外科學(xué)第一章緒論

1、天津市第一中心醫(yī)院普通外科鄒循鋒2016-8-29,Chapter One Introduction of the surgery,Chapter One Introduction of the surgery,1.The origin and development of surgery2.The category of surgery3.How to learn surgery,Ⅰ. The orig

2、in and development of surgery,Ancient surgeryModern surgery,(1).Ancient surgery,公元前5000～3000年，甲骨文中已有 “齲 齒”“疥”“瘡” 石針治癰腫， 青銅器時代, 青銅砭針。 周代（公元前1066～481），傳統(tǒng)醫(yī)學(xué): “瘍科”，主治未潰腫物、已

3、潰瘡瘍、刀槍箭傷及骨傷等人體外部傷病。公元前600～556年，外科著作《五十二病方》問世（1973年長沙馬王堆），強(qiáng)調(diào)預(yù)防破傷風(fēng); 對腹股溝疝的治療已創(chuàng)用疝帶和疝罩，并已有原始的手術(shù)修補(bǔ)。對肛門痔瘺論述詳實(shí)，并有很多手術(shù)和非手術(shù)的治療方法,公元前500～300年，亞歷山大醫(yī)科學(xué)校的教員Herophilus及Erasistratus做過人體解剖; 在古羅馬，解剖人體是禁止的。公元130-210年， Ga

4、len的著作都來自于動物解剖。在Galen時代之后1000多年，歐洲文化受宗教統(tǒng)治，陷入黑暗時期，醫(yī)學(xué)發(fā)展甚少。,1304年，Luzzi在蒙披利正式實(shí)行人體解剖，著有《解剖學(xué)》，1543年，比利時Vesalius著《人體結(jié)構(gòu)》一書，構(gòu)成近代人體解剖學(xué)的基礎(chǔ)。,Frontispiece rom Vesalius’ Fabrica, published in 1543.,我國的外科得到逐漸發(fā)展,196～499年；張仲景描述了腸癰(闌尾炎

5、)、肺癰(肺膿瘍)、陰吹(陰道直腸瘺)等；《劉涓子鬼遺方》中記錄有：金創(chuàng)、癰疽、創(chuàng)癤等化膿性感染之診斷和治療原則，如膿腫切開引流術(shù)，強(qiáng)調(diào)手術(shù)刀要用火燒紅后方可使用。 將海藻、海蛤等制成丸散治療地方性甲狀腺腫。,1761年， Morgagni出版了《用解剖學(xué)研究疾病的部位和原因》一書。這本書以系列的70封信匯編而成，總結(jié)了作者一生的工作。此書的出版被譽(yù)為18世紀(jì)醫(yī)學(xué)界最偉大的貢獻(xiàn)之一。1794年，Hunter的《論血液、炎癥和槍傷

6、》一書出版。炎癥逐漸成為外科第一原理。,John Hunter(1728～1793),the father of experimental surgery and a superb anatomist and teacher,Photograph of a specimen from the Royal College of Surgeons of England of a spur that grew after being tran

7、splanted to the cock’s comb by John Hunter (example of tissue transplantation),,古代外科學(xué)的發(fā)展過程不僅漫長，而且曲折。我們的祖先用勤勞的雙手和智慧創(chuàng)造了世界古代文明，對古代外科學(xué)的發(fā)展也作出了卓越貢獻(xiàn)。16世紀(jì)歐洲文藝復(fù)興，文化、科學(xué)技術(shù)全面發(fā)展，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究和臨床工作開始啟動，西方外科學(xué)進(jìn)入初級發(fā)展的階段。,(2). Modern surgery,1

8、9世紀(jì): 進(jìn)一步完善了對：人體器官結(jié)構(gòu)解剖的認(rèn)識，解決了麻醉、止血和輸血、術(shù)后感染以及外科手術(shù)的基本操作技術(shù)等問題后，奠定了現(xiàn)代外科學(xué)的基礎(chǔ)。,A. Anatomy,1811年，在以前對人體解剖認(rèn)識的基礎(chǔ)上， Bell發(fā)表了《腦的解剖新論》，發(fā)現(xiàn)脊髓后根神經(jīng)的作用。1832年，Cooper出版《甲狀腺解剖學(xué)》，等等。1859年，Gray出版的《圖解和外科的解剖學(xué)》，作為醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的教科書，一直沿用至今。,B. Anaes

9、thesia,1800年，Davy發(fā)現(xiàn)了笑氣的麻醉作用。1842年，美國 Long用乙醚麻醉切除小的皮膚腫瘤；1846年，麻省總醫(yī)院Morton為一例手術(shù)病人成功地施行了乙醚麻醉。1847年，愛丁堡的Simpson用氯仿進(jìn)行麻醉獲得成功。1848年，中國第一次試用氯仿麻醉法。1874年，Ore應(yīng)用水合氯醛進(jìn)行靜脈麻醉。至此，外科進(jìn)入了一個嶄新時代，手術(shù)速度再也不是作為評價外科醫(yī)生是否高明的標(biāo)準(zhǔn)。1887年，德國的Schlei

10、ch開始用可卡因作局部浸潤麻醉。由于其毒性大，很快被普魯卡因所代替。迄今，普魯卡因仍是一種安全有效的局部麻醉劑。,William T.G. Morton (1819～1868), a Boston dentist whose successful demonstration of ether anesthesia on October 16, 1846, at the Massachusetts General Hospital was

11、 a landmark in the history of surgery.,C. Blood transfusion,大出血是造成創(chuàng)傷和手術(shù)死亡的另一重要原因。輸血可以挽救病人生命。1665年，Lower進(jìn)行從狗到狗的輸血試驗(yàn)；1667年，Denis首次在人體進(jìn)行輸血試驗(yàn)。1901年，美國Landsteiner發(fā)現(xiàn)血型后，輸血安全性才得以保證。初期采用直接輸血法，但操作復(fù)雜，輸血量不易控制；1915年，德國Lewisohn

12、提出了混加枸櫞酸鈉溶液，使血不凝固，建立了間接輸血法。建立了血庫后，使輸血方便易行。,D. Postoperative infections-1,在100年前，手術(shù)感染是一大難題。當(dāng)時，截肢手術(shù)的死亡率高達(dá)40%～50%。外科醫(yī)生已經(jīng)注意到常見的化膿、丹毒、膿血癥、敗血癥等與手術(shù)環(huán)境的關(guān)系，并稱其為“醫(yī)院病”。1818年～1865年，匈牙利產(chǎn)科醫(yī)生 Semmelweis證明產(chǎn)褥熱是感染性疾病，并要求醫(yī)生在接生前必須用漂白粉水將手洗

13、凈。采用這種方法后，產(chǎn)婦死亡率由10%降到了1%。這是抗菌術(shù)的開端。,D. Postoperative infections-2,1827年～1912年，英國的Lister是公認(rèn)的抗菌外科創(chuàng)始人。他的主要抗菌劑是石炭酸，用以浸泡器械、噴灑手術(shù)室。1867年～1870年期間，由于應(yīng)用抗菌法，截肢術(shù)病人的病死率從45％降至15％。,D. Postoperative infections-3,1878年，德國細(xì)菌學(xué)家 Koch發(fā)現(xiàn)傷口感

14、染的病原菌1836年～1907年，德國醫(yī)生 Bergmann創(chuàng)用蒸氣滅菌法，對敷料進(jìn)行滅菌。這樣使抗菌法演進(jìn)至無菌法。1887年，Mikulicz-Radecki倡議手術(shù)者戴口罩1889年，德國Furbringer提出了手臂消毒法；1890年，美國Halsted提倡戴滅菌橡皮手套。至此，無菌術(shù)得到完善。1929年，英國Fleming發(fā)現(xiàn)了青霉素1935年，德國Domagk提倡應(yīng)用百浪多息(磺胺類)，使預(yù)防和治療術(shù)后感染提高

15、到了一個新的水平。,Joseph Lister (1827～1912) the originator of antiseptic surgery.,Louis Pasteur (1822～1895), the originator of the germ theory of disease.,E. Basic techniques of surgery-1,⒈如何在術(shù)中控制出血和止血19世紀(jì)以前已有了絲線結(jié)扎血管的止血方法，而將止

16、血鉗用于術(shù)中止血，是英國人Wells 于1872年正式提出的。1873年德國Esmarch在截肢時倡用止血帶控制出血。1908年P(guān)ringle創(chuàng)用以食指和拇指捏緊肝十二指腸韌帶控制肝手術(shù)中出血。術(shù)中控制出血和止血技術(shù)逐步完善。,E. Basic techniques of surgery-2,⒉如何將空腔器官或結(jié)構(gòu)的兩個斷端重新連接起來是另一問題，特別是胃腸道和血管Wolfler(1881)和Billroth(1829-1894

17、) ，完善了胃腸吻合技術(shù)；Lembert建立了漿膜對漿膜的腸管吻合術(shù)。Carrel(1902)提出，用三根保留縫線把一個血管斷端的圓口變?yōu)槿切?，以方便縫合;1912年獲得諾貝爾獎。,Alexis Carrel (1873～1944), an experimental surgeon interested in wound healing, tissue culture, organ transplantation, and bl

18、ood vessel anastomosis. He was awarded the Nobel Prize in 1912,Joining blood vessels by suture anastomosis. This representation is adapted from the line drawing by Alexis Carrel published in Lyon Medical in 1902. The wa

19、lls of the two blood vessels (here drawn as about 5mm. In diameter) are held together by three holding sutures. Another is then used to sew over and over, with very fine needles (“aiguilles extremement fines”). This meth

20、od of suture anastomosis, demonstrated initially by Carrel, is still used throughout surgery, and particularly in the transplantation of organs.,,,E. Basic techniques of surgery-3,20世紀(jì)初，外科學(xué)整體的水平仍然很低 20世紀(jì)中期以后，外科學(xué)真正進(jìn)入高速發(fā)

21、展階段20世紀(jì)50年代初，低溫麻醉和體外循環(huán) 心臟直視手術(shù)60～70年代，顯微外科技術(shù) 創(chuàng)傷、整形和器官移植近20年，外科疾病的診斷和治療水平均有很大進(jìn)步,,,免疫學(xué)、分子生物學(xué)和基因診斷方法的應(yīng)用; B超、核素掃描、CT、MRI、血管造影等。 新材料的應(yīng)用改變了許多舊方法，并提高了效果，如心臟瓣膜和人工關(guān)節(jié)的置換、人造血管和人工肌腱的替代等。微創(chuàng)外科技術(shù)（如腹腔鏡外科技術(shù)、內(nèi)鏡外科技術(shù)以及放

22、射介入和B超介入的外科治療技術(shù)等）的快速發(fā)展，改變了傳統(tǒng)外科痛苦大、損傷重的缺點(diǎn)。機(jī)器人外科手術(shù)已在臨床試驗(yàn)成功。,總之，隨著信息時代的到來，克隆技術(shù)、納米技術(shù)以及基因工程和組織細(xì)胞工程進(jìn)一步發(fā)展和完善，毫無疑問，本世紀(jì)的外科學(xué)將會發(fā)生巨大的、多方面的改變。,Ⅱ. Category of surgery,外科一詞，英文稱surgery，來自拉丁文Chirurgia，由希臘文cheir（手）和ergon（工作）組合而成。當(dāng)時的外科強(qiáng)

23、調(diào)通過動手（換藥、手術(shù)和手法）來治療傷病，以區(qū)別通過藥物治療疾病的內(nèi)科。在古老的外科中，手術(shù)突出的是技巧。在現(xiàn)代外科中，手術(shù)是科學(xué)。也就是說，當(dāng)今外科醫(yī)生不但要作手術(shù)，還要研究與外科相關(guān)的基礎(chǔ)理論，包括病因、病理、發(fā)病機(jī)制、診斷、預(yù)防和治療等。,一、外科疾病,外科疾病的基本形式大致分為七類： 損傷(Injury)： 內(nèi)臟破裂、骨折、燒傷等。 感染(Infection)： 膽囊炎、壞疽闌尾的切除、肝膿腫的切開引流等。 腫瘤(Tu

24、mor)：良性腫瘤切除可獲得治愈；對惡性腫瘤，手術(shù)能達(dá)到根治、延長生存時間或者緩解癥狀的效果。,畸形(Deformity)：先天性畸形，例如先天性心臟病、 肛管直腸閉鎖等; 后天性畸形，例如燒傷后瘢痕攣縮 。內(nèi)分泌功能失調(diào)(Abnormal function of endocrine)：甲狀腺和甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等。寄生蟲病(Parasite)：如肝包蟲病和膽道蛔蟲癥等。 其他(Others)：常見的有器官梗阻如腸梗阻

25、、尿路梗阻等；血液循環(huán)障礙如下肢靜脈曲張、門靜脈高壓癥等；結(jié)石形成如膽石癥、尿路結(jié)石等。,外科疾病和內(nèi)科疾病許多情況下是相對的。因?yàn)橥饪萍膊〔⒉灰欢ǘ家中g(shù)治療，而有些內(nèi)科疾病在一定的發(fā)展階段也可能需要手術(shù)（例如局部感染，藥物治療；形成膿腫，切開或穿刺引流。胃十二指腸潰瘍并發(fā)穿孔或大出血時，常需要手術(shù) ） 。由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)展，有的原來認(rèn)為應(yīng)當(dāng)手術(shù)的疾病，現(xiàn)在可以改用非手術(shù)治療（例如大部分腎結(jié)石可以應(yīng)用體外震波，使結(jié)石粉碎排出）。,有

26、的原來不能施行手術(shù)的外科病，如某些先天性心臟病，現(xiàn)在可以在低溫麻醉或體外循環(huán)下，用手術(shù)方法來糾正。 有些過去完全屬于內(nèi)科治療的疾病，如肝豆?fàn)詈俗冃?，現(xiàn)在可以施行肝移植治療。 特別是近幾年，由于微創(chuàng)外科技術(shù)的迅速進(jìn)展，使外科與內(nèi)科以及其他?？聘呌诮徊?。,二、外科所屬分科（?？疲?疼痛、感染、出血和休克是外科發(fā)展中四個難題。每解決一個問題，外科的范圍就隨之?dāng)U大。隨著外科范圍的擴(kuò)大，外科醫(yī)生個人的工作范圍卻變得越

27、來越小。特別是近年來外科學(xué)在廣度和深度方面的迅速發(fā)展，任何一位外科醫(yī)生現(xiàn)在已不可能掌握外科學(xué)的全部知識和技能。外科學(xué)向?qū)I(yè)化發(fā)展已成為必然。,分科的方法,根據(jù)工作對象和性質(zhì)：分為實(shí)驗(yàn)外科和臨床外科。在臨床外科，根據(jù)人體的系統(tǒng)又分為：骨科、泌尿外科、神經(jīng)外科、血管外科；按人體部位分：頭頸外科、胸心外科、腹部外科；按年齡特點(diǎn)：小兒外科、老年外科； （現(xiàn)在可為胎兒作手術(shù)，但尚未成為?？疲┌词中g(shù)方式：整復(fù)外科、顯微外科、移植外科

28、；按疾病性質(zhì)：腫瘤外科、急癥外科；按器官功能分出內(nèi)分泌外科；按手術(shù)創(chuàng)傷大小，有些醫(yī)院成立了微創(chuàng)外科等。而有些已脫離外科，如口腔和耳鼻喉專業(yè)都成立了自己的專科。,Ⅲ. How to learn surgery,樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，全心全意為病人解除疾苦 貫徹理論必須與實(shí)踐相結(jié)合的正確學(xué)習(xí)方法 狠抓“三基”教育，打好堅(jiān)實(shí)的外科基礎(chǔ),樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，全心全意為病人解除疾苦(1),古今中外都非常重視醫(yī)生在醫(yī)學(xué)道德方面的修養(yǎng)。醫(yī)

29、學(xué)道德主要體現(xiàn)在對醫(yī)學(xué)科學(xué)的追求以及對病人的同情心和責(zé)任感。要經(jīng)常想到，我們面對的不單是病，更重要的是一個生了病的人。手術(shù)是外科治療工作中一個重要手段，也是治療成敗的關(guān)鍵。但片面地強(qiáng)調(diào)手術(shù)，認(rèn)為外科就是手術(shù)，手術(shù)就能解決一切，這種想法就是不正確的、有害的。,樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，全心全意為病人解除疾苦(2),能以非手術(shù)療法治愈的，不應(yīng)采用手術(shù)治療；如能以小手術(shù)治愈的，不應(yīng)采用大手術(shù)。要充分做好手術(shù)前準(zhǔn)備，不但要有詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，對術(shù)中可

30、能發(fā)生的意外也要有所準(zhǔn)備。 醫(yī)生對病人具有耐心、誠心和愛心，就容易與病人建立良好的關(guān)系，互相信任；就能夠爭取到病人和其家庭的配合，有利于完成各項(xiàng)檢查和治療。,貫徹理論必須與實(shí)踐相結(jié)合的正確學(xué)習(xí)方法,按裘法祖院士的要求，一位好的外科醫(yī)生應(yīng)做到三會，即“會做（會開刀、會治?。?、“會說（會講課和作學(xué)術(shù)報告）”和“會寫（會撰寫論文和總結(jié)報告）”。最近國外有人提出，外科醫(yī)生要“一手拿基因‘槍’、一手拿手術(shù)刀”。,狠抓“三基”教育，打好堅(jiān)實(shí)的外

31、科基礎(chǔ),“三基”是指基本知識、基本技能和基礎(chǔ)理論,新中國成立以后，經(jīng)過幾代人的努力，我國現(xiàn)代外科學(xué)水平與國外的差距已明顯縮小。在有些領(lǐng)域，我們已處于領(lǐng)先水平，如大面積燒傷的處理，斷肢（趾）再植，肝硬化門靜脈高壓癥的外科治療以及食管癌和肝癌的外科治療，等等。胸心外科也已達(dá)到相當(dāng)高的水平。,當(dāng)前，我們剛剛跨入新世紀(jì)，我國社會主義現(xiàn)代化建設(shè)事業(yè)將迎來高速發(fā)展時期。作為外科工作者，必須在掌握現(xiàn)有知識的基礎(chǔ)上刻苦鉆研，努力實(shí)踐，既要勤奮學(xué)習(xí)先進(jìn)技