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸（肝曲、脾曲）直徑不一解剖標(biāo)志：結(jié)腸袋、腸脂垂、結(jié)腸帶回盲瓣的作用腹膜間位（升、降），內(nèi)位（橫、乙狀）,直腸、肛管的解剖直腸 上接乙狀結(jié)腸，下連肛管，長(zhǎng)約12-15cm肛管 上至齒狀線、下至肛緣，長(zhǎng)約1.5-2cm,直腸肛管肌及其周圍間隙直腸肛管肌肉①肛管內(nèi)括約肌，

3、內(nèi)環(huán)外縱，環(huán)肌在直腸下端增厚形狀內(nèi)括約肌，為不隨意肌。②肛管外括約肌 分為皮下部，淺部和深部 肛管外括約肌組成三個(gè)肌環(huán)③聯(lián)合縱肌 固定肛管，協(xié)助括約肌功能④肛提肌的作用⑤肛管直腸環(huán)的構(gòu)成及作用,肛管直腸環(huán)的組成及其意義肛管內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌的下部、肛管外括約肌的深部、鄰近的部分肛提?。◥u骨直腸?。├w維共同構(gòu)成的肌環(huán)繞過肛管直腸分界，指 診可捫及括約肛管的重要結(jié)構(gòu)大便失禁,肛管括約肌環(huán),肛管

4、、直腸周圍間隙（肛提肌為界） ①骨盆直腸間隙 ②直腸后間隙 ③坐骨肛管間隙 （坐骨直腸間隙） ④肛門周圍間隙,結(jié)腸、直腸和肛管的血管、淋巴和神經(jīng),結(jié)腸血管動(dòng)脈血供右：腸系膜上A.左：腸系膜下A.靜脈回流右：腸系膜上V.左：腸系膜下V. 直腸肛管的血管動(dòng)脈血供： 直腸上A，直腸下A，肛管A和骶正中A靜脈回流： 直腸上V→門靜脈 直腸下V、肛門V→下腔V,→ 門靜脈,結(jié)腸淋巴回流:

5、腸壁→ 腸旁→ 中間→ 中央,1,2,3,4,直腸肛管淋巴回流： 上組—直腸上A淋巴結(jié) 中組—直腸下A淋巴結(jié) 下組—腹股溝淋巴結(jié),,直腸肛管淋巴引流,結(jié)直腸肛管的神經(jīng)迷走神經(jīng)支配右半結(jié)腸。盆腔神經(jīng)支配左半結(jié)腸。交感神經(jīng)纖維則分別來自腸系膜上 和腸系膜下神經(jīng)叢。直腸交感神經(jīng)主要來自骶前（上腹下）神經(jīng)叢及盆（下腹下）神經(jīng)叢。直腸的副交感神經(jīng)

6、對(duì)直腸功能的調(diào)節(jié)起主要作用。腹下神經(jīng)支配射精功能，盆神經(jīng)叢中含有支配排尿和陰莖勃起的主要神經(jīng)（勃起神經(jīng)）。肛管及其周圍主要由陰部神經(jīng)分支支配，主要的分支有肛直腸下神經(jīng)、前括約肌神經(jīng)、會(huì)陰神經(jīng)和肛尾神經(jīng)。,結(jié)腸、直腸和肛管生理結(jié)腸: 吸收水分，葡萄糖、電解質(zhì)和部分膽汁酸。吸收功能主 要部位：右側(cè)結(jié)腸。 儲(chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)糞便。 分泌堿性粘液以潤(rùn)滑粘膜，也分泌數(shù)種胃腸激素。 直腸： 排便、吸收和

7、分泌功能。 吸收少量的水、鹽、葡萄糖和一部分藥物； 分泌粘液以利排便。肛管： 主要功能是排泄糞便。 直腸下端 是排便反射的主要發(fā)生部位，是排便功能中 的重要環(huán)節(jié)。,第2節(jié)檢查方法,,常用體位,檢查方法肛門視診直腸指檢肛門鏡(肛門窺器)乙狀結(jié)腸鏡纖維電子結(jié)腸鏡檢查 影像學(xué)檢查直腸肛管功能檢查,檢查記錄方法,,,表明體位,按時(shí)鐘定位,重視直腸指診?。?！簡(jiǎn)單但重要的臨

8、床檢查方法70%直腸癌可通過指檢發(fā)現(xiàn)而直腸癌延誤診斷的病例中85%是由于未作直腸指診,纖維結(jié)腸鏡檢查 目前臨床上應(yīng)用廣泛 不僅能觀察到直腸、結(jié)腸的病變，還可行腫物活檢、結(jié)直腸息肉的摘除、出血點(diǎn)的止血、腸扭轉(zhuǎn)的復(fù)位、腸吻合口良性狹窄的擴(kuò)張等治療,影像學(xué)檢查,CT/MRI,腔內(nèi)超聲,鋇劑灌腸及氣鋇雙重造影,PET-CT,第3節(jié)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)Sigmoid Volvulus,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)（s

9、igmoid volvulus）是乙狀結(jié)腸以其系膜為中軸發(fā)生旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致腸管部分或完全梗阻。是結(jié)腸扭轉(zhuǎn)最常見的發(fā)生部位，約占65%～80%。60歲以上的老年人是年輕人發(fā)生率的20倍病因和病理 1.解剖學(xué)基礎(chǔ) 2.腸腔內(nèi)常有糞便積存，重力作用，體位突然改變可誘發(fā)扭轉(zhuǎn) 臨床表現(xiàn) 主要為腹痛和進(jìn)行性腹脹，分亞急性（約80%）和急性（20%） 診斷和鑒別診斷 病史與臨床表現(xiàn)、腹部平片、鋇劑灌腸、纖維電子結(jié)腸鏡等治療

10、 1.非手術(shù)治療 禁食、胃腸減壓、糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)以及溫鹽水低壓灌腸法、乙狀結(jié)腸插管法、纖維電子結(jié)腸鏡復(fù)位等 2.手術(shù)治療 Hartmann手術(shù)、乙狀結(jié)腸切除并一期吻合等,乙狀結(jié)腸系膜較長(zhǎng)乙狀結(jié)腸系膜根部跨度較短乙狀結(jié)腸系膜活動(dòng)度較大乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)部積存糞便,180o,360o,低位腸梗阻,低位絞窄性閉襻性腸梗阻,第4節(jié)結(jié)直腸息肉與息肉病 Polyps/polyposis of Colon and R

11、ectum,結(jié)直腸息肉（polyps of colon and rectum）是指結(jié)直腸黏膜上所有的隆起性病變，包括腫瘤性和非腫瘤性病變 結(jié)直腸息肉?。╬olyposis of colon and rectum）與結(jié)直腸息肉的區(qū)別在于息肉或腺瘤數(shù)目之分，臨床常用標(biāo)準(zhǔn)為100枚以上,,新生物性息肉 腺瘤性息肉,非腫瘤性息肉,結(jié)直腸息肉病,,Peutz-Jeghers綜合征,家族性腺瘤性息肉病 （FAP）,結(jié)直腸息肉,,管狀腺瘤

12、75%～90% 絨毛狀腺瘤7%～15% 管狀絨毛狀腺瘤5%～10%,幼年性息肉 炎性息肉,（未經(jīng)治療100％癌變）,Peutz-Jeghers,FAP,檢查方法與診斷 結(jié)直腸息肉無特異性臨床表現(xiàn)。有家族性、遺傳性息肉或息肉病病人可通過家庭隨訪和定期檢查發(fā)現(xiàn)新病人。重要的是息肉的取材和病理學(xué)診斷。無特異臨床表現(xiàn)，定期(每年1次)結(jié)腸鏡檢查。注意多點(diǎn)取材 治療 2cm 非腫瘤性息肉 結(jié)腸鏡下切除>2c

13、m 腫瘤性息肉腹膜返折以下經(jīng)肛門局 部切除；返折以上開腹 或腹腔鏡切除,,,,,,病理診斷為癌，有如下之一有浸潤(rùn)粘膜肌層及侵犯血管、淋巴管分化差、切緣陽性者，需按結(jié)直腸癌處理,第5節(jié)結(jié)直腸癌 Carcinoma of Colon and Rectum,是常見的惡性腫瘤；發(fā)病率在我國位于惡性腫瘤的第三位 結(jié)腸癌發(fā)病率 男性：16.6/10萬

14、 女性：14.7/10萬 直腸癌發(fā)病率 男性：11.9/10萬 女性： 7.7/10萬 死亡率10.25/10萬，位于惡性腫瘤致死原因的第五位，并呈逐年上升態(tài)勢(shì) 我國平均調(diào)整死亡率：3.54/10萬 （70年代） 4.54/10萬 （90年代）,我國結(jié)直腸

15、癌流行病學(xué)特征①直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)病率高，約1.2～1.5：1②中低位直腸癌所占直腸癌比例高，約為70%，因此大多數(shù)直腸癌可在直腸指診時(shí)觸及③青年人（<30歲）比例較高，約占12%～15% 但近幾十年來，隨著人民生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)腸癌比例亦逐漸增多。直腸癌的發(fā)病率比較穩(wěn)定，而結(jié)腸癌的發(fā)病率上升較快,病因與預(yù)防,發(fā)病原因尚不清楚，可能與下列因素有關(guān),大體分型,,,,,,隆起型,潰瘍型,浸潤(rùn)型,浸潤(rùn)型（

16、直腸）,潰瘍型（橫結(jié)腸）,隆起型（回盲部）,,各種類型大腸癌的臨床病理特性,組織類型 —— 90%以上為腺癌 腺癌（乳頭狀、管狀） 粘液腺癌 印戒細(xì)胞癌 未分化癌 類癌 腺鱗癌 鱗癌,轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑,直接浸潤(rùn),種植轉(zhuǎn)移,血行轉(zhuǎn)移,淋巴轉(zhuǎn)移,TNM分期 T 原發(fā)腫瘤TX 原發(fā)腫瘤無法估計(jì)T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis 原位癌T1 腫瘤侵

17、及粘膜下層T2 腫瘤侵及固有肌層T3 腫瘤穿透固有肌層而至漿膜下，或侵及無腹膜覆蓋的結(jié)腸、直腸周圍組織T4 腫瘤穿透臟層腹膜或直接侵犯其它臟器或組織N 區(qū)域淋巴結(jié)（要求至少檢測(cè)12枚LN）NX 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法估計(jì)N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 1～3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2 4個(gè)或4個(gè)以上的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MX 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法估計(jì)M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)

18、移,臨床分期,Dukes’分期A期 癌瘤浸潤(rùn)深度未穿出肌層，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B期 癌瘤已穿出深肌層，并可侵入漿膜層、漿膜外或直腸周圍組織，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期 癌瘤伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D期 癌瘤伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤(rùn)或淋巴結(jié)廣泛 轉(zhuǎn)移而切除后無法治愈或無法切除者,結(jié)腸癌的TNM分類法和Dukes分類法,直腸癌的TNM分類法,臨床表現(xiàn)常見臨床表現(xiàn)（五大癥狀）左、右半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)的差異直腸癌的臨床表現(xiàn)（便血、大便習(xí)

19、慣改變、腸梗阻）晚期的臨床表現(xiàn)體征,腸刺激癥狀和排便習(xí)慣改變便血腸梗阻腹部腫塊貧血、消瘦、發(fā)熱、無力等全身中毒癥狀,五大癥狀：,左、右半結(jié)腸癌的臨床特征成因,,,,晚期表現(xiàn)局部侵襲→骶部疼痛穿孔→急性腹膜炎、腹部膿腫壓迫梗阻→腸梗阻、尿路梗阻、膽道梗阻肝轉(zhuǎn)移→肝大、黃疸、腹水肺轉(zhuǎn)移→咳嗽、氣促、血痰腦轉(zhuǎn)移→昏迷骨轉(zhuǎn)移→骨痛、跛行等最后會(huì)引起惡液質(zhì)、全身衰竭,體征腸腔腫塊腹塊貧血區(qū)域淋巴結(jié)腫大晚期體征

20、,診斷與鑒別診斷,診斷：定性診斷：是不是結(jié)直腸癌？分期診斷：有多嚴(yán)重？（腫瘤范圍）鑒別診斷：排除其他疾病重要的是在診斷其他腸道良性疾病時(shí)首先要排除腸癌在最初診斷結(jié)直腸癌時(shí)，Ⅰ期病人僅15％，Ⅱ期20%～30%，Ⅲ期30%～40%，Ⅳ期20%～25%。因此，早期診斷仍是一個(gè)需要重視的問題！,診斷方法及診斷程序大便潛血試驗(yàn) 腫瘤標(biāo)記物 直腸指診 內(nèi)鏡檢查 影像學(xué)檢查,有高危因素及可疑大腸癌患者,詳細(xì)的詢問病史,體格檢

21、查：肛門指診??！,實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)，糞潛血試驗(yàn)、血CEA、血CA19-9,確診、分期，制定治療方案,仍可疑時(shí)剖腹探查,輔助檢查鋇劑灌腸，電子腸鏡、B超（腔內(nèi)）、CT、MRI、病理細(xì)胞學(xué),,,,,,,治 療,原則：以手術(shù)治療為主 輔助放化療等 強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療,個(gè)體化、綜合治療,外科治療根治性手術(shù)為首選治療方法 基本原則： ①距離腫瘤至少5～10厘米連同原發(fā)灶、腸系膜及區(qū)域淋巴 結(jié)一并切除；全直腸

22、系膜切除（TME）：直視、銳性、間 隙、完整（腫瘤遠(yuǎn)端切除系膜≥5cm,腸管≥2cm） ②術(shù)中防止癌細(xì)胞擴(kuò)散和局部種植;（無瘤原則） ③在根治癌瘤基礎(chǔ)上，盡可能保存功能（特別是肛門功 能）。（兩個(gè)“最大”原則）,結(jié)腸癌手術(shù)治療中預(yù)防腫瘤術(shù)中擴(kuò)散的措施,常用手術(shù)方式,右半結(jié)腸癌切除術(shù),橫結(jié)腸癌切除術(shù),左半結(jié)腸癌切除術(shù),乙狀結(jié)腸癌（中部）切除術(shù),結(jié)腸癌手術(shù)方法,直腸癌手術(shù)方法,腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）：

23、 原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌,,直腸低位前切除手術(shù)（LAR: 即Dixon手術(shù)）原則上應(yīng)用于腹膜返折以上的直腸癌,直腸癌手術(shù)方法,Hartmann手術(shù)：經(jīng)腹直腸癌切除，近端造口，遠(yuǎn)端封閉適用于全身一般情況很差的直腸癌病人,直腸癌手術(shù)方法,直腸癌TME手術(shù),1982年由 Bill Heald 提出 1998年TME成為歐洲臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)2000年確定TME這一名稱,1.直視下在骶前銳行分離達(dá)盆膈平面。2.保

24、持盆筋膜臟層的完整無損。3.直腸腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除不少于 5.0cm。 大量臨床研究證實(shí)：TME能有效降低局部復(fù)發(fā)率，提高生存率,輔助治療化療化療對(duì)部分結(jié)直腸癌有效！適應(yīng)證：姑息化療：不能手術(shù)切除者；手術(shù)切除不徹底者輔助化療：化療方式術(shù)前：直腸癌術(shù)前化療術(shù)中：腸腔、腹腔、門靜脈術(shù)后：輔助性、姑息性藥物,大腸癌輔助化療的指征及方案,1Ⅲ期（Dukes’C）2高危Ⅱ期，亦即T4、分

25、化差、 浸潤(rùn)血管神經(jīng)、梗阻、穿孔3分期不準(zhǔn)確者 （如：送檢淋巴結(jié)小于12枚）4有明顯家族史且年輕發(fā)病者5家族性息肉病癌變者僅行次 全結(jié)腸和部分直腸切除術(shù)者6術(shù)前CEA升高，術(shù)后 4～6周未降至正常者7多原發(fā)大腸癌者,常用藥物： FU及其衍生物(含希羅達(dá))， 草酸鉑（樂沙定,L-OHP） 喜樹堿類（開普拓, CPT-11）常用方案：Mayo方案：

26、CF/5-FU iv d1-d5 CF/5-FU2 (5-Fu持續(xù)48小時(shí)灌注）CF/5-FU/草酸鉑（FOLFOX系列)CF/5-FU/CPT-11（FOLFIRI）Xeloda / L-OHP (XELOX)CF/UFT靶向藥物： Avastin(貝伐單抗，VEGFR拮抗劑）C225(EGFR拮抗劑）,化療指征,第6節(jié) 潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療Surgical Treatment of Ulcerativ

27、e Colitis,潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis）是發(fā)生在結(jié)直腸黏膜和黏膜下層的一種彌漫性的炎癥性病變 可發(fā)生在結(jié)直腸的任何部位，其中以直腸和乙狀結(jié)腸最為常見，也可累及結(jié)腸的其他部位、整個(gè)結(jié)腸或及回腸末端 臨床上以血性腹瀉為最常見，多為膿血便，腹痛表現(xiàn)為輕到中度的痙攣性疼痛，少數(shù)病人表現(xiàn)里急后重,IPAA,全結(jié)直腸切除及回腸造口術(shù),手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式,病人年齡與全身狀況 病變的范圍、程

28、度和緩急 是否存在不典型增生和癌變肛管括約肌功能,外科指征中毒性巨結(jié)腸、穿孔、出血、難以忍受的結(jié)腸外癥狀（壞疽性膿皮病、結(jié)節(jié)性紅斑、肝功能損害、眼的并發(fā)癥和關(guān)節(jié)炎）及癌變,結(jié)腸切除、回直腸吻合術(shù),第7節(jié) 直 腸 脫 垂Rectal Pro1apse,直腸壁部分或全層向下移位，稱為直腸脫垂(rectal pro1apse)病因和病理 1．解剖因素 2．腹壓增加 3．其它 臨床

29、表現(xiàn) 早期的癥狀可以不典型，病情進(jìn)展，排便時(shí)肛門腫物脫出，便后自行還納及后期需手還納，伴有排便不盡和下墜感 診斷 臨床癥狀和體征、乙狀結(jié)腸鏡、排糞造影、肛門測(cè)壓等 治療 一般治療：積極治療便秘、咳嗽等引起腹壓增高的疾病 注射治療：使黏膜與肌層產(chǎn)生無菌性炎癥，粘連固定 手術(shù)治療：直腸懸吊固定術(shù) 、痔環(huán)形切除或吻合器痔上黏 膜環(huán)行切除術(shù)、肛門環(huán)縮術(shù)等,典型直

30、腸脫垂,,,,,第8節(jié) 直腸肛管膿腫 Anorectal Abscess,直腸肛管周圍膿腫（anorectal abscess）是直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫 男性多見，多為20～40歲的青壯年。起病急、疼痛劇烈，膿腫破潰或切開后常形成肛瘺急性期表現(xiàn)：膿腫，慢性病程：肛瘺,病因和病理 絕大部分直腸肛管周圍膿腫由肛腺感染引起也可繼發(fā)于肛周皮膚感染、損傷、肛裂、內(nèi)痔藥物注射、骶尾骨骨髓

31、炎等克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎及血液?。ㄈ绨籽?、淋巴瘤等）、愛滋病等病人易并發(fā)直腸肛管周圍膿腫肛腺開口于肛竇，位于內(nèi)外括約肌之間；因肛竇開口向上，腹瀉、便秘時(shí)易引發(fā)肛竇炎，感染延及肛腺后首先易發(fā)生括約肌間感染。直腸肛管周圍間隙為疏松的脂肪結(jié)締組織，感染極易蔓延、擴(kuò)散,直腸肛管旁間隙的感染途徑,直腸肛管膿腫的位置,以肛提肌為界分為：肛提肌下：肛門周圍膿腫，坐骨直腸間隙膿腫；肛提肌上：骨盆直腸間隙膿腫，直腸后隙膿腫，高位肌間隙膿腫,臨床表

32、現(xiàn) 位置表淺可有肛周的局部癥狀：紅、腫、熱、痛，早期有硬結(jié)和壓痛；膿腫形成后可有波動(dòng)感，穿刺可抽出膿液 位置較深則局部癥狀不明顯，可出現(xiàn)全身中毒癥狀：頭痛、乏力、發(fā)熱、食欲不振、惡心、寒戰(zhàn)等診斷 肛周表現(xiàn)、全身感染癥狀、直腸指診，穿刺，直腸超聲，MRI 診斷上應(yīng)明確兩點(diǎn)：①膿腫與肛門括約肌的關(guān)系；②有無感染內(nèi)口及內(nèi)口至膿腫的通道,治療非手術(shù)治療 ①抗生素治療

33、②溫水坐浴 ③局部理療 ④口服緩瀉劑或石臘油以減輕排便時(shí)疼痛手術(shù)治療 ①膿腫切開引流 ②膿腫切開并掛線手術(shù),第9節(jié)肛 瘺 Anal Fistula,肛瘺(anal fistula)是肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成 內(nèi)口常位于直腸下部或肛管，多為一個(gè)；外口在肛周皮膚上，可為一個(gè)或多個(gè) 經(jīng)久不愈或間歇性反復(fù)發(fā)作為其特點(diǎn)，多見于青壯年男

34、性病因多數(shù)由直腸肛管周圍膿腫引起結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、惡性腫瘤、肛管外傷也可引起肛瘺,按瘺管與括約肌的關(guān)系分類 肛管括約肌間型，最常見70%經(jīng)肛管括約肌型 25％ 肛管括約肌上型 4％ 肛管括約肌外型 1％ 按瘺管位置高低分類 低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下 高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上,分類：,肛瘺的四種解剖類型,肛管括約肌間型,經(jīng)肛管括約肌型,肛管括

35、約肌上型,肛管括約肌外型,臨床表現(xiàn)瘺外口流出少量膿性、血性、黏液性分泌物為主要癥狀 肛門部潮濕、瘙癢，有時(shí)形成濕疹瘺管中有膿腫形成時(shí)，可感到明顯疼痛，同時(shí)可伴有發(fā)熱、寒顫、乏力等全身感染癥狀 直腸指檢：硬結(jié)或索狀瘺管,診斷有肛門周圍膿腫病史瘺管外口反復(fù)流膿、血、粘液分泌物肛周皮膚可見一個(gè)或多個(gè)外口：外口與位置的關(guān)系－Goodsall規(guī)律直腸指檢或肛門鏡檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)口（確定內(nèi)口位置對(duì)明確肛瘺診斷非常重要 ）探針、造影、MR

36、I等,Goodsall規(guī)律,治療瘺管切開術(shù) 適用于低位肛瘺肛瘺切除術(shù) 適用于低位單純性肛瘺掛線療法 適用于距肛緣3～5cm內(nèi)，有內(nèi)外口的低位或高位單純性肛瘺，或作為復(fù)雜性肛瘺切開、切除的輔助治療,橡皮筋掛線,,,肛瘺切除術(shù),第10節(jié) 肛 裂 Anal Fissure,,肛裂（anal fissure）是齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的缺血性潰瘍好發(fā)部位：后正中線，前正中線多見于青中年人,病因及病理

37、可能與多種因素有關(guān)：外傷，感染肛裂、前哨痔、乳頭肥大常同時(shí)存在，稱為肛裂“三聯(lián)征”臨床表現(xiàn) 典型的臨床表現(xiàn)，即疼痛、便秘和出血疼痛一般較劇烈，有典型的周期性：排便時(shí)疼痛 ---便后緩解---緩解后再次疼痛可出現(xiàn)肛門分泌物、肛門瘙癢,,,治療非手術(shù)治療 原則是解除括約肌痙攣，止痛，幫助排便，中斷惡性循環(huán)，促使局部愈合排便后用1：5000高錳酸鉀溫水坐浴，保持局部清潔口服緩瀉劑或石蠟油，使大便松軟、潤(rùn)滑；增加

38、多纖維食物，以糾正便秘，保持大便通暢擴(kuò)肛手術(shù)療法 肛裂切除術(shù) 肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù),,第11節(jié)痔 Haemorrhoid,,內(nèi)痔（internal haemorrhoid）：肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位 外痔（external haemorrhoid）：齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下靜脈叢的病理性擴(kuò)張或血栓形成 混合痔（mixed haemorrhoid）：內(nèi)痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔相互融合,

39、,,病因,痔與靜脈叢的關(guān)系 痔的形成主要由靜脈擴(kuò)張淤血所致。長(zhǎng)期的站立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大腫瘤等，造成血液回流障礙，直腸靜脈淤血擴(kuò)張形成痔。潛在的誘因飲酒和辣椒素可使局部充血；肛周感染引起靜脈周圍炎，靜脈失去彈性而擴(kuò)張；營(yíng)養(yǎng)不良可使局部組織萎縮無力,肛墊與痔的關(guān)系肛管的粘膜下有一層特殊的組織，位于肛管的左側(cè)、右前和右后，由靜脈、平滑肌、彈性組織和結(jié)締組織組成，簡(jiǎn)稱肛墊。起閉合肛管、節(jié)制排便作用

40、正常情況下，肛墊疏松地附著在肛管肌壁上，排便時(shí)被推向下，便后借其自身收縮作用，縮回肛管內(nèi)。如彈性回縮作用減弱，肛墊充血、下移形成痔,肛墊下移學(xué)說,靜脈曲張學(xué)說,,內(nèi)痔 臨床上最為多見，位于齒狀線上方，表面為直腸黏膜所覆蓋。常見于直腸下端的左側(cè)、右前和右后 分為四度I度 只在排便時(shí)出血，痔不脫出于肛門外II度 排便時(shí)痔脫出肛門外，排便后自行還納III度 痔脫出于肛門外需用手輔助才可還納IV度 痔長(zhǎng)

41、期在肛門外，不能還納或還納后又立即脫出,分類和病理,,,痔的分類,,,外痔 位于齒狀線下方，表面為肛管皮膚所覆蓋分為結(jié)締組織性外痔（皮贅）靜脈曲張性外痔血栓性外痔,炎性外痔,血栓性外痔,,,混合痔 是內(nèi)痔通過靜脈叢和相應(yīng)部位的外痔靜脈叢相互融合而形成，位于齒狀線上下，表面為直腸黏膜和肛管皮膚覆蓋。內(nèi)痔發(fā)展到Ⅱ度以上時(shí)多形成混合痔,混合痔,環(huán)形痔,,,臨床表現(xiàn)便血 痔脫出 疼痛與不適 瘙癢 診斷與

42、鑒別診斷 主要靠肛門直腸檢查 肛門視診 直腸指診 肛門鏡檢查 在診斷痔的同時(shí)需與直腸癌、直腸息肉 、直腸脫垂相鑒別！,,,治療 應(yīng)遵循以下三個(gè)原則無癥狀的痔無需治療，不能“見痔就治”有癥狀的痔無需根治以保守治療為主,,,治療一般治療:改變不良的大便習(xí)慣，保持大便通暢，熱水坐浴、局部熱敷、外敷消炎止痛藥物等注射療法:治療Ⅱ、Ⅲ度出血性內(nèi)痔的效果較好紅外線凝固療法: 適用于I、Ⅱ度內(nèi)痔膠圈套扎療法:

43、可用于治療Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔手術(shù)治療：保守治療失敗或不適宜保守治療病人,,,治療痔切除術(shù)：主要用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔和混合痔的治療吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)：主要適用于Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔、環(huán)形痔和部分Ⅱ度大出血內(nèi)痔 血栓外痔剝離術(shù)：用于治療血栓性外痔,,,,PPH術(shù)前,,,PPH術(shù)后,,,,,,PPH手術(shù)示意圖,第12節(jié) 肛管及肛周惡性腫瘤,,,肛管及

44、肛周惡性腫瘤少見，容易忽視及誤診，需引起重視占全部結(jié)直腸癌的2％～5％肛管癌主要有鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌、一穴肛原癌和惡性黑色素瘤 肛周癌主要包括鱗狀細(xì)胞癌、Bowen’s病、Paget病和基底細(xì)胞癌 肛管癌的發(fā)生率約是肛周癌的4～7倍女性多見，約為男性的2～5倍而肛周癌男性多見,,,鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma) 位于肛管下半部及肛門周圍皮膚，約占肛管肛周惡性腫瘤的85％病理

45、 癌腫邊緣隆起、潰瘍狀，有些呈斑塊狀或結(jié)節(jié)狀，少數(shù)呈菜花狀 癥狀 有便血、肛門疼痛、里急后重、肛周腫脹感、排便習(xí)慣改變等，有時(shí)以在腹股溝處觸及腫大的淋巴結(jié)為首要癥狀治療方法 傳統(tǒng)上主要采取腫瘤局部切除術(shù)、腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)+腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)和術(shù)前術(shù)后的放化療等 由于Miles手術(shù)的效果并不理想，且鱗癌對(duì)放療較為敏感，故目前多采取放療+化療的方法，可提高治愈率并能保留肛門功能,,基底細(xì)胞癌

46、(basal cell carcinoma) 發(fā)生率僅次于鱗狀細(xì)胞癌，多發(fā)生在肛緣。多見于老年人 病理 癌腫常呈扁平肥厚狀，或呈息肉狀，通常不產(chǎn)生潰瘍 治療 腫瘤局部廣泛切除可滿足治療上的要求?；准?xì)胞癌對(duì)放射治療敏感,,,,惡性黑色素瘤(malignant melanoma) 惡性程度高，來源于黑色素細(xì)胞的惡變病理 一般均呈息肉狀突起，也可呈潰瘍型 癥狀 便血是最常見的臨床表現(xiàn)，另

47、外有腫塊脫出和肛門處疼痛感 鑒別診斷 易與血栓性痔相混淆，組織學(xué)檢查可鑒別 治療 根治性的腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)，輔以化療和免疫治療可提高手術(shù)療效，但對(duì)放療不敏感,,,一穴肛原癌(cloacogenic carcinoma) 多在齒狀線附近惡性程度高，轉(zhuǎn)移早而快，預(yù)后不良病理 斑塊、結(jié)節(jié)、息肉或潰瘍狀 圍繞肛管和直腸蔓延，廣泛侵犯肛管和直腸周圍組織 常侵犯陰道、前列腺、尿道和膀胱。 最容易侵犯直腸周圍

48、淋巴結(jié)和骶淋巴結(jié)，其次是腹股溝淋巴結(jié)和髂淋巴結(jié)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移到肝和肺。 治療 早期應(yīng)行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù) 如腹股溝淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，應(yīng)附加腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù) 高分化無侵犯的小病灶也可作廣泛局部切除。 術(shù)后放療、化療可改善手術(shù)效果,第13節(jié) 慢性便秘的外科治療Surgical Treatment of Chronic Constipation,,便秘（constipation）表現(xiàn)為糞便排出困難，便質(zhì)干燥、堅(jiān)硬、伴排便不盡

49、感，肛門阻塞感甚至需用手法幫助排便。在不使用瀉劑的情況下，7天內(nèi)自發(fā)性排空糞便不超過2次或長(zhǎng)期無便意 慢性便秘（chronic constipation）的發(fā)生率不少于2%，男女比例約為1：3，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高,,病因 便秘原因十分復(fù)雜，下列因素可以引起 結(jié)腸的傳輸功能受損（運(yùn)動(dòng)失調(diào)） 肛管括約肌功能失調(diào)引起。 其他：消化道疾病、藥物及神經(jīng)、內(nèi)分泌或代謝系統(tǒng)的異常也可引起慢性便秘。分類 慢傳輸型

50、便秘（STC） 出口梗阻型便秘（OOC） 混合型便秘（MC） 即STC+OOC或二者均不典型,,,診斷 慢傳輸型便秘 作結(jié)腸傳輸時(shí)間測(cè)定時(shí)可發(fā)現(xiàn)全結(jié)腸傳輸慢或乙狀結(jié)腸直腸傳輸延遲 直腸前突 直腸指診是主要診斷手段，可觸及直腸前壁有明顯薄弱松弛區(qū)域，排糞造影可直接顯示直腸前突的寬度和深度直腸內(nèi)套疊 排糞造影可見到在直腸側(cè)位片上用力排便時(shí)的漏斗狀影像。直腸指診可發(fā)現(xiàn)直腸下端黏膜松弛或腸腔內(nèi)黏膜堆積,,恥骨直腸

51、肌綜合征 直腸指診時(shí)可感到肛管緊張度增加，肛管測(cè)壓時(shí)可見到靜息壓及收縮壓均增高；肛門肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)恥骨直腸肌、外括約肌反常電活動(dòng)；結(jié)腸傳輸功能檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)明顯的直腸滯留現(xiàn)象盆底痙攣綜合征 肛門指診是本病的重要檢查方法，可觸及肥厚的呈痙攣狀的內(nèi)括約肌。直腸測(cè)壓時(shí)發(fā)現(xiàn)肛管靜息壓升高。排糞造影時(shí)發(fā)現(xiàn)肛門直腸角在用力排便時(shí)不變大甚至變小,,,,治療 非手術(shù)治療 多食纖維素性食物養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣等必要時(shí)可輔用瀉劑、栓劑或灌

52、腸手術(shù)治療 經(jīng)保守治療無效時(shí)，可考慮手術(shù)治療,,,手術(shù)治療 目的出口梗阻型便秘 根據(jù)出口梗阻的原因作相應(yīng)處理慢傳輸型便秘 切除無傳輸力的結(jié)腸 有時(shí)兩種病因同時(shí)存在，即混合型便秘，因此應(yīng)慎重選擇手術(shù)治療方案,,,,手術(shù)方式結(jié)腸切除術(shù) 直腸前突修補(bǔ)術(shù) Delorme手術(shù) PPH手術(shù) 直腸固定術(shù) 恥骨直腸肌部分切除術(shù),慢性便秘原因復(fù)雜，不同的病因應(yīng)采用不同的手術(shù)方式治

53、療。慢傳輸型便秘與出口梗阻型便秘或兩種以上原因引起的便秘可同時(shí)存在，如術(shù)前未明確診斷，忽略了某一種原因引起的便秘，結(jié)果導(dǎo)致術(shù)后便秘復(fù)發(fā)，影響手術(shù)效果,,END結(jié)束,醫(yī)學(xué)資源庫,更多有關(guān)資料：1、個(gè)人網(wǎng)址：http://www.baidu.com/p/醫(yī)學(xué)資源庫 （呵呵，請(qǐng)關(guān)注我哦！百度“醫(yī)學(xué)資源庫”）2、 “醫(yī)學(xué)資源庫”著眼于醫(yī)學(xué)資源共享（臨床醫(yī)學(xué)，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，考試，考研，西醫(yī)綜合，執(zhí)業(yè)醫(yī)師，英語……），大部分