外科學(xué)第章泌尿系統(tǒng)損傷

1、,1．了解泌尿系各部位損傷的發(fā)病，病因及有關(guān)病理解剖。2．掌握腎、膀胱損傷的癥狀、診斷、鑒別診斷及治療原則。3．掌握尿道損傷的病理、診斷及急診處理原則。 1.5課時(shí),概 述 泌尿系統(tǒng)損傷以男性尿道損傷最多見(jiàn)。由于腎、輸尿管、膀胱、后尿道受到周圍組織和器官的良好保護(hù)，通常不易受傷。泌尿系統(tǒng)損傷大多是胸、腹、腰部或骨盆嚴(yán)重?fù)p傷的合并傷?！　∏吣蛳到y(tǒng)損傷的主要表現(xiàn)為出血和尿外滲。大出血可引起休克，血腫和尿外滲

2、可繼發(fā)感染，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致膿毒癥、周圍膿腫、尿瘺或尿道狹窄。正確合理的初期處理，對(duì)泌尿系統(tǒng)損傷的預(yù)后極為重要。,第一節(jié)　腎損傷 Ｒenal trauma 解剖 腎深藏于腎窩，肌肉、骨骼、腹壁、腹腔內(nèi)臟器、膈肌的保護(hù)正常腎有一定的活動(dòng)度，不易受傷但腎質(zhì)地脆，包膜薄，周圍有骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，一旦受暴力打擊也可以引起腎損傷　　腎損傷常是嚴(yán)重多發(fā)性損傷的一部分。腎損傷的發(fā)生率在上升腎損傷多見(jiàn)于20-40歲男性。兒童損傷發(fā)病率

3、高于成人,病因：　　1.開(kāi)放性損傷　因彈片、槍彈、刀刃等銳器致傷，常伴有胸、腹部等其他組織器官損傷，損傷復(fù)雜而嚴(yán)重?！　?.閉合性損傷　因直接暴力（如撞擊、跌打、擠壓、肋骨或橫突骨折等）或間接暴力（如對(duì)沖傷、突然暴力扭轉(zhuǎn)、高處落下對(duì)沖傷等）所致。　　此外，腎本身病變?nèi)缒I積水、腎腫瘤、腎結(jié)核或腎囊性疾病等更易損傷，在醫(yī)療操作中如腎穿刺、腔內(nèi)沁尿外科檢查或治療時(shí)也可能發(fā)生腎損傷。,病理　臨床上最多見(jiàn)為閉合性腎損傷，根據(jù)損傷的程度可分為

4、以下病理類型　　1. 腎挫傷　損傷僅局限于部分腎實(shí)質(zhì)，形成腎瘀斑和（或）包膜下血腫，腎包膜及腎盂粘膜完整。大多數(shù)病人屬此類損傷。,2. 腎部分裂傷　腎實(shí)質(zhì)部分裂傷伴有腎包膜破裂，可致腎周血腫。,3. 腎全層裂傷　腎實(shí)質(zhì)深度裂傷，外及腎包膜，內(nèi)達(dá)腎盂腎盞粘膜，此時(shí)常引起廣泛的腎周血腫、血尿和尿外滲。,4. 腎蒂損傷　腎蒂或腎段血管的部分或全部撕裂時(shí)可引起大出血、休克，常來(lái)不及診治就死亡。,晚期病理改變 由于持久尿外滲形成的尿囊

5、腫 血腫、尿外滲引起組織纖維化，壓迫腎盂輸尿管交界處導(dǎo)致腎積水 部分腎實(shí)質(zhì)缺血或腎蒂周圍纖維化壓迫腎動(dòng)脈，引起腎血管性高血壓,臨床表現(xiàn)　腎損傷的臨床表現(xiàn)與損傷程度有關(guān)，常不相同　　1. 休克　嚴(yán)重腎裂傷、腎蒂裂傷或合并其他臟器損傷時(shí)，因損傷和失血常發(fā)生休克　　2. 血尿　血尿與損傷程度不一致，腎挫傷或輕微腎裂傷會(huì)導(dǎo)致肉眼血尿，而嚴(yán)重的腎裂傷可能只有輕微血尿或無(wú)血尿，如腎蒂血管斷裂　　3. 疼痛　腎包膜下血腫、腎

6、周圍軟組織損傷、出血或尿外滲引起患側(cè)腰、腹部疼痛。血液、尿液滲入腹腔或合并腹內(nèi)臟器損傷時(shí)，出現(xiàn)全腹疼痛和腹膜刺激癥狀　　4. 腰腹部腫塊　血液、尿液滲入腎周圍組織可使局部腫脹，形成腫塊　　5. 發(fā)熱　由于血腫、尿外滲易繼發(fā)感染,診 斷　　1. 病史及體格檢查　任何腹部、背部、下胸部外傷或受對(duì)沖力損傷的病人，無(wú)論是否有典型的腰、腹部疼痛、腫塊、血尿等，均要注意腎損傷的可能。嚴(yán)重的胸、腹部損傷時(shí)，往往容易忽視泌尿系統(tǒng)損傷

7、　　2. 化驗(yàn)　尿中含多量紅細(xì)胞，血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積持續(xù)降低表明有活動(dòng)性出血。,3. 特殊檢查　早期積極的影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)腎損傷部位、程度、有無(wú)尿外滲或腎血管損傷以及對(duì)側(cè)腎情況　　（1）Ｂ型超聲檢查：能提示腎損害的程度，包膜下和腎周血腫及尿外滲情況　?。?）ＣT：可清晰顯示腎皮質(zhì)裂傷、尿外滲和血腫范圍，顯示無(wú)活力的腎組織，并可了解與周圍組織和腹腔內(nèi)其他臟器的關(guān)系，為首選檢查,,（3）排泄性尿路造影：使用大量造影劑作靜脈造影，可

8、發(fā)現(xiàn)造影劑排泄減少，腎、腰大肌影消失，脊柱側(cè)突以及造影劑外滲等?？稍u(píng)價(jià)腎損傷的范圍和程度及對(duì)側(cè)腎功能　 （4）動(dòng)脈腎造影：適宜于尿路造影未能提供腎損傷的部位和程度，尤其是傷側(cè)腎未顯影，作選擇性腎動(dòng)脈造影可顯示腎動(dòng)脈和腎實(shí)質(zhì)損傷情況,治療　腎損傷的處理與損傷程度直接相關(guān)　　1. 緊急治療　有大出血、休克的患者需迅速給以搶救措施，觀察生命體征，同時(shí)明確有無(wú)合并其他器官損傷　　2. 保守治療　　（1）絕對(duì)臥床休息２周以上　?。?）密

9、切觀察：定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸、體溫，注意腰、腹部腫塊范圍有無(wú)增大　　（3）及時(shí)補(bǔ)充血容量和維持水電解質(zhì)平衡　?。?）應(yīng)用廣譜抗生素以預(yù)防感染　?。?）使用止痛、鎮(zhèn)靜劑和止血藥物,3. 手術(shù)治療　?。?）開(kāi)放性腎損傷：幾乎所有這類損傷的病人都要施行手術(shù)探查　?。?）閉合性腎損傷：一旦確定為嚴(yán)重腎裂傷、腎碎裂及腎蒂損傷需盡早經(jīng)腹施行手術(shù)。若腎損傷病人在保守治療期間發(fā)生以下情況，需施行手術(shù)治療： ①經(jīng)積極抗休克后生命體征仍未見(jiàn)改

10、善，提示有內(nèi)出血。②血尿逐漸加重，血紅蛋白和血細(xì)胞比容繼續(xù)下降。③腰、腹部腫塊明顯增大。④有腹腔臟器損傷可能,手術(shù)方法：經(jīng)腹部切口施行手術(shù)，先探查并處理腹腔損傷臟器，再切開(kāi)后腹膜，顯露腎靜脈、腎動(dòng)脈，并阻斷之，爾后切開(kāi)腎周圍筋膜和腎脂肪囊，探查患腎。先阻斷腎蒂血管可再檢查腎，并切開(kāi)腎周圍筋膜，快速清除血腫，依具體情況決定作腎修補(bǔ)、部分腎切除術(shù)或腎切除。在未控制腎動(dòng)脈之前切開(kāi)腎周圍筋膜，往往難以控制出血，而被迫施行腎切除。如腎損傷不嚴(yán)重，

11、不宜切開(kāi)后腹膜,4. 并發(fā)癥及其處理：常由血或尿外滲以及繼發(fā)性感染等所引起腹膜后尿囊腫或腎周膿腫要切開(kāi)引流輸尿管狹窄、腎積水需施行成形術(shù)或腎切除術(shù)惡性高血壓要作血管修復(fù)或腎切除術(shù)動(dòng)靜脈瘺和假性腎動(dòng)脈瘤應(yīng)予以修補(bǔ)損傷部位的選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù),,第二節(jié)　輸尿管損傷Ureteral trauma 輸尿管位于腹膜后間隙，受到周圍組織的良好保護(hù)，因此外界暴力所致的輸尿管損傷很少見(jiàn)，多為醫(yī)源性損傷。損傷后易被忽視，多在

12、出現(xiàn)癥狀時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，延誤診治,病 因　　1. 開(kāi)放性手術(shù)損傷　常發(fā)生在盆腔、后腹膜廣泛解剖的手術(shù)如結(jié)腸、直腸、子宮切除術(shù)以及大出血手術(shù)，腫瘤將輸尿管推移或粘連，后腹膜纖維化等會(huì)使手術(shù)發(fā)生困難，較容易誤傷　　2. 腔內(nèi)器械損傷　經(jīng)膀胱鏡逆行輸尿管插管、擴(kuò)張?zhí)资⒉了⒒顧z，輸尿管腎鏡檢查，取（碎石）等操作均可發(fā)生輸尿管損傷　　3. 放射性損傷　見(jiàn)于宮頸癌、前列腺癌等放療后，使輸尿管管壁水腫、出血、壞死、形成尿瘺　　4. 外傷　

13、外界暴力引起輸尿管損傷多見(jiàn)于槍傷所致,病 理 輸尿管損傷的病理改變依損傷類型、處理時(shí)間不同而異，可有挫傷、穿孔、結(jié)扎、鉗夾、切斷或切開(kāi)、撕裂、扭曲、外膜剝離后缺血、壞死等。①輸尿管輕微的挫傷均能自愈，并不引起明顯的輸尿管狹窄。②輸尿管損傷后發(fā)生腹膜后尿外滲或尿性腹膜炎，感染后可發(fā)生膿毒血癥。輸尿管結(jié)扎或切斷，近端被結(jié)扎，可致該側(cè)腎積水。③尿瘺形成,臨床表現(xiàn)　　1. 血尿 常見(jiàn)于器械損傷輸尿管粘膜，一般血尿會(huì)自

14、身緩解和消失　　2. 尿外滲 可發(fā)生與損傷時(shí)或數(shù)日后，尿液由輸尿管損傷處滲入后腹膜間隙，引起腰痛、腹痛、腹脹、局部腫脹、包塊及觸痛　　3. 尿瘺　如尿液與腹壁、陰道、腸道創(chuàng)口相通即形成尿瘺　　4. 梗阻癥狀　一側(cè)損傷因腎盂壓力增高可有患側(cè)腰部脹痛、腰肌緊張、腎區(qū)叩痛及發(fā)熱等　　雙側(cè)損傷或孤立腎則可發(fā)生無(wú)尿,,診斷與鑒別 輸尿管損傷的早期診斷十分重要，手術(shù)中懷疑輸尿管損傷時(shí)，由靜脈注射靛胭脂，藍(lán)色尿液從輸尿管

15、裂口流出。術(shù)中或術(shù)后作膀胱鏡檢查，并作靜胭脂檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)傷側(cè)輸尿管口無(wú)藍(lán)色尿液。排泄性尿路造影和CT均可顯示輸尿管損傷處的尿外滲、尿漏或梗阻。導(dǎo)尿管注入美藍(lán)溶液可鑒別輸尿管瘺與膀胱瘺，若膀胱或陰道傷口流出的液體仍澄清，可排除膀胱瘺,治 療 外傷性輸尿管損傷的處理原則則應(yīng)先抗休克，只要病情允許，輸尿管損傷應(yīng)盡早修復(fù)，以利尿液通暢，保護(hù)腎功能。尿液外滲應(yīng)徹底引流，避免繼發(fā)感染 鉗夾傷或小穿孔 輸尿管

16、切口插入雙J形輸尿管支架引流管 輸尿管斷離 部分缺損宜作輸尿管膀胱再吻合，輸尿管缺損較長(zhǎng)時(shí)，游離并下移患側(cè)腎,晚期并發(fā)癥治療 輸尿管狹窄：輸尿管插管、擴(kuò)張或留置雙J形輸尿管支架引流管。進(jìn)行輸尿管周圍粘連松解術(shù)或狹窄段切除術(shù) 尿瘺：輸尿管瘺或輸尿管陰道瘺發(fā)生后3個(gè)月左右，患者全身情況允許，應(yīng)進(jìn)行輸尿管修復(fù) 輸尿管損傷所致完全性梗阻暫不能解除時(shí)，可先行腎造瘺術(shù)，1~2個(gè)月

17、后再行輸尿管修復(fù) 個(gè)別病例需行腎切除術(shù),第三節(jié) 膀胱損傷Bladder injuries 膀胱空虛時(shí)位于骨盆深處，為腹膜外位器官，受到周圍組織保護(hù)，很少為外界暴力所損傷。充盈時(shí)壁緊張而薄為腹膜間位器官，高出恥骨聯(lián)合伸展至下腹部，易遭受損傷,病 因 1. 開(kāi)放性損傷：由彈片、子彈或銳器貫通所致，常合并其他臟器損傷，形成腹壁尿瘺、膀胱直腸瘺或膀胱陰道瘺 2. 閉合性損傷

18、：膀胱充盈時(shí)，下腹部遭撞擊、擠壓、骨盆骨折骨片刺破膀胱壁 3. 醫(yī)源性損傷：見(jiàn)于膀胱鏡檢查或治療，各種電切術(shù)、盆腔手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、陰道手術(shù)、隱睪手術(shù)等可傷及膀胱,病 理 挫傷：膀胱粘膜或肌層，膀胱壁未穿破。膀胱破裂： （1）腹膜外型：膀胱壁破裂，但腹膜完整。尿液外滲到膀胱周圍組織及恥骨后間隙，伴 有骨盆骨折 （2）腹膜內(nèi)型：膀胱壁破裂伴腹膜破裂，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。多見(jiàn)

19、于膀胱后壁和頂部損傷。 (3)自發(fā)性破裂,臨床表現(xiàn) 膀胱壁輕度挫傷僅有下腹部疼痛，少量終末血尿，短期內(nèi)自行消失。 1. 休克：大出血，膀胱破裂引起尿外滲及腹膜炎 2. 腹痛：破裂時(shí)，尿外滲引起下腹部疼痛、壓痛及肌緊張　　3.血尿和排尿困難：不能排尿或排出少量血尿　　4.尿瘺：開(kāi)放性損傷可有體表傷口漏尿；與直腸陰道相通可形成尿瘺,治療 破裂的處理：①完全的

20、尿流改道；②膀胱周圍及其他尿外滲部位充分引流；③閉合膀胱壁缺損 1. 緊急處理：抗休克等及使用廣譜抗生素預(yù)防感染 2. 保守治療：尿道插入導(dǎo)尿管持續(xù)引流尿液7~10天 3. 手術(shù)治療：腹膜外破裂：清除外滲尿液;修補(bǔ)膀胱穿孔;作恥骨上膀胱造瘺(suprapubic cystostomy)。腹膜內(nèi)破裂:剖腹探查，處理其他臟器傷, 吸盡腹腔內(nèi)液體;修補(bǔ)腹膜與膀胱壁;恥骨上膀胱造瘺,,診

21、 斷病史與體檢腹膜外膀胱破裂：下腹部或骨盆受外來(lái)暴力，出現(xiàn)腹痛、血尿及排尿困難恥骨上區(qū)壓痛　直腸前壁有飽滿感腹膜內(nèi)膀胱破裂：全腹疼痛腹肌緊張，壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音腹穿抽出尿樣腹水,導(dǎo)尿測(cè)漏試驗(yàn)導(dǎo)尿管順利插入膀胱，僅流出少量血尿或無(wú)尿流出經(jīng)導(dǎo)尿管注入生理鹽水200ml后回抽若液體進(jìn)出量差異很大，提示膀胱破裂Ｘ線檢查腹部平片可發(fā)現(xiàn)骨折膀胱造影：自導(dǎo)尿管注入15%泛影葡胺200-300ml,可發(fā)現(xiàn)造影劑漏至膀胱

22、外，腹膜內(nèi)膀胱破裂時(shí)可顯示造影劑襯托的腸袢，也可注入空氣對(duì)比造影,并發(fā)癥的處理 早期而適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療以及抗生素的應(yīng)用 盆腔血腫宜盡量避免切開(kāi) 若出血不止，用 紗布填塞止血，24小時(shí)后再取出 難以控制的出血可行選擇性盆腔血管栓塞術(shù)或結(jié)扎術(shù),第四節(jié) 尿道損傷urethral injuries 尿道損傷為開(kāi)放性與閉合性兩類。開(kāi)放性損傷 彈片、銳器所致，伴有陰囊、陰莖、會(huì)陰部貫通傷。閉合性損傷

23、 挫傷或撕傷、或尿道腔內(nèi)器械直接損傷 尿道損傷多見(jiàn)于男性。在解剖上男性尿道以尿生殖膈為界，分為前、后兩段。前尿道包括球部和陰莖部，后尿道包括前列腺部和膜部 尿道損傷是泌尿科常見(jiàn)的急癥，常產(chǎn)生尿道狹窄、尿瘺等并發(fā)癥,病 理?yè)p傷程度 挫傷 尿道具有完整性和連續(xù)性 破裂 尿道缺乏完整性 斷裂 尿道缺乏完整性和連續(xù)性病理分期閉合性損傷 小

24、于72小時(shí)為損傷期大于72小時(shí)為炎癥期3周后纖維瘢痕化為狹窄期開(kāi)放性損傷 有感染時(shí)也為炎癥期,前尿道損傷 病因與病理：男性前尿道損傷多發(fā)生于球部，這段尿道固定在會(huì)陰部。會(huì)陰部騎跨時(shí)，將尿道擠向恥骨聯(lián)合下方，造成尿道的挫傷、裂傷或完全斷裂。尿道挫傷 ：水腫和出血，可以自愈；尿道裂傷： 尿道周圍血腫、尿外滲 、 瘢痕性尿道狹窄；尿道完全斷裂： 斷端退縮、分離，發(fā)生尿潴留，排尿則發(fā)生尿外滲,血液及尿液滲入

25、會(huì)陰淺筋膜包繞的會(huì)陰淺袋，使會(huì)陰、陰囊、陰莖腫脹，向上擴(kuò)展至腹壁。尿道損傷合并尿外滲，若不及時(shí)處理或處理不當(dāng)，會(huì)發(fā)生廣泛皮膚、皮下組織壞死、感染和膿毒血癥,臨床表現(xiàn) 尿道出血 尿道外口滴血 血尿。疼痛 可放射到尿道外口 排尿時(shí)劇烈→括約肌痙攣 排尿困難 括約肌痙攣、完全斷裂→ 尿潴留 局部血腫 會(huì)陰部、陰囊處腫脹、瘀斑、蝶形血腫 尿外滲 尿液可從裂口

26、處滲入周圍組織。尿外滲、血腫并發(fā)感染→膿毒癥 開(kāi)放性損傷 尿液可從皮膚、腸道或陰道創(chuàng)口流出，形成尿瘺,診 斷 會(huì)陰部騎跨史、典型癥狀及血腫和尿外滲 導(dǎo)尿 順利插入導(dǎo)尿管→說(shuō)明尿道連續(xù)而完整→留置導(dǎo)尿1周以引流尿液并支撐尿道。 插入困難者不應(yīng)勉強(qiáng)反復(fù)試插，以免加重創(chuàng)傷和導(dǎo)致感染。金屬器械處置為禁忌 X線檢查 尿道造影：顯示尿道損

27、傷部位及程度；造影劑外滲,,治 療 緊急處理 立即壓迫會(huì)陰部止血，預(yù)防及抗休克 尿道挫傷及輕度裂傷 抗生素預(yù)防感染，多飲水稀釋尿液，減少刺激，插入導(dǎo)尿管引流1周 尿道裂傷 經(jīng)會(huì)陰尿道修補(bǔ)術(shù)或斷端吻合術(shù)，留置導(dǎo)尿管2~3周?！　∧虻罃嗔选喽宋呛闲g(shù)，嚴(yán)重者會(huì)陰或陰囊形成大血腫或合并感染，可作膀胱造瘺術(shù)待II期手術(shù),并發(fā)癥處理 尿外滲：尿外滲區(qū)作多個(gè)皮膚切口

28、引流外滲尿液 切口應(yīng)深達(dá)淺筋膜以下，恥骨上膀胱造瘺，3個(gè)月后再修補(bǔ)尿道 尿道狹窄：定期作尿道擴(kuò)張術(shù)，腔內(nèi)技術(shù)經(jīng)尿道切開(kāi)或切除狹窄瘢痕組織，陰部切口行尿道吻合術(shù)，切除或者搔刮瘺管,后尿道損傷 病因與病理 膜部尿道穿過(guò)尿生殖膈，骨盆擠壓及骨折時(shí)，附著于恥骨下支的尿生殖膈突然移位，產(chǎn)生剪切樣暴力，薄弱的膜部尿道撕裂，恥骨前列腺韌帶撕裂致前列腺向上后方移位。骨折及盆腔血管叢損傷引起大量出血，尿液沿前列腺尖

29、處而外滲到恥骨后間隙和膀胱周圍,臨床表現(xiàn) 休克 一般較嚴(yán)重 疼痛 腹部痛 局部肌緊張 并有壓痛 排尿困難 急性尿潴留 尿道出血 無(wú)流血或僅少量血液流出 尿外滲及血腫　尿生殖膈撕裂時(shí)會(huì)陰、陰囊部出 現(xiàn)血腫及尿外滲,診 斷 病史和體檢 骨盆擠壓傷病人出現(xiàn)尿潴

30、留 ， 考慮后尿道損傷 。直腸指檢可觸及直腸前方有柔軟、壓痛的血腫，前列腺尖端可浮動(dòng) 。指套染有血液，提示合并直腸損傷。 X線檢查 顯示骨盆骨折,治 療 緊急處理：骨折病人須平臥，勿隨意搬動(dòng)，抗休克。一般不宜插入導(dǎo)尿管，尿潴留者可行恥骨上膀胱穿刺 手術(shù)治療：早期處理 恥骨上高位膀胱造瘺，不完全撕裂一般在3周內(nèi)愈合，膀胱尿道造影明確尿道無(wú)狹窄及尿外滲后，可拔除膀胱造瘺管。不能

31、恢復(fù)排尿者，造瘺后3個(gè)月再行尿道瘢痕切除及尿道端端吻合術(shù)。尿道會(huì)師復(fù)位術(shù)，休克嚴(yán)重者不宜作此手術(shù)，宜高位膀胱造瘺,并發(fā)癥處理 預(yù)防術(shù)后尿道狹窄 每周1次尿道擴(kuò)張，持續(xù)1個(gè)月以后仍需定期施行尿道擴(kuò)張術(shù)。嚴(yán)重狹窄者經(jīng)尿道切開(kāi)或切除狹窄部的瘢痕組織或3個(gè)月后經(jīng)會(huì)陰部切口切除尿道瘢痕組織，尿道端端吻合術(shù) 尿道合并直腸損傷 早期立即修補(bǔ)，暫時(shí)性結(jié)腸造瘺。尿道直腸瘺等待3~6個(gè)月后再施行修補(bǔ)手術(shù),尿道會(huì)師