外科學(xué)第14章腫瘤概論

1、第十四章 腫瘤,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院外科學(xué)教研室張彬 副教授,TUMOR,,了解常見(jiàn)體表腫瘤及腫塊的診治,,掌握腫瘤的治療方法 （重點(diǎn)）,,了解腫瘤的病因及發(fā)病機(jī)制,,,,,,教學(xué)大綱,掌握腫瘤的診斷及鑒別診斷 （重點(diǎn)）,第一節(jié) 概 論,定 義：腫瘤是機(jī)體正常細(xì)胞在各種始動(dòng)與促進(jìn)因素作用下產(chǎn)生的增生與異常分化所形成的新生物。特性：不因病因消除而停止增生，它的生長(zhǎng)不受

2、機(jī)體生理調(diào)節(jié)，而是破壞正常組織與器官。,全世界900萬(wàn)人/年罹患惡性腫瘤。惡性腫瘤是目前我國(guó)男性第二位、女性第三位死因。在美國(guó)是第二大死亡原因。我國(guó)200萬(wàn)/年（發(fā)病率），死亡150余萬(wàn)/年(死亡率)2015年中國(guó)惡性腫瘤4292000 個(gè)新癌癥病例和 2814000 個(gè)癌癥患者死亡癌癥世界上最貴的病，2010 年，全球癌癥治療就花費(fèi)了 1.6 萬(wàn)億美元。我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤 城市:肺癌、胃癌、肝癌、腸癌與乳癌。

3、 農(nóng)村:胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、腸癌,惡性腫瘤只是現(xiàn)代疾病嗎？1914年埃及亞歷山大的地下墓穴，2000年前木乃伊，骨盆腫瘤。200萬(wàn)年前的下頜骨，帶有淋巴瘤的病理痕跡。1990年明尼蘇達(dá)大學(xué)病理學(xué)教授 奧夫德海德在秘魯阿塔卡馬沙漠北部平原發(fā)現(xiàn)距今1000多年的年輕女性木乃伊左上臂骨腫瘤的證據(jù)。這可能說(shuō)明惡性腫瘤是人類(lèi)古老的疾病。,人類(lèi)認(rèn)識(shí)惡性腫瘤的歷史,人類(lèi)認(rèn)識(shí)惡性腫瘤的歷史,公元前2625年 古埃及祭祀 印和

4、闐（Imhotep ）描述“病人胸部有腫塊，腫塊硬而發(fā)涼，仿佛未成熟的河曼果”。 這一描述之后的2000年以后，希臘史學(xué)家希羅多德描述波斯王后阿托莎乳房包塊，一名叫Democedes說(shuō)服她接受腫瘤切除，從此結(jié)局不詳。公元前400年，蓋倫使用述癌癥的詞語(yǔ)Karkinoes出現(xiàn)在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，意思是”螃蟹”，另一個(gè)單詞Onkos也出現(xiàn)在歷史舞臺(tái)上表示分量和負(fù)擔(dān)，Oncology脫胎于此。 希波克拉底和500年后的蓋倫使用體液學(xué)說(shuō)解釋癌癥

5、發(fā)生，黑膽汁瘀滯導(dǎo)致了腫瘤的發(fā)生。提出癌癥的問(wèn)題在于黑膽汁無(wú)處不在，到處流淌。手術(shù)切除是治標(biāo)不治本。,上皮組織發(fā)生的惡性腫瘤統(tǒng)稱(chēng)為癌（carcinoma），起源組織的名稱(chēng)后加“癌”，即為腫瘤名稱(chēng)。間葉組織的惡性腫瘤統(tǒng)稱(chēng)為肉瘤(sarcoma) 起源組織的名稱(chēng)后加“肉瘤”，即為腫瘤名稱(chēng)。起源于幼稚組織的腫瘤稱(chēng)為母細(xì)胞瘤，良性者有肌母細(xì)胞瘤、軟骨母細(xì)胞瘤等；惡性者有神經(jīng)母細(xì)胞瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。有些惡性腫瘤則以“人名”命名，如霍奇金(

6、Hodgkin)?。◥盒粤馨土觯?、伯基特(Burkitt)淋巴瘤（B淋巴細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤）。有些惡性腫瘤以“病”命名，如白血病(造血組織的惡性腫瘤)、蕈樣霉菌?。ㄆつw的T細(xì)胞淋巴瘤）等。,第11章 腫瘤概論,病因尚未完全了解！ 內(nèi)外因素交互作用的結(jié)果,病因,（一）外界因素 1.化學(xué)致癌因素200年前，英國(guó)醫(yī)生Pott發(fā)現(xiàn)掃煙囪工人的腫瘤與多年接觸煤煙灰和瀝青有關(guān)。20世紀(jì)初，日本人三極和市川用煤焦油涂兔子的耳朵誘發(fā)皮膚

7、癌（動(dòng)物模型），目前證明有1000種化學(xué)物質(zhì)能誘發(fā)動(dòng)物腫瘤。,病因,A、烷化劑： 生物學(xué)作用類(lèi)似X射線可致癌變、突變和畸變。如有機(jī)農(nóng)藥，硫芥，消毒劑、滅菌劑等可致造血器官腫瘤及肺癌等。B、多環(huán)芳香烴類(lèi)化合物： 煤焦油中的3、4苯并芘，易致皮膚癌與肺癌C、氨基偶氮類(lèi)：為染料類(lèi)（紡織品、食品、飲料）易誘發(fā)膀胱癌，肝癌D、亞硝胺類(lèi)：與食管癌，胃癌和肝癌發(fā)生有關(guān)E、真菌毒素和植物毒素： 黃曲霉素，蘇鐵素，黃樟

8、素等可致肝癌F、其它：金屬致癌劑（鎳、鉻、砷）---皮膚癌、肺癌,病因,2、物理致癌因素,A.電離輻射 包括 X線、γ射線和亞原子微粒(α粒子、β粒子、質(zhì)子和中子) 等均能誘發(fā)染色體斷裂、移位、基因突變而增加腫瘤發(fā)病率。 B.紫外線 作用于 DNA，引起嘧啶二聚體形成，長(zhǎng)期過(guò)度照射與皮膚鱗癌、基底細(xì)胞癌、黑色素瘤有關(guān)。C.其他 慢性潰瘍－皮膚鱗癌，石棉纖維粉塵－肺癌、胸膜間皮瘤。,病因,3、生物致癌因素,DNA腫瘤

9、病毒目前與人類(lèi)惡性腫瘤關(guān)系密切的主要有 人類(lèi)乳頭瘤病毒、EB病毒、乙型肝炎病毒。RNA腫瘤病毒 人T細(xì)胞白血病病毒(HTLV-1)寄生蟲(chóng) 中華支睪吸蟲(chóng) 埃及血吸蟲(chóng) 日本血吸蟲(chóng)病細(xì)菌 幽門(mén)螺桿菌,病因 -外界因素,遺傳因素,腫瘤遺傳易感性（hereditary susceptibility） 大腸癌（FAP）、 乳腺癌(BRCA-1)、

10、 胃癌等,病因 -內(nèi)在因素,免疫因素,腫瘤的發(fā)生與機(jī)體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)兒童期免疫系統(tǒng)不成熟，老年人免疫功能減退，這兩個(gè)年齡組腫瘤的發(fā)病率均高于其他年齡組。胸腺摘除動(dòng)物和胸腺先天發(fā)育不良患者,由于細(xì)胞免疫缺陷,惡性腫瘤發(fā)病率升高。原發(fā)性和繼發(fā)性免疫缺陷患者，淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率上升。大劑量化療、放療、免疫抑制劑的使用，可能降低了機(jī)體的免疫監(jiān)視功能，引起腫瘤發(fā)生。如艾滋病患者由于免疫缺陷，伴發(fā)Kaposi

11、肉瘤和淋巴瘤很常見(jiàn)。 機(jī)體免疫功能增強(qiáng)，腫瘤可自行消退，如神經(jīng)母細(xì)胞瘤、惡性黑色素瘤，絨毛膜上皮癌等均有少數(shù)自行消退的報(bào)告。,病因 -內(nèi)在因素,內(nèi)分泌因素,乳腺癌、子宮內(nèi)膜腺癌的發(fā)生發(fā)展可能與雌激素水平過(guò)高有關(guān)。切除卵巢或用雄激素治療，可使乳腺癌體積縮小，在治療時(shí)，測(cè)定乳腺癌雌激素受體和孕激素受體的水平，以鑒別腫瘤的激素依賴(lài)性。,營(yíng)養(yǎng)因素在西方國(guó)家，高脂肪、低纖維飲食，結(jié)直腸癌發(fā)病率高；而在我國(guó)和日本，低脂肪、高纖維

12、飲食，結(jié)直腸癌發(fā)病率低。,滅活抑癌基因,激活促癌基因,遺傳因素,環(huán)境因素,體細(xì)胞基因組突變,發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制,癌癥是多基因、多步驟發(fā)展的疾病，包括：①癌基因(oncogene)的激活、過(guò)度表達(dá)；②抑癌基因(tumor suppressor gene)的失活、突變；③微衛(wèi)星不穩(wěn)定(microsatellite instability,MSI)④錯(cuò)配修復(fù)基因（mismatch repair gene）的突變；⑤凋亡機(jī)制障礙；⑥

13、端粒酶（telomerase）過(guò)度表達(dá)；⑦信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)控紊亂；⑧浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移相關(guān)分子機(jī)制；目前癌基因較多，抑癌基因有十多個(gè)，錯(cuò)配修復(fù)基因有6個(gè)。,正 常上 皮,增 生微腺瘤,早 期腺 瘤,中 期腺 瘤,晚 期腺 瘤,癌,浸 潤(rùn)轉(zhuǎn) 移,,,基 因,APC,MCChMSH2hMLH1hPMS1hPMS2,K-ras,DCC,P53,nm23?,,,,,,,,,,,,,,,腸癌癌變過(guò)程分子事件模

14、式圖,發(fā)病機(jī)制,2001年2月15日和16日，Nature 和Science 公布了人類(lèi)基因組草圖的完成，同時(shí)宣告了一個(gè)新的紀(jì)元－“后基因組時(shí)代”的到來(lái),我們的際遇……,發(fā)病機(jī)制,癌基因/抑癌基因?qū)W說(shuō),1.化學(xué)致癌2.病毒致癌,分類(lèi),目的：明確腫瘤性質(zhì)，組織來(lái)源，有助于選擇治療方案并能提示預(yù)后。,良性：瘤

15、癌：來(lái)自上皮組織 ①根據(jù)生物學(xué)行為 惡性： 肉瘤：來(lái)自間葉組織 母細(xì)胞瘤：胚胎性腫瘤

16、 交界性：如唾液腺混合瘤等,,,分類(lèi),②根據(jù)有無(wú)腫塊分為實(shí)體瘤和非實(shí)體瘤；③根據(jù)組織、器官部位：如乳癌，肝癌等；④根據(jù)不同細(xì)胞形態(tài)：如肺鱗癌及肺腺癌； ⑤根據(jù)細(xì)胞分化程度：高、中、低分化癌。命名規(guī)則：器官＋分化程度＋細(xì)胞類(lèi)型＋組織來(lái)源,高分化鱗癌內(nèi)有大量角化珠，中分化鱗癌有少量角化珠， 可

17、見(jiàn)棘細(xì)胞樣細(xì)胞，低分化鱗癌無(wú)明顯角化珠和細(xì)胞間橋。,高分化腺癌由腺管構(gòu)成，癌細(xì)胞呈單層柱狀；低分化腺癌大部分形成實(shí)性團(tuán)或條索， 少部分形成腺管；中分化腺癌介于兩者之間。,侵犯和轉(zhuǎn) 移,直接蔓延 種植性轉(zhuǎn)移 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 血道轉(zhuǎn)移,直接向周?chē)M織擴(kuò)散生長(zhǎng),在體腔或空腔臟器內(nèi),到遠(yuǎn)處的器官和組織,到區(qū)域引流淋巴結(jié),淋巴道轉(zhuǎn)移,大多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 胃癌的鎖骨上淋巴結(jié),皮膚淋巴管轉(zhuǎn)移桔皮樣

18、改變,血行轉(zhuǎn)移,腹腔內(nèi)成單臟器四肢肉瘤肺癌椎體靜脈系統(tǒng),血道轉(zhuǎn)移分子事件,腫瘤細(xì)胞粘附相關(guān)－CD44、整合素、E-鈣粘合素,降解酶類(lèi)－MMPs、TIMP,腫瘤細(xì)胞運(yùn)動(dòng)因子－IGF-I/IGF-II,血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子/血管滲透因子/VEGF/VPF,腫瘤診斷 -臨床診斷,1.身體任何部位發(fā)現(xiàn)腫塊并逐漸增大；2.身體任何部位發(fā)現(xiàn)經(jīng)久不愈的潰瘍；3.中年以上婦女出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血或白帶增多；4.進(jìn)食時(shí)胸骨后不適

19、，灼痛、異物感或進(jìn)行性吞咽困難；5.久治不愈的干咳或痰中帶血；6.長(zhǎng)期消化不良，進(jìn)行性食欲減退，不明原因消瘦；7.大便習(xí)慣改變或便血；8.鼻塞鼻衄；9.黑痣增大或破潰出血；10.無(wú)痛性血尿。,惡性腫瘤的早期信號(hào),（一）局部表現(xiàn)：腫塊：疼痛：腫塊的膨脹生長(zhǎng)，破潰或感染等使神經(jīng)末稍或神經(jīng)干受刺激或壓迫出現(xiàn)刺痛、灼熱痛、隱痛或放射痛。潰瘍：供血不足，繼發(fā)感染→潰爛；,腫瘤診斷 -臨床診斷,出血：體表

20、及與體外相交通的腫瘤發(fā)生破潰，血管破裂→出血；梗阻：隨部位不同可出現(xiàn)不同癥狀；轉(zhuǎn)移：區(qū)域淋巴結(jié)腫大，骨轉(zhuǎn)移可發(fā)生病理性骨折，亦可出現(xiàn)癌性或血性胸、腹水等。,腫瘤診斷 -臨床診斷,（二）全身表現(xiàn) 貧血、低熱、消瘦、乏力等 惡病質(zhì),,非特異性,腫瘤診斷 -臨床診斷,年齡

21、：兒童腫瘤多為胚胎性腫瘤或白血病 青少年多為肉瘤 癌多發(fā)生在中年以上病程：良性腫瘤相對(duì)較長(zhǎng)，惡性腫瘤短 兒童及青年惡性腫瘤發(fā)展迅速 老年患者惡性腫瘤發(fā)展慢個(gè)人史及既往史： 癌前病變或相關(guān)疾病 不良生活方式所引起的癌癥 職業(yè)因素有關(guān)的接觸史與暴露史 家族多發(fā)史或遺傳史,腫瘤診斷 -臨床診斷,（三）病史和體檢,體檢：

22、 局部檢查：腫塊的部位、性狀及區(qū)域淋巴結(jié)的檢查。 部位：可分析腫瘤性質(zhì)及組織來(lái)源 性狀：大小、外形、硬度、表面溫度、血管分布、包膜、活動(dòng)度 硬度： 癌——硬 肉瘤——較軟 血管瘤——有壓縮性 活動(dòng)度：良性——活動(dòng)度大 惡性——侵潤(rùn)生長(zhǎng)、活動(dòng)差 區(qū)域淋巴結(jié)有無(wú)腫大。,腫瘤診斷 -

23、臨床診斷,1. 常規(guī)化驗(yàn) 貧血——消化道腫瘤、白血?。?血尿——泌尿系腫瘤； 便隱血——消化道腫瘤； 血沉↑2.血清學(xué)檢查：特異性較差，主要查腫瘤標(biāo)記物；①酶學(xué)檢查：肝癌及骨肉瘤時(shí)血清AKP增高；②糖蛋白：如肺癌血清中α酸性糖蛋白增高；③激素類(lèi)：如胰島細(xì)胞癌分泌胰島素高致低血糖；④腫瘤相關(guān)抗原：如CEA、AFP；3.流式細(xì)胞分析術(shù)（f

24、low cytometry，F(xiàn)CM）了解細(xì)胞的分化程度；4.基因診斷：應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)檢測(cè)癌基因、抑癌基因的表達(dá),腫瘤診斷 -實(shí)驗(yàn)室診斷,1．X線檢查 (1) 透視及平片檢查---肺，縱隔，骨，乳腺 (2) 造影檢查 A．鋇劑造影檢查——消化道檢查 食道鋇餐透視 上消化道鋇餐透視

25、 全消化道鋇餐透視 鋇劑灌腸,腫瘤診斷 -影像、內(nèi)鏡診斷,B．血管造影檢查C．排瀉性造影檢查 口服及靜脈膽道造影 靜脈腎盂造影D．逆行插管造影檢查 逆行腎盂輸尿管造影 逆行胰膽管造影— ERCPE．空氣造影——腹膜后充氣造影（3） 特殊X線檢查 斷層攝影， 干板攝影，

26、 鉬靶攝影,2、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描CT3、超聲影像判斷囊性與實(shí)質(zhì)性腫塊超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢；Doppler超聲檢查,4、放射性核素顯像 131I 32P 99mDe(1)．核素功能測(cè)定儀-----甲狀腺，腎臟(2)．r照像機(jī)(r·Camera) 將人體內(nèi)發(fā)出的r射線成像------顯示臟器的結(jié)構(gòu)及功能，骨腫瘤診斷陽(yáng)性率高,5、核磁共振(MRI,MR) 可在三個(gè)面上掃

27、描(水平面，矢狀面，冠狀面)無(wú)放射性損害，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)及軟組織更好。 6、正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層（PET） 是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)、動(dòng)態(tài)、定量、分子水平三維活體生化顯像技術(shù)，對(duì)腦、結(jié)腸、肺、乳腺及卵巢癌診斷率達(dá)90%左右。,7. 內(nèi)鏡檢查——檢查，錄像，活檢，治療 1、纖維光導(dǎo)內(nèi)窺鏡-----胃鏡，腸鏡，支氣管鏡 2、腹腔鏡

28、--------腹腔內(nèi)檢查(氣腹下) 3、宮腔鏡---------子宮腔檢查及治療 4、膀胱鏡---------泌尿系檢查，造影,胃鏡 腹腔鏡 宮腔鏡,1. 臨床細(xì)胞學(xué)檢查 (1)．脫落細(xì)胞學(xué)檢查---痰，胸水，腹水 (2)．粘膜細(xì)胞------食管拉網(wǎng)，粘膜刷片 (3)．針吸活檢------細(xì)針穿刺活檢2. 病理組織學(xué)檢查 (1)．穿刺活檢

29、：應(yīng)用特殊針頭； (2)．鉗取活檢：可在內(nèi)窺鏡下進(jìn)行； (3)．術(shù)中活檢(冰凍活檢)。3. 免疫組織化學(xué)檢查,腫瘤診斷 -病理學(xué)檢查,免疫組織化學(xué)技術(shù)是利用抗原—抗體反應(yīng)來(lái)診斷腫瘤分化差的腫瘤診斷確定轉(zhuǎn)移腫瘤的原發(fā)部位淋巴瘤的分型估計(jì)腫瘤的生物學(xué)行為，并為臨床提供治療方案選擇。,免疫組織化學(xué)染色,T是指原發(fā)腫瘤，按腫瘤的狀況又分為 Tis一原位癌(浸潤(rùn)前期癌) T0

30、－未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤 T1-4－按腫瘤大小和(或)局部侵犯的范圍分類(lèi) Tx—不能估計(jì)的任何癌腫N代表區(qū)域性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) N1-3一根據(jù)淋巴結(jié)大小和受累范圍而定 Nx一指區(qū)域淋巴結(jié)受累與否未能作出估計(jì)M代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0－末發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,腫瘤診斷 -腫瘤分期診斷,良性腫瘤--------手術(shù)切除(包括包膜)交界性腫瘤-----徹底切除(腫瘤及周?chē)?

31、 一定范圍的正常組織)惡性腫瘤--------以手術(shù)為主的綜合治療,腫瘤的治療,惡性腫瘤治療原則,惡性腫瘤治療原則,惡性腫瘤的外科治療,?外科治療的優(yōu)點(diǎn)： 1. 腫瘤對(duì)外科切除沒(méi)有生物抵抗性； 2. 外科手術(shù)沒(méi)有潛在的致癌作用； 3. 治療效果不受腫瘤異質(zhì)性的影響； 4.能提供準(zhǔn)確的病理分期和組織學(xué)特征。?外科治療的缺點(diǎn)： 1.切除術(shù)使正常組織

32、和腫瘤組織同樣受破壞； 2.手術(shù)可出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥，可致畸形和功能喪； 3.如腫瘤超越區(qū)域淋巴結(jié)，則手術(shù)不能治愈。,外科治療 ---預(yù)防性手術(shù),用于治療癌前病變，可防止惡變：1.隱睪癥與睪丸癌相關(guān)，幼年行睪丸復(fù)位術(shù)可預(yù)防之；2.家族性結(jié)腸息肉病可預(yù)防性切除結(jié)腸，以防止癌變；3.10年以上潰瘍性結(jié)腸炎應(yīng)預(yù)防性切除結(jié)腸；4.黏膜白斑、黑痣等應(yīng)作預(yù)防性切除。

33、,1.切除活檢術(shù)：指將腫瘤完整切除進(jìn)行診斷；2.切取活檢術(shù)：指在病變部位切取一小塊組織作組織學(xué)檢查以明確診斷；3.剖腹探查術(shù)：其他方法無(wú)法明確診斷。,外科治療 ---診斷性手術(shù),?定義：指手術(shù)切除了全部腫瘤組織及腫瘤可能累及的周?chē)M織和區(qū)域淋巴結(jié)，以達(dá)到徹底治愈的目的。瘤切除術(shù)：適用于良性腫瘤，有完整包膜；廣泛切除術(shù)：適用于軟組織肉瘤和一些體表高分化癌；根治術(shù)

34、及擴(kuò)大根治術(shù)：適用于轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在區(qū)域淋巴結(jié)的各類(lèi)癌癥。 ?習(xí)慣將原發(fā)癌所在器官的部分或全部連同區(qū)域淋巴結(jié)整塊切除的手術(shù)稱(chēng)為根治術(shù)，若切除的淋巴結(jié)擴(kuò)大到習(xí)慣范圍以外，則稱(chēng)為擴(kuò)大根治術(shù)。,外科治療 ---根治性手術(shù),適用于晚期癌腫或由于其他原因不能行根治性手術(shù)者。1.癌腫姑息切除：如晚期胃癌行姑息性切除2.捷徑手術(shù)： 如晚期胃癌幽門(mén)梗阻行胃空腸吻合術(shù)；3.內(nèi)

35、分泌腺切除：如卵巢切除治療絕經(jīng)前晚期乳腺癌。,外科治療 ---姑息性手術(shù),當(dāng)腫瘤體積較大，單靠手術(shù)無(wú)法根治的惡性腫瘤，作大部切除，術(shù)后繼以其他手術(shù)治療，諸如化療、放療、生物治療等以控制殘留的腫瘤細(xì)胞，稱(chēng)為減瘤手術(shù)。如卵巢癌、睪丸癌、Burkitt淋巴瘤等。,外科治療 ---減瘤手術(shù),（六）復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)治療,腫

36、瘤術(shù)后復(fù)發(fā)是指根治性手術(shù)后獲臨床治愈，經(jīng)一段時(shí)間后腫瘤的復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)腫瘤應(yīng)根據(jù)具體情況及手術(shù)、化療、放療對(duì)其療效而定，能手術(shù)者可再行手術(shù)； 轉(zhuǎn)移瘤指原發(fā)瘤以外的部位出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)切除適用于原發(fā)灶控制較好，而僅有單個(gè)轉(zhuǎn)移性病灶。,（七）重建和康復(fù)手術(shù),改善生活質(zhì)量，如乳癌的術(shù)后乳房重建。,腫瘤外科的手術(shù)原則,(1) 不切割原則-----不直接切割腫瘤。(2) 整塊切除原則----原發(fā)灶與區(qū)域淋巴結(jié)整塊

37、切除。(3) 無(wú)瘤技術(shù)原則---- 和無(wú)菌術(shù)一樣，術(shù)中有可能接觸到腫瘤的用物不再使用。 方法： 切除和吻合不用同一套器械 術(shù)畢胸腹腔、瘤床沖洗（加化療藥）,惡性腫瘤的化學(xué)治療,（一）適應(yīng)證1. 首選化療的惡性腫瘤：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用化學(xué)治療可治愈絨毛膜上皮癌，精原細(xì)胞瘤， Burkitt淋巴瘤等 化療藥物能殺滅腫瘤細(xì)胞的99.99%。2.可獲長(zhǎng)期緩解的某些腫瘤：如乳

38、癌、肛管癌、膀胱癌、喉癌等3.化療配合其他治療有一定作用的腫瘤：如胃腸道癌、鼻咽癌、宮頸癌等。,（二）藥物分類(lèi)： ①細(xì)胞毒素類(lèi)：環(huán)磷酰胺、氮芥等； ②抗代謝類(lèi)：氟尿嘧啶等； ③抗生素類(lèi)：絲裂霉素、阿霉素等； ④生物堿類(lèi)：長(zhǎng)春新堿、羥基喜樹(shù)堿等； ⑤激素類(lèi)：三苯氧胺、甲狀腺素等； ⑥分子靶向藥物：賀賽汀、美羅華等；　 ⑦其他：卡鉑、順鉑等。,惡性腫瘤的化學(xué)治療,根據(jù)對(duì)細(xì)胞周期作用的不同可分為：1.細(xì)胞

39、周期非特異性藥物：如氮芥類(lèi)及抗生素類(lèi)；2.細(xì)胞周期特異性藥物：對(duì)增殖細(xì)胞有作用，如氟尿嘧啶等抗代謝類(lèi)藥物；3.細(xì)胞周期時(shí)相特異性藥物：藥物作用于某一時(shí)相，如阿糖胞苷、羥基脲抑制S期，長(zhǎng)春新堿抑制M期。,（三）化療方式,1.誘導(dǎo)化療：用于治愈腫瘤或晚期播散性腫瘤，化療是首選的治療；2.輔助化療：用于腫瘤局部滿意控制后，針對(duì)可能殘存的微小病灶進(jìn)行治療，以提高治療效果；3.初始化療：亦稱(chēng)新輔助化療，用于可手術(shù)或放療的局限性腫瘤，可

40、使腫瘤縮小，手術(shù)范圍縮小及減少放療劑量；優(yōu)點(diǎn)：有效殺滅血液中的癌細(xì)胞及亞臨床轉(zhuǎn)移灶，同時(shí)可避免手術(shù)后潛伏病灶因瘤負(fù)荷減少而短期內(nèi)的迅速增長(zhǎng)；4.特殊途徑化療：可提高腫瘤局部的藥物濃度，如腔內(nèi)注射、動(dòng)脈內(nèi)注射或門(mén)靜脈注射等。,（四）化療副反應(yīng)①骨髓抑制：白細(xì)胞、血小板減少；②消化道反應(yīng)；③毛發(fā)脫落；④肝、腎功能損害；⑤免疫力低下，易并發(fā)細(xì)菌或真菌感染。,惡性腫瘤的放射治療,（一）放射線及放射治療機(jī)的種類(lèi)1.電磁輻射；2.

41、粒子輻射。治療機(jī)：1.加速器；2.60Co遠(yuǎn)距離治療機(jī)；3.137Cs中遠(yuǎn)距離治療機(jī)；4.X線治療機(jī)。,（二）放射治療技術(shù)1.遠(yuǎn)距離治療：又稱(chēng)外照射；2.近距離治療：又稱(chēng)組織間照射或腔內(nèi)照射；3.立體定向放射外科：既摧毀病灶又不損傷正常組織，靶區(qū)邊緣如同刀割，放射源為X線者為X刀，放射源為γ線者為γ刀， X刀治療直徑為5cm以下的腫瘤，γ刀治療直徑為3cm以下的腫瘤；4.適形放射治療：新的技術(shù)，可減少正常組織的照射

42、，擴(kuò)大放療的適應(yīng)證。,惡性腫瘤的放射治療,（三） 放射治療的臨床應(yīng)用1.根治性治療：希望通過(guò)放療消滅腫瘤；2.姑息性放療：可緩解癥狀、改善生活質(zhì)量；3.放射結(jié)合手術(shù)、化療的綜合治療： ①傳統(tǒng)模式（術(shù)后放化療）：如乳癌等； ②先放療后手術(shù)：如骨肉瘤； ③放療化療同時(shí)進(jìn)行：如肺癌； ④放化療加生物治療：如淋巴瘤。,惡性腫瘤的放射治療,（四）放射治療的適應(yīng)證,1.適合放射治療的腫瘤： 高度敏感： 淋

43、巴造血系統(tǒng)腫瘤、性腺腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、腎母細(xì)胞瘤等低分化腫瘤。 中度敏感：鱗狀上皮癌及一部分未分化癌，如基底細(xì)癌、宮頸鱗癌、鼻咽癌、食管癌，乳癌，肺癌等。 低度敏感： 胃腸道腺癌、軟組織及骨肉瘤等。2.放療與手術(shù)結(jié)合的腫瘤：如乳癌；3.放療價(jià)值有限，僅緩解癥狀的腫瘤：如甲狀腺腫瘤；4.放療價(jià)值不大的腫瘤：如胃腸道高分化癌、膽囊癌；,惡性腫瘤的放射治療,（五）放射治療的禁忌證1.病人一般情況差，呈惡液質(zhì)者；2.

44、血象過(guò)低，白細(xì)胞<3.0×109/L，血小板<50 ×109/L ，血紅蛋白<90g/L者；3.合并各種傳染病；4.重要器官功能不全者；5.放射中度敏感的腫瘤已有廣泛轉(zhuǎn)移或經(jīng)足量放療后近期復(fù)發(fā)者；6.已有嚴(yán)重放射損害部位的復(fù)發(fā)。（六）放射反應(yīng)與并發(fā)癥骨髓抑制（白細(xì)胞減少，血小板減少）、皮膚黏膜改變、胃腸反應(yīng),惡性腫瘤的放射治療,包括免疫治療與基因治療。非特異性免疫療法：卡介苗、麻疹疫苗

45、等（主動(dòng)免疫）。特異性免疫療法：接種自身或異體瘤苗，腫瘤免疫核糖核酸等?；蛑委煟簯?yīng)用基因工程技術(shù)干預(yù)靶細(xì)胞相關(guān)基因的表達(dá)以達(dá)到治療目的。,惡性腫瘤的生物治療,腫瘤的預(yù)防,一級(jí)預(yù)防：約80％以上的人類(lèi)癌癥由環(huán)境因素所引起 (疫苗預(yù)防相關(guān)感染, 改變生活方式,預(yù)防性手術(shù),化學(xué)預(yù)防)二級(jí)預(yù)防：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷與早期治療 (癌癥篩查)三級(jí)預(yù)防：改善生存

46、質(zhì)量，對(duì)癥性治療 (積極腫瘤治療, 積極支持治療),1.早期發(fā)現(xiàn)有無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；2.研究、評(píng)價(jià)各種治療方法的療效；3.隨訪對(duì)病人有心理治療作用。,最初2年，每3個(gè)月隨訪1次， 以后每半年1次， 超過(guò)5年后每年1次至終生。,腫瘤的隨訪,隨訪的內(nèi)容,1.腫瘤切除后局部及區(qū)域淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)情況；2.全身有無(wú)轉(zhuǎn)移；3.腫瘤標(biāo)記物、激素和生化指標(biāo)檢查；4.免疫功能測(cè)定。

47、 腫瘤臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)1.兒童橫紋肌肉瘤，治愈后隨訪2年以上很少?gòu)?fù)發(fā)；2.胃腸道腺癌、肺癌、子宮頸癌需觀察5年以上；3.乳癌須隨訪10年以上；4.甲狀腺乳頭狀癌須隨訪10年以上。,常見(jiàn)體表腫瘤與腫塊,,一、皮膚乳頭狀瘤 系表皮乳頭樣結(jié)構(gòu)的上皮增生并向表皮下乳頭狀伸延，易惡變。乳頭狀疣 非真性腫瘤，表面外突乳頭狀。老年性色素疣 非真性腫瘤，多見(jiàn)于額部常伴有色素，基底平，增大可惡變。,老年性色素

48、疣,二、皮膚癌皮膚基底細(xì)胞癌 來(lái)源于基底細(xì)胞，發(fā)展慢 伴色素者稱(chēng)色素性基底細(xì)胞癌 外觀易誤認(rèn)為惡性黑色素瘤 外觀可為潰瘍形狀，稱(chēng)惡性潰瘍鱗狀細(xì)胞癌 早期即可呈潰瘍，易轉(zhuǎn)移， 切除不徹底易復(fù)發(fā)。,皮膚基底細(xì)胞癌,鱗狀細(xì)胞癌,三、痣與黑色素瘤,黑痣 為色素斑，可分為皮內(nèi)痣、交界痣、混合痣。當(dāng)黑痣色素加深、變大、或有搔癢、疼痛時(shí)，為惡變可能。黑色素瘤

49、 為高度惡性腫瘤，發(fā)展迅速。手術(shù)治療為局部擴(kuò)大切除術(shù)，4～6周后行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。,黑 痣,黑色素瘤,四、脂肪瘤,為正常脂肪樣組織的瘤狀物，好發(fā)于四肢軀干皮下。深部者易惡變，應(yīng)及時(shí)切除。,五、纖維瘤及纖維瘤樣病變,纖維黃色瘤 位于真皮層及皮下。常由不明原因的外傷或瘙癢后小丘疹發(fā)展所致。隆突性皮纖維肉瘤 多見(jiàn)于軀干。來(lái)源于皮膚真皮層，故表面皮膚光薄。低度惡性，具假包膜，手術(shù)切除應(yīng)徹底。帶狀纖維瘤 位于

50、腹壁，非真性腫瘤，為腹肌外傷或產(chǎn)后修復(fù)性纖維瘤。,纖維黃色瘤,隆突性皮纖維肉瘤,六、神經(jīng)纖維瘤,神經(jīng)鞘瘤 分為中央型和邊緣型。神經(jīng)纖維瘤 為多發(fā)性，大多無(wú)癥狀。本病可伴有智力低下，或原因不明頭痛、頭暈，可有家族聚集性。,神經(jīng)纖維瘤,神經(jīng)纖維瘤,七、血管瘤,毛細(xì)血管瘤 多見(jiàn)于嬰兒。瘤體境界分明，壓之可稍退色，釋手后恢復(fù)紅色。海綿狀血管瘤 一般由小靜脈和脂肪組織構(gòu)成。

51、蔓狀血管瘤 由較粗的迂曲血管構(gòu)成，大多數(shù)為靜脈，也可有動(dòng)脈或動(dòng)靜脈瘺。,毛細(xì)血管瘤,蔓狀血管瘤,八、囊性腫瘤及囊腫,皮樣囊腫 為囊性畸胎瘤。皮脂囊腫 非真性腫瘤，為皮脂腺排泄受阻所致潴留性囊腫。表皮樣囊腫 為明顯或不明顯的外傷致表皮基底細(xì)胞層進(jìn)入皮下生長(zhǎng)而成的囊腫。腱鞘或滑液囊腫 非真性腫瘤，由淺表滑囊經(jīng)慢性勞損誘致。,皮脂腺囊腫,表皮樣囊腫,體表腫物處理措施,1、良性腫物：