泌尿系統(tǒng)損傷絕對專業(yè)!

1、泌尿系統(tǒng)損傷Injury to Urinary system,,臨床病案,33歲男性 車禍傷后右腰、下腹痛2小時入院。 2小時前騎自行車時，被小轎車撞倒在車道旁的花臺上，神志清楚，感右腰、下腹部脹痛。有尿意，不能自解小便。由救護車送到急診室。,該病人的急診診治措施、流程，請選擇、并排序,詢問病史（如何詢問？）體格檢查（如何檢查？）腹部B超血常規(guī)小便常規(guī)輸液、輸血CT檢查建立靜脈通道讓病人排尿監(jiān)測生命體征保留導尿

2、,泌尿系損傷大約占全部急癥損傷患者的10%。 隨著工業(yè)和交通的發(fā)展，有逐年增加的趨勢，且常與胸、腹、腰部或骨盆的損傷合并存在。 發(fā)生損傷的部位多見于男性尿道。發(fā)達地區(qū)或戰(zhàn)時，則以腎臟損傷多見。,腎臟損傷Renal Trauma,了解腎損傷的致傷原因熟悉腎損傷的病理類型掌握腎損傷的臨床表現(xiàn)熟悉腎損傷的診斷措施掌握腎損傷的緊急處理熟悉腎損傷的治療原則,http://www.emedicine.com/

3、RADIO/topic376.htm,一、腎損傷的致傷原因,腎臟解剖位置深而隱蔽正常情況下有一定的活動度腎質(zhì)地脆，包膜薄，一旦受暴力打擊，可以引起腎損傷；周圍的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)如肋骨的骨折，其斷端可穿入腎實質(zhì)造成損傷。 腎損傷常是嚴重多發(fā)性損傷的一部分。合并內(nèi)臟損傷發(fā)病率，國外資料為60-80%，國內(nèi)約為33%；合并骨折傷發(fā)生率為56%。,腎損傷的致傷原因,閉合性損傷Blunt trauma直接暴力間接暴力開放性損

4、傷Penetrating injury醫(yī)源性損傷?腎本身病變,二、腎損傷的病理類型,腎實質(zhì)損傷腎臟挫傷Contusion 部分裂傷Incompleted Laceration全層裂傷Completed Laceration腎臟碎裂Shattered Kidney腎盂裂傷Pelvic Laceration腎蒂傷Pedicle Injury,腎損傷的病理類型,腎實質(zhì)損傷

5、腎臟挫傷Contusion 部分裂傷Incompleted Laceration全層裂傷Completed Laceration腎臟碎裂Shattered Kidney腎盂裂傷Pelvic Laceration腎蒂傷Pedicle Injury,腎損傷的病理類型,腎實質(zhì)損傷腎臟挫傷Contusion 部分裂傷Incompleted Laceration

6、全層裂傷Completed Laceration腎臟碎裂Shattered Kidney腎盂裂傷Pelvic Laceration腎蒂傷Pedicle Injury,Classified according to the Organ Injury Scaling (OIS) Committee Scale,輕型腎損傷I腎臟挫傷包膜下血腫、無腎實質(zhì)的裂傷II淺表裂傷皮質(zhì)裂傷1cm、未累及集合系、無

7、尿外滲IV全層裂傷累及皮髓質(zhì)、集合系統(tǒng)腎血管傷腎動靜脈損傷、局限性出血V腎碎裂傷腎臟完全碎裂腎蒂撕裂腎蒂撕裂或離斷、腎臟完全失去血供,,三、腎損傷的病理及病理生理改變,腎實質(zhì)和集合系統(tǒng)連續(xù)性破壞,出血Hemorrhage,尿外滲Urinary extravasation,血 腫,尿囊腫,,休 克,感 染,纖維化,,,,,晚期腎積水腎部分缺血腎血管性高血壓,開放傷動靜脈瘺假性腎動脈瘤

8、,膿 腫,四、腎損傷的臨床表現(xiàn),腎損傷常并發(fā)其他臟器傷，這些合并傷多需急診處理，故其典型癥狀可能被忽略。因此，必須保持高度警惕。腎損傷的早期癥狀體征是：,血尿 休克 局限性疼痛 腰部瘀斑及腫塊 發(fā)熱,腎損傷的臨床表現(xiàn),⒈ 休克 大都發(fā)生在嚴重的腎斷裂傷或合并嚴重的內(nèi)臟損傷者，嚴重時可出血不止，休克逐漸加重。 腎挫傷時休克不多見。據(jù)國內(nèi)資料：85例腎損傷者就診時血壓低于90mmHg僅占27.1％。

9、 出血停止還可繼發(fā)出血致休克。有患者停止出血一月后，因體力勞動再出血而被迫行腎切除。,腎損傷的臨床表現(xiàn),⒉ 血尿 腎損傷血尿發(fā)生率：國外資料是80—90%，國內(nèi)資料是60%以上。 腎挫傷時可出現(xiàn)少量血尿，嚴重腎裂傷則呈大量肉眼血尿。 但血尿與損傷程度并不一致，如腎蒂血管斷裂、腎動脈血栓形成、腎盂、輸尿管斷裂或血塊堵塞等，可能只有輕微血尿或無血尿。,腎損傷的臨床表現(xiàn),⒊ 局限性疼痛 患側(cè)腰、腹部疼痛 全腹疼痛和腹膜刺

10、激癥狀 腎絞痛⒋ 腰部淤斑及腫塊⒌ 感染發(fā)熱,五、腎損傷的診斷,診斷目的： 明確有無腎損傷 判斷腎損傷程度 了解對側(cè)腎臟情況 明確有無合并傷 估計全身的傷情,對任何腹部、背部、下胸部外傷或受對沖力損傷者，均要注意腎損傷的可能。 應盡早收集尿液，行尿常規(guī)檢查，以免貽誤診斷。,其它輔助檢查⒈B超檢查⒉靜脈腎盂造影⒊ CT檢查⒋動脈造影,腎損傷的診斷,1、緊急治療 ? 抗休克、復蘇、止血? 明確有無合并損

11、傷? 作好手術探查的準備,六、腎臟損傷的治療：,與損傷程度直接相關緊急治療保守治療手術治療,輕型腎損傷I腎臟挫傷II淺表裂傷,重型腎損傷 III深度裂傷 IV全層裂傷腎血管傷,V 腎碎裂傷 腎蒂撕裂,2、保守治療： 主要針對腎挫傷患者（85%） 絕對臥床休息2周：一般傷后血尿可在幾天內(nèi)變清。 輸血補液：因腹膜后間隙可容納數(shù)千毫升液體。 抗感染、對癥：如止痛、鎮(zhèn)靜

12、、止血等。 嚴密觀察：?生命體征 ? 局部腫塊 ?血尿情況 ? 血紅蛋白及紅細胞壓積,腎臟損傷的治療,,3、手術治療 開放性腎損傷：原則上均需手術探查 嚴重斷裂傷和腎蒂傷：確診后立即進行手術 保守治療中出現(xiàn)以下情況者： 輸血補液后仍不能糾正休克者 24小時內(nèi)血尿不斷加重，血紅蛋白降低 腰部腫塊進行性增大 X線提示腎臟嚴重損傷破壞 疑有合并內(nèi)臟損傷者,,,,,,原則上選擇經(jīng)腹入路 術前未做IVU者，探查對

13、側(cè)腎臟，必要時術中造影 切開后腹膜進入腎周筋膜前，宜先控制腎蒂 盡可能多的保留腎組織,手術探查注意事項：,動脈栓塞術在動脈造影時發(fā)現(xiàn)部分腎動脈或腎內(nèi)動脈損傷出血者，通過導管栓塞止血。,輸尿管損傷Ureteral Trauma,醫(yī)源性損傷手術損傷：直腸、婦產(chǎn)科或其他盆腔手術誤傷或感染。器械損傷：逆行輸尿管導管套石等腔內(nèi)操作致傷。放射損傷：放射治療，局部缺血、炎變壞死。,凡懷疑有輸尿管損傷者應高度重視 靜脈腎盂造影：90%

14、以上患者可得到診斷 傷口流液者：靜脈注入印度蘭5mg+12.5ml甘露醇有蘭色液體流出，診斷準確性高。 逆行腎盂造影：幫助確定損傷范圍和部位。 同位素腎圖、B超：對梗阻病例有幫助。,? 盆腔手術：術前作逆行插入輸尿管導管，術中作為輸尿管標志，可防止其損傷。,膀胱損傷Bladder Trauma,華西泌尿urohx@West China Hospital,,,,,,膀胱損傷的發(fā)生： 膀胱充盈時，外力打擊易發(fā)生膀胱損傷，

15、大約80%為鈍性傷。 鈍性傷患者70%合并骨盆骨折，但僅10-15%骨盆骨折患者有明顯的膀胱損傷。 膀胱破裂是需要急診處理的外科疾病，否則有可能發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。 手術或器械檢查也可引起膀胱損傷。,,,,,,一、膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：,膀胱損傷,,,,,,膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：,膀胱破裂 腹膜內(nèi)型：常發(fā)生在膀胱充盈時可引起尿性腹膜炎。 腹膜外型：常伴骨盆骨折，膀胱周圍血腫及尿外滲，可引起盆腔組織炎。 腹膜內(nèi)外

16、聯(lián)合傷：,,,,,,,,二、膀胱損傷的主要癥狀和體征：,⒈ 血尿：是膀胱鈍性傷的主要癥狀。⒉ 不能排尿，出現(xiàn)“腹水”或腹膜炎，提示腹膜內(nèi)型膀胱破裂。⒊ 排尿困難，恥骨上區(qū)疼痛，直腸前壁豐滿，包塊提示腹膜外型膀胱破裂。⒋ 尿失禁：提示膀胱—陰道瘺。⒌ 休克：僅發(fā)生于嚴重合并傷時。,,,,,,診斷的目的： 有無膀胱損傷 膀胱損傷的嚴重程度開放傷閉合傷挫 傷膀胱破裂腹膜內(nèi)型腹膜外型出 血尿外滲

17、首要問題是要考慮到膀胱破裂，忽略這點再典型的病例也可能漏診。,三、膀胱損傷的診斷：,,,,,,⒈ 根據(jù)病史及體征，診斷膀胱破裂不難。⒉ 注水試驗法：是診斷膀胱破裂最簡單的方法。 無菌安放尿管，抽出殘尿注入鹽水200-300ml 出量=入量： 表示無膀胱破裂 出量＜入量：表示膀胱破裂 出量＞入量：表示膀胱破裂，腹膜內(nèi)型,膀胱損傷的診斷：,,,,,,⒊ 膀胱造影：是診斷膀胱破裂最可靠的方法。無菌安放尿管，抽出殘

18、尿注入300ml造影劑充盈時攝片一次，排空時攝片一次，兩片對照可見造影劑外溢情況，并可得到破裂部位，國外廣泛采用。⒋ 膀胱鏡窺查這種方法僅對鈍傷有一定作用，由于出血，血凝塊，無法看清膀胱內(nèi)構(gòu)造，破裂傷無價值，一般主張不施行這種檢查。,膀胱損傷的診斷：,,,,四、膀胱損傷的治療：,立足于診斷：膀胱損傷的嚴重程度開放傷 閉合傷挫 傷 膀胱破裂腹膜內(nèi) 腹膜外型出 血 尿外滲,治療原則：修復組

19、織連續(xù)性制止活動性出血恢復通暢引流充分引流局部血腫和外滲尿液控制局部炎癥和感染,,,,,,五、膀胱損傷的并發(fā)癥：,腹膜炎 盆腔膿腫：均為尿血外滲所致。處理：引流，抗感染。 輸尿管梗阻：尿外滲所致，纖維壓迫。處理：次期松解術或再吻合術。 尿失禁：膀胱頸部損傷所致。 尿漏：多為產(chǎn)傷或早期處理不當。處理：擇期手術。,尿道損傷Urethral Trauma,,,華西泌尿urohx@West Chin

20、a Hospital,,,,,,? 尿道損傷的致傷原因： 尿道外暴力閉合傷 尿道外暴力開放傷 尿道內(nèi)暴力傷 非暴力性尿道損傷,,,,,,? 病理 尿道挫傷 尿道破裂 尿道斷裂,? 分期 損傷期（3天內(nèi)） 炎癥期（3天-3周） 狹窄期（3周-3月）,,,,懸垂部尿道,前尿道,球部尿道,,前列腺部尿道,后尿道,膜部尿道,,,,,,男性尿道損傷常見，多發(fā)于男性，青壯年居多。未及時處理或處理不當，可發(fā)生嚴重的并發(fā)癥和

21、后遺癥。由于解剖位置不同，前后尿道損傷在致傷原因、臨床表現(xiàn)和治療等方面均有所不同。,,,,,,? 前后尿道損傷的比較 致傷方式和受傷部位,后尿道骨盆骨折、膜部損傷,前尿道騎跨傷、球部損傷,,,,,,前尿道損傷特點 尿道球部固定在恥骨聯(lián)合下，不活動，當過猛騎于硬物時，尿道球部受硬物及恥骨支鉗夾造成“騎跨傷” 血尿外滲范圍廣，沿Colles筋膜蔓延，處理不當易感染。 尿道位置淺，損傷范圍小，體征嚴重，易于處理，預后較好。,

22、,,,,,后尿道特點 穿行尿生殖膈的膜部較固定，前列腺尿道及膀胱在盆腔內(nèi)，有一定活動范圍，膀胱充盈時，減速運動可導致膜部與前列腺尿道部交接處斷裂。 骨盆骨折時，由于剪力作用引起膜部尿道損傷及骨片刺傷膜部尿道。 膜部尿道斷裂后，前列腺向前移位，中間空隙被外滲的尿、血腫占據(jù)，復位對合困難。 損傷部位深，手術入路、顯露都困難，預后差。,,,,,,? 前后尿道損傷的比較 臨床表現(xiàn),尿道出血 疼 痛 排尿困難 尿 潴

23、留 血腫淤斑 尿 外 滲 感染壞死,,,,,,? 前后尿道損傷的比較 及時、恰當?shù)奶幚矸绞?球部尿道損傷，據(jù)其致傷方式和表現(xiàn)，容易診斷 防止尿外滲：對尿潴留者，要求不自行排尿。 制止出血：局部壓迫 試行導尿：有加重損傷的可能不新不舊、不粗不細、不軟不硬 判斷傷情：除非輕微的尿道挫傷，否則 一期會陰血腫清除、尿道吻合術。,,,,,,膜部尿道損傷，凡有骨盆骨折者，均要考慮其可能，并需與腹膜外膀胱破裂相鑒別。,直腸

24、指檢： 前列腺位置固定者，尿道連續(xù)性可能存在，試行導尿。 尿道造影： 順行或逆行造影，顯示破裂情況。,,,,,,判斷傷情：全身情況生命體征骨盆骨折嚴重程度膜部尿道損傷程度,全身或骨盆傷情嚴重 一期單純恥骨上膀胱穿刺造瘺 二期行后尿道狹窄的手術治療,以后尿道損傷為主，全身及骨盆傷情允許： 一期行尿道會師術 二期行后尿道狹窄的手術治療,,,,,,尿道會師術,后尿道損傷,,,,,,尿道會師術,后尿道損傷,臨床病案,