外科學(xué)泌尿系梗阻

1、泌尿系統(tǒng)梗阻( Obstruction of urinary system ) 浙江麗水市人民醫(yī)院泌尿外科 張會江,,第一節(jié) 概 論 腎盞 腎盂泌尿系統(tǒng) 腎小管 尿道 管道

2、 輸尿管 膀胱,,引起泌尿系管腔的梗阻疾病： 1）泌尿系統(tǒng)本身病變 2）其它一些病變 泌尿系統(tǒng)疾病 泌尿系梗阻 梗阻 感染 結(jié)石,,,泌尿系統(tǒng)梗阻原因： 機械性

3、 動力性 先天性 后天性 醫(yī)源性,腎 尿道口或包皮口 梗阻腎積水、腎功能損害 腎功能衰竭,,,,小兒 先天性畸形較多見成年人 結(jié)石、損傷、腫瘤老年

4、良性前列腺增生婦女 盆腔病變,腎(Kidney) 結(jié)石、腫瘤炎癥、結(jié)核,腎(Kidney) 交界處的梗阻： 先天性狹窄 異位血管和纖維束 腎下垂 腎小管 :多囊腎、海綿腎、尿酸腎,輸尿管 (ureter) 結(jié)石、炎癥、結(jié)核、腫瘤先天性畸形膀胱潰瘍泌尿系的鄰近病變子宮頸癌盆腔手術(shù)盆腔惡

5、性腫瘤、放射治療妊娠、盆腔膿腫,膀胱 (Bladder)膀胱頸部梗阻結(jié)石和腫瘤膀胱調(diào)節(jié)功能障礙神經(jīng)源性,尿道(Urethra) 尿道狹窄 包皮口、尿道口和尿道（炎癥、損傷） 結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、憩室 處女膜傘、 后尿道瓣膜,病理生理基本病理改變 梗阻以上的尿路擴張初期 管壁肌增厚，收縮力 代償后期 管壁肌變薄、肌萎縮

6、 張力 失代償,,,集合管 腎小管 腎小球 腎盂內(nèi)壓↑ 尿液形成停止 壓力 = 腎小球濾過壓,,腎內(nèi)“安全閥”開放，穹窿裂隙 尿 液 腎實質(zhì) 腎 竇靜脈 腎盂淋巴管 腎周

7、圍 腎盂內(nèi)壓,,,,,腎小管、腎小球囊內(nèi)壓腎小球濾過恢復(fù)，梗阻部分解除尿繼續(xù)分泌，曲小管內(nèi)壓 壓迫曲小管附近的血管 (腎盂內(nèi)高壓腎乳頭) 腎組織 缺氧和萎縮 腎積水(Hytronephrosis) ：腎乳頭萎縮 變平，實質(zhì)萎縮、

8、 變薄，巨大水囊。,,,,急性完全性梗阻 輕度的腎盂擴張， 腎實質(zhì)很快萎縮， 腎增大不明顯。部分梗阻或間歇性梗阻 腎積水容量可超過1000ml,泌尿系統(tǒng)梗阻最危險并發(fā)癥 細菌

9、 穹窿裂隙和上皮層 直接進入血液循環(huán) 菌血癥,,,,梗阻后 腎功能變化腎小球濾過率腎血流量尿濃縮能力尿的酸化能力稀釋能力不受影響,,梗阻解除后腎功能的恢復(fù)㈠腎小球濾過率： 梗阻時間 腎小球恢復(fù)情況 1h 很快 24h 24小時后恢復(fù)80%

10、 2周 僅能恢復(fù)50%（4個月） 6周 無可能恢復(fù) 克甫定或消炎痛能減輕損害,㈡腎小管功能：濃縮功能↓ （髓質(zhì)對溶質(zhì)濃縮 及對抗利尿素ADH反應(yīng)↓）酸化功能↓,泌尿系統(tǒng)梗阻的診斷與治療一、病史與體檢1、發(fā)病情況2、其他檢查： 體檢、常規(guī)檢查、 特殊檢查、 殘余尿測定、膀胱壓力

11、及尿流率測定、內(nèi)窺鏡,二、超聲波檢查三、靜脈尿路造影四、逆行腎盂造影五、順行性腎盂尿路造影六、腹部平片七、排尿性膀胱尿道造影八、腎盂壓力測定九、腎核醫(yī)學(xué)檢查十、CT與MRI 十一、血管造影,治 療總的治療原則：解除梗阻 ①腎功能在正常范圍內(nèi)，應(yīng)盡快明確梗阻的原因，解除梗阻與治療病因同時進行。 ②病因與解除梗阻不能同時處理，先行解除梗阻，待患者病情允許后，再進一步行病因治療,③腎功能已

12、有嚴(yán)重損害，應(yīng)立即解除梗阻，治療合并癥，恢復(fù)腎臟功能，以后再對病因作進一步治療④急性梗阻時應(yīng)早作診治，保護腎功能,第二節(jié) 腎積水 (Hytronephrosis) 定義 ：尿液排出受阻，造成腎內(nèi)壓力升 高、腎盞腎盂擴張、腎實質(zhì)萎縮。 泌尿系統(tǒng)及其鄰近各種病變引起 尿流梗阻 腎積水。,,梗阻原發(fā)病因、部位和程度差異

13、 不同病人腎積水的臨床表現(xiàn)和過程不一致： 1）先天性，可長期無明顯癥狀2）結(jié)石、腫瘤、炎癥和結(jié)核 繼發(fā)性腎積水----主要表現(xiàn)為原發(fā)病的癥狀和體征。,,,診斷 確定 腎積水？ 查明 病因、 病變部位、程度 感染

14、 腎功能損害情況,,1.病史及體格檢查 2.實驗室檢查 3.尿路造影4.逆行性腎盂造影5.腎穿刺造影術(shù)6.超聲波、CT、MRI檢查7.放射性核素腎掃描和腎圖,治療：綜合考慮1.病因治療：去除腎積水病因 保留患腎2.腎造瘺術(shù)3.腎切除術(shù) 對側(cè)腎功能良好1) 腎積水嚴(yán)重,腎實質(zhì)過少2) 腎積膿,第二節(jié) 良性前列腺增生(BPH)

15、(Benign prostatic hyperplasia） 良性前列腺增生簡稱前列腺增生：35歲以上前列腺可有不同程度的增生，50歲以后出現(xiàn)臨床癥狀。,病因?qū)W： BPH----衰老中的男性(睪丸有功能） 前列腺生長----內(nèi)源性細胞調(diào)節(jié)機制 外源性 外源性主要為T，來自睪丸和其他部位的非激素因子在血內(nèi)T↓時，可喚醒前列腺生長，它們使內(nèi)源成份對T的敏感性增加。,病理

16、：BPH ---------- 移行帶 前列腺癌 ------ 外周帶 基質(zhì)型 增生的纖維和平滑肌 細胞組成 腺泡型 增生的腺組織組成 纖維腺結(jié)節(jié)（混合型）,增生的前列腺體 外周腺體形成假包膜

17、前列腺段尿道彎曲、伸長 尿道受壓變窄 精阜下移(近外括約肌處),,,,,BPH 尿路梗阻原因,平滑肌 環(huán)狀結(jié)構(gòu) 不松弛腺瘤 堵塞尿道逼尿肌 代償肥大 不穩(wěn)定收縮,,,,,臨床表現(xiàn)： 梗阻的程度癥狀

18、 病變發(fā)展速度 合并感染、結(jié)石與前列腺本身增生程度不一定呈正相關(guān)關(guān)系,,1.尿頻：最初出現(xiàn)的癥狀2.排尿困難（進行性）：排尿遲緩、斷續(xù)，尿后滴瀝，排尿費力，射程縮短，尿線細而無力，終呈滴瀝狀。,3.尿潴留： 尿失禁（充溢性）4.其他癥狀：合并感染---尿頻、尿急、尿痛等膀胱炎 合并結(jié)石--- 血尿 無痛血尿，腎積水和腎功 能不全

19、 并發(fā)癥： 腹股溝疝、脫肛或內(nèi)痔,診斷：1.病史和體檢：直腸指診 超聲檢查測量2.其他檢查： 1). 尿流動力學(xué)檢查： 2).膀胱內(nèi)殘余尿量測定 3）PSA 4) 膀胱造影 5) 膀胱鏡檢查,癥狀評分（I-PSS） 0—7=輕度癥狀 8—19=中度癥狀

20、 20—35=重度癥狀 生活質(zhì)量評估,鑒別診斷：1.膀胱頸硬化癥（膀胱頸攣縮）2.前列腺癌3.膀胱癌4.神經(jīng)原性膀胱功能障礙5.尿道狹窄,診斷注意的問題：三環(huán)理論,,,,治療 1.等待觀察 2.藥物治療： 1)α受體阻滯劑 2)植物藥 3)激素

21、類藥物 （ 5α還原酶抑制劑）,3.手術(shù)治療： 絕對指征：反復(fù)尿潴留 反復(fù)血尿 腎功能衰竭 反復(fù)尿路感染 結(jié)石 大的膀胱憩室,注意：1)尿路感染2)心

22、、肺、肝、腎功能不全宜先作尿引流(插導(dǎo)尿管或膀胱造瘺術(shù))，待全身情況改善后再行手術(shù)。,4.其他療法1)激光治療 2)經(jīng)尿道氣囊高壓擴張術(shù) 3)經(jīng)尿道高溫治療 4)前列腺尿道支架網(wǎng),第四節(jié) 急性尿潴留 (Acute retention of urine)病因：1.機械性梗阻2.動力性梗阻治療：原則：解除病因，恢復(fù)排尿,方法1. 病因明確，病情許可,應(yīng)立即解除 病因，恢復(fù)排