01第一章緒論

1、實(shí)用流行病學(xué),王炳林,醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)流行病學(xué)的意義,更新醫(yī)學(xué)觀，樹立整體醫(yī)學(xué)觀促進(jìn)實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變實(shí)現(xiàn)由關(guān)心個(gè)體病人到從群體角度關(guān)心病人的轉(zhuǎn)變提高觀察、理解和解決健康問題的層次掌握基本的醫(yī)學(xué)研究方法，增強(qiáng)科研能力,第一章 流行病學(xué)概論,內(nèi) 容一、流行病學(xué)的定義和特征二、流行病學(xué)簡(jiǎn)史三、流行病學(xué)研究方法四、流行病學(xué)在醫(yī)學(xué)中的地位與作用五、流行病學(xué)與其他學(xué)科的關(guān)系六、流行病學(xué)分支,學(xué)習(xí)目標(biāo),1、掌握流行病

2、學(xué)的定義和特征；2、熟悉流行病學(xué)研究方法 、在醫(yī)學(xué)中的地位與作用 ；3、了解流行病學(xué)發(fā)展史、流行病學(xué)與其他學(xué)科的關(guān)系、流行病學(xué)分支等。,流行病學(xué)是英文“epidemiology”的翻譯名，該英文來源于希臘字epi（在……之中或之上）、demos（人群）和logos（研究），直譯即為“研究人群中發(fā)生的事件的學(xué)問”。,一、流行病學(xué)的定義和特征,（一）流行病學(xué)的定義流行病學(xué)是研究人群中疾病、健康相關(guān)狀態(tài)和事件的分布及其影響因素，并研究防

3、制疾病、促進(jìn)健康和衛(wèi)生事件處置的策略與措施的科學(xué)。,研究對(duì)象,重點(diǎn),落腳點(diǎn),研究?jī)?nèi)容,1．流行病學(xué)的研究對(duì)象是人群。 2．流行病學(xué)關(guān)注的事件包括疾病與健康狀況。 3．流行病學(xué)主要研究?jī)?nèi)容是：①某（些）事件在人群中是怎樣分布的，即揭示現(xiàn)象；②什么因素導(dǎo)致某(些)事件在人群中呈現(xiàn)如此分布，即找出原因；③用什么策略和措施可以改變這種分布，即提供措施；④評(píng)價(jià)策略和措施的效果，即評(píng)價(jià)效果。 4．流行病學(xué)研究和實(shí)踐的目的是防治

4、疾病、促進(jìn)健康。,流行病學(xué)定義的解釋,概念的演變,20世紀(jì)五十年代之前（傳染?。┯?guó)Stallybrass(1931年)定義為“流行病學(xué)是關(guān)于傳染病的科學(xué)——它們的原因、傳播蔓延以及預(yù)防的學(xué)科”。蘇聯(lián)(1936年)出版的《流行病學(xué)總論教程》中定義為“流行病學(xué)是關(guān)于流行的科學(xué)，它研究流行發(fā)生的原因、規(guī)律及撲滅的條件，并研究與流行作斗爭(zhēng)的措施”；,20世紀(jì)五十年代以后（傳染病+慢性非傳染?。?“流行病學(xué)是研究人類

5、疾病的分布及決定疾病頻率的決定因素的科學(xué)”（MacMahon，1970年) “流行病學(xué)是研究人群中疾病之表現(xiàn)形式（表型）及影響這些表型的因素”（Lilienfeld，1980年) “流行病學(xué)是醫(yī)學(xué)中的一門學(xué)科，它研究疾病的分布、生態(tài)學(xué)及防治對(duì)策”（蘇德隆，1964年),20世紀(jì)后期（疾病+健康狀態(tài)） “流行病學(xué)是研究人群中與健康有關(guān)狀態(tài)和事件的分布及決定因素，以及應(yīng)用這些研究以維持和促進(jìn)健康的學(xué)問”（Last

6、, 1983年）。,（二）流行病學(xué)研究特征,1. 群體特征：是有別于其他醫(yī)學(xué)最顯著的特點(diǎn)；2. 以分布為起點(diǎn)的特征：三間分布；3. 比較的特征：流行病學(xué)分析的核心；4. 概率論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)的特征；5. 社會(huì)醫(yī)學(xué)的特征；生物-心理-社會(huì)6. 多病因論的特征；7. 預(yù)防為主的特征。,多個(gè)方面的互相滲透和融合，促使流行病學(xué)研究?jī)?nèi)容和方法更加豐富、應(yīng)用更加廣泛。,二、流行病學(xué)簡(jiǎn)史,（一）學(xué)科萌芽期,（二）學(xué)科形成期,（三）學(xué)科發(fā)展期

7、,（一）學(xué)科萌芽期,第一個(gè)流行病學(xué)家希臘Hippocrates醫(yī)師(公元前460－377）,自有文明史以來至18世紀(jì)，人們開始摒棄疾病是妖魔、瘴氣等迷信觀點(diǎn)。,主要的流行病學(xué)著作：Epidemic Ⅰ ,Epidemic Ⅲ ,On Airs, Waters and Places,主要貢獻(xiàn)：流行病學(xué)觀察環(huán)境在疾病發(fā)生中起著很重要的作用,《內(nèi)經(jīng)素問》記載：“黃帝曰，余聞五疫之至，皆相染易”。 世界第一次鼠疫大流行始于6世紀(jì)的

8、埃及，持續(xù)50余年。,天花病人,11世紀(jì)我國(guó)有天花大流行，峨眉山人創(chuàng)用人痘接種，成功地預(yù)防天花，此法后傳至歐、亞許多國(guó)家。,15世紀(jì)中葉，意大利威尼斯出現(xiàn)了原始的海港檢疫(quarantine)法規(guī).外來船只必須在港外停留檢疫40天quadraginta (拉丁語，意思為40) → quarantine.,（二）學(xué)科形成期,1747年英國(guó)海軍醫(yī)生James lind在‘Salisburg’號(hào)海船上建立了VitC缺乏引起壞血病病因假說，開

9、創(chuàng)了流行病學(xué)臨床試驗(yàn)的先河。,18世紀(jì)末至20世紀(jì)初,Lind .James（1716—1795）一位為改善遠(yuǎn)洋艦船的衛(wèi)生做出貢獻(xiàn)的英國(guó)海軍外科醫(yī)生。證實(shí)了新鮮水果檸檬和柑橘等可預(yù)防壞血病。,1796年英國(guó)Jenner接種牛痘預(yù)防天花，開創(chuàng)傳染病控制的主動(dòng)免疫的先河。,他觀察到曾患過“牛痘”的牛奶場(chǎng)女工不再患天花。根據(jù)這一現(xiàn)象，他在1796年給一個(gè)10歲男孩接種牛痘。在其后兩年多的時(shí)間里，他又接種了22人，然后給這些人接種天花，結(jié)果均未

10、感染。這個(gè)給人和人群免疫以預(yù)防天花的成功方法直接為1977年全球消滅天花開辟了道路。,愛德華.琴納 (Jenner Edward 1749—1823)英國(guó)醫(yī)生和博物學(xué)家。,William Farr (1807—1883),在英國(guó)首創(chuàng)人口和死亡的常規(guī)資料收集提出許多流行病學(xué)的重要概念：標(biāo)化死亡率、人年、劑量反應(yīng)關(guān)系、患病率 患病率＝發(fā)病率×病程,現(xiàn)代流行病學(xué)的奠基人之一公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的領(lǐng)導(dǎo)者之一,,流行病學(xué)的鼻祖——J

11、ohn Snow "The most terrible outbreak of cholera which ever occurred in this kingdom, is probably that which took place in Broad Street, Golden Square, and the adjoining streets, a few weeks ago." -- Jo

12、hn Snow, September 1854,倫敦的霍亂流行,1854年8月在倫敦Soho地區(qū)有一些零星霍亂死亡者，在8月31日當(dāng)晚，有56個(gè)報(bào)告病例,第二天報(bào)告了143例患者,9月2日，報(bào)告116人。死亡情況：9月1日70人，2日127人。他到登記總監(jiān)處獲取了9月2日以前的一周中，在黃金廣場(chǎng)、 Berwick街和St Anne‘s, Soho等地區(qū)霍亂死亡者名單。,,perceiving that no brewer's

13、 men were registered as having died of cholera...,9月3日，Snow去檢查了該水井，發(fā)現(xiàn)僅有一些輕微污染，調(diào)查結(jié)果使Snow認(rèn)為St.James教區(qū)的霍亂爆發(fā)與寬街水井有密切關(guān)系,Snow 研究的結(jié)論與貢獻(xiàn),John Snow經(jīng)過流行病學(xué)調(diào)查推論：“霍亂患者的糞便含有能繁殖的‘病毒’，霍亂在人群中的傳播途徑主要是被患者糞便污染的水源”,1883年，Robert Koch 最終發(fā)現(xiàn)了霍亂

14、弧菌（Vibrio cholera ）,London Epidemiological Society (1850),全世界第一個(gè)流行病學(xué)學(xué)會(huì)成立標(biāo)志著流行病學(xué)學(xué)科的形成,伍連德（1879—1960）1910年和1920年在我國(guó)東北和華北鼠疫流行中，他帶領(lǐng)防疫隊(duì)查清鼠疫首例發(fā)病地點(diǎn)和疫情蔓延情況，首次發(fā)現(xiàn)鼠疫并確定通過空氣飛沫傳播而流行，還查明旱獺是鼠疫的主要貯存宿主。他不僅對(duì)鼠疫流行病學(xué)有巨大貢獻(xiàn)，而且是20世紀(jì)初期鼠疫、霍亂、性病防治

15、工作的卓越領(lǐng)導(dǎo)者和組織者。,伍連德博士，我國(guó)流行病學(xué)的先驅(qū)和奠基人之一。,蘇德隆教授，我國(guó)流行病學(xué)的先驅(qū)和奠基人之一。1960年主編我國(guó)第一部“流行病學(xué)”在血吸蟲病研究等方面有卓越貢獻(xiàn)。對(duì)霍亂的預(yù)防不可盲目依賴預(yù)防接種發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)副霍亂發(fā)病率同地面水的氯化鈉含量及pH有關(guān)肝癌與飲水水質(zhì)有關(guān),,,（三）學(xué)科發(fā)展期,20世紀(jì)四、五十年代至今，稱現(xiàn)代流行病學(xué)。,主要特點(diǎn)： 傳染病 疾病、

16、健康和衛(wèi)生事件； 調(diào)查分析 定性與定量相結(jié)合， 宏觀與微觀相結(jié)合，分析方法不斷完善，手段更先進(jìn)； “流行” “分布”，動(dòng)靜態(tài)結(jié)合；三環(huán)節(jié)兩因素 社會(huì)行為因素； 流行病學(xué)分支學(xué)科不斷涌現(xiàn)，應(yīng)用越來越廣。 可分為三個(gè)階段：,,,,,Richard Doll & Austin Bradford Hill,吸煙-肺癌1948年開創(chuàng)了生活方

17、式的研究領(lǐng)域開辟了慢性病病因?qū)W研究的新天地,第一階段:20世紀(jì)40~50’s，創(chuàng)造了對(duì)慢性非傳染性疾病的研究方法。,Framingham Heart Study,1949年Framingham 心血管病危險(xiǎn)因素研究,Jonas Edward Salk,現(xiàn)場(chǎng)：美國(guó)+加拿大+芬蘭 研究對(duì)象：1 ～ 3年級(jí)兒童 觀察對(duì)照設(shè)計(jì)：近100萬人 安慰劑對(duì)照設(shè)計(jì)：40余萬人 結(jié)果：保護(hù)率 60%～90%,脊髓灰質(zhì)炎疫苗現(xiàn)場(chǎng)試

18、驗(yàn)(1954),Nathan Mantel & William Haenszel,分層分析法,Mantel N, Haenszel W. Statistical aspects of the analysis of data from retrospective studies of disease. J Natl Cancer Inst 1959; 22 (4): 719—748.,1959年Mantel & Hae

19、nszel發(fā)展了分層分析的方法,Sackett DL. Bias in analytic research. J Chron Dis 1979; 32: 51—63. (35種偏倚),Miettinen OS. Theoretical epidemiology. New York: J. Wiley. 1985. (3大類偏倚：比較、選擇、信息偏倚),Cornfield J. Joint dependence of risk of co

20、ronary heart disease on serum cholesterol and systolic blood pressure: a discriminant function analysis. Fed Proc 1962; 2: 58—61. (多變量分析),第二階段:20世紀(jì)60—80 ’s,流行病學(xué)方法長(zhǎng)足發(fā)展,1982年國(guó)際臨床流行病學(xué)網(wǎng)（Internal Clinical Epidemiology Network

21、,INCLEN）的建立,第三階段：20世紀(jì)90’s至今,是流行病學(xué)與其他學(xué)科交叉融合，更新理念，新的分支不斷推出。,典范：1970s社區(qū)干預(yù)項(xiàng)目，多因素分析1990s分子流行病學(xué)生態(tài)流行病學(xué)（eco-epidemiology)循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine),循證醫(yī)學(xué) Evidence-Based Medicine,依據(jù)現(xiàn)有最好的證據(jù)來從事臨床實(shí)踐和實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生決策的一種醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式,評(píng)估證據(jù)的質(zhì)量,

22、評(píng)估效果的大小和可信度,查找研究證據(jù),提出問題,評(píng)估該結(jié)果的外推性,依此決策,,流行病學(xué)研究采用觀察法、實(shí)驗(yàn)法和數(shù)理法，其中以觀察法為最主要方法。,,研究方法,實(shí)驗(yàn)流行病學(xué),理論流行病學(xué),,,觀察法研究類型區(qū)別,現(xiàn)在,橫斷面研究,,從暴露和結(jié)局的時(shí)間關(guān)系上,實(shí)驗(yàn)法研究的基本原理,研究人群population,,試驗(yàn)組intervention,對(duì)照組placebo,,,有結(jié)局事件,無結(jié)局事件,,,有結(jié)局事件（有效）,無結(jié)局事件

23、（無效）,,,研究時(shí)間,圖1-4 實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)原理示意圖,隨訪觀察,隨機(jī)化,疾病發(fā)展的數(shù)學(xué)模型建立過程,比較,模型性質(zhì)及數(shù)量皆滿意,模型性質(zhì)不滿意,模型性質(zhì)滿意，但數(shù)量不符合,執(zhí)業(yè)醫(yī)師的必考內(nèi)容,預(yù)防主干課程，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)方法,四、流行病學(xué)在醫(yī)學(xué)中的地位和作用,疾病預(yù)防與控制的應(yīng)用學(xué)科,現(xiàn)代病因研究的方法學(xué)科,臨床診療手段的循證學(xué)科,衛(wèi)生決策產(chǎn)生的思維學(xué)科,五、與其他學(xué)科的關(guān)系,,基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)：生理、生化、解剖、病理……,臨床醫(yī)學(xué)：內(nèi)