泌尿系統(tǒng)梗阻資料

1、泌尿系統(tǒng)梗阻,☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆,第一節(jié) 概 論,泌尿系統(tǒng)從腎小管開始，經(jīng)過腎盞、腎盂、輸尿管、膀恍至尿道都是管道。自腎至尿道口或包皮口，任何部位都可發(fā)生梗阻，其病因和部位雖有不同，但持續(xù)梗阻終將導致腎積水、腎功能損害，甚至腎功能衰竭。,,膀胱以上的梗阻，直接影響腎，腎積水發(fā)生較快，但一般僅一側腎受影響。如果梗阻在膀胱以下，初期有膀胱可作緩沖，對腎的影響較慢，但兩側腎均可發(fā)生腎積水。,

2、梗阻病因,泌尿系統(tǒng)梗阻原因很多，可以是機械性的，也可以是動力性的，而機械性的占多數(shù)。梗阻可以是先天性的，但多數(shù)是后天性的。,,?泌尿系統(tǒng)內的病變可以是梗阻的原因，而泌尿系統(tǒng)以外的病變也可造成泌尿系統(tǒng)梗阻。泌尿系統(tǒng)梗阻有時還可以是醫(yī)源性的，如手術和器械檢查的損傷、盆腔腫瘤放射治療后的反應等。,,泌尿系統(tǒng)梗阻原因在不同的年齡和性別有一定的區(qū)別。在小兒先天性畸形較多見，成年人常見原因是結石、損傷、腫瘤或結核等。在婦女可能與盆腔內疾病有關，而老

3、年男性病人，最常見的是良性前列腺增生。,? ? ? ? ? ? ? ? ? ?,以下簡述可以引起各部位梗阻的原因,腎:,結石、腫瘤、炎癥、結核等都可引起腎積水。腎盂輸尿管交界處的梗阻可能因先天性狹窄、異位血管和纖維束等造成。腎下垂因位置移動過大，亦可引起梗阻。梗阻在腎小管的有多囊腎、海綿腎、尿酸腎病等。,輸尿管:,結石為輸尿管梗阻最常見的原因。輸尿管炎癥、結核、腫瘤、腹膜后纖維化亦可引起梗阻。先天性畸形如輸尿管膨出、異位開口、腔靜脈后輸

4、尿管等常有輸尿管梗阻。,?,輸尿管末端在膀胱壁中斜行的部分有活瓣作用，膀胱收縮時制止尿液返流至輸尿管。膀胱潰瘍性病變可破壞輸尿管末段的這種活瓣作用，造成尿液返流，其結果也是對尿流的梗阻。,?,泌尿系的鄰近病變引起的梗阻也常發(fā)生在輸尿管部位，例如前列腺癌、結腸癌、子宮頸癌蔓延到輸尿管下端，盆腔手術時意外損傷輸尿管，盆腔惡性腫瘤以及腫瘤放射治療反應均可造成輸尿管堵塞。其他如妊娠、盆腔膿腫等都可能壓迫輸尿管影響尿流。,膀胱:,最常見的原因是膀

5、胱頸部梗阻，包括良性前列腺增生、纖維化和腫瘤。膀胱內結石和腫瘤也可是膀胱梗阻的原因。膀胱調節(jié)功能障礙引起的動力性梗阻，也可導致尿液由膀胱向輸尿管逆流引，起腎積水。,尿道:,最常見的原因是尿道狹窄，包皮口、尿道口和尿道任何部位均可因炎癥、損傷引起狹窄。尿道結石、結核、腫瘤、憩室等也可引起尿道梗阻。先天性后尿道瓣膜是男嬰尿道梗阻的重要原因。,,病理生理,泌尿系梗阻引起的基本病理改變是梗阻以上的尿路擴張。初期管壁肌增厚，增加收縮力，尚能克服梗

6、阻﹔后期，失去代償能力，管壁變薄、肌萎縮和張力減退。膀胱以下發(fā)生長期的嚴重梗阻，可使輸尿管膀胱連接部活瓣作用喪失.尿液自膀胱逆流至一側或雙側輸尿管，而導致腎積水。,,泌尿系梗阻時，腎盂內壓升高，壓力經(jīng)集合管傳至腎小管、腎小球，如壓力達到相當于腎小球濾過壓時，腎小球即停止濾過，尿液形成亦停止，但腎內血循環(huán)仍保持正常。,,梗阻后一段時間，腎內“安全閥”開放，即腎盞在穹隆部開始有小的裂隙，腎盂內尿液直接人腎實質的靜脈和淋巴管內，并經(jīng)腎竇滲至腎

7、盂和腎的周圍，該時腎盂內壓下降，腎小管、腎小球囊內壓力亦隨之降低，腎小球濾過恢復，但所形成的尿不是進人輸尿管，而是進人腎實質內,,這種腎內“安全閥”的開放，在梗阻 時起到保護腎組織的作用，使急性 短時間梗阻不致嚴重危害腎組織，但如果梗阻不解除，尿繼續(xù)分泌， 腎小管特別是曲小管內的壓力逐漸 升高，壓迫曲小管附近的血管，就 會引起腎組織的缺氧和萎縮。因 此，除了腎盂內的持續(xù)高壓直接壓 迫腎乳頭

8、外，腎積水時腎實質的萎 縮也由于缺氧所致。,,,腎積水時腎盂擴張、腎盂壁變薄，腎乳頭萎縮變平。腎實質萎縮、變薄，腎盂容積增大，最后全腎成為一個無功能的巨大水囊。急性完全性梗阻如結扎輸尿管，只引起輕度的腎盂擴張，但腎實質很快萎縮，因此腎增大不明顯。但部分梗阻或間歇性梗阻引起的腎積水容量可超過1OOOml。,? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?,泌尿系統(tǒng)梗阻最危險的是細菌可直接進人血液循環(huán)。有細菌的尿可經(jīng)過腎盞穹窿部裂隙迸人

9、血液，也可通過高度膨脹時變得極薄的泌尿系統(tǒng)上皮層進入血液。因之，梗阻合并感染時。不僅感染難以控制，而且易發(fā)展為菌血癥。,,梗阻以后腎的功能變化表現(xiàn)為腎小球濾過率降低、腎血流量減少，尿濃縮能力下降和尿的酸化能力受到損害，但尿稀釋能力一般不受影響。,第二節(jié) 腎積水,(hydronephrosis) 尿液從腎盂排出受阻，造成腎內壓力升高、腎盞腎盂擴張、腎實質萎縮，稱為腎積水,病因,泌尿系統(tǒng)及其鄰近各種病變引起尿流梗阻，最終都可造

10、成腎積水。,,腎盂輸尿管連接部的狹窄、腎下極異位血管或纖維束壓迫輸尿管，泌尿系各部的結石、腫瘤、炎癥和結核。,,需要提及的是，正常妊娠期間常有輕度腎、輸尿管積水。除了妊娠子宮壓迫輸尿管外，是由于妊娠期黃體酮的分泌引起腎盂輸尿管肌松弛所致。這種腎積水是一種生埋狀態(tài)，由于解剖關系幾乎都發(fā)生在右側。,診斷,首先應確定存在腎積水，而后查明腎積水的病因、病變部位、梗阻程度、有無感染以及腎功能損害的情況。,,病史＋臨床表現(xiàn)實驗室檢查∶了解有無氮質

11、血癥、酸中毒和電解質紊亂，尿液方面，除作常規(guī)檢查和培養(yǎng)外，必要時需行結核桿菌和脫落細胞的檢查。,影象學檢查,? 尿路造影在診斷中有重要價值⑴排泄性尿路造影 ★典型表現(xiàn)之一實質顯影時間延長⑵逆行性腎盂造影⑶腎穿刺造影術,,超聲波CTMRI (MRI水成像檢查)利尿腎圖,治療,要根據(jù)其病因、發(fā)病急緩、有無感染以及腎功能損害程度，結合病人年齡和肺功能情況等綜合考慮。,,⑴病因治療⑵腎造瘺術⑶腎切除術,

12、良性前列腺增生,,（Benign prostatic hyperplasia）,（B p h）,亦稱良性前列腺肥大。 但病理學表現(xiàn)為細胞增生，而不是肥大，故正確命名應為前列腺增生。,概 念,良性前列腺增生,男性內生殖器官，前列腺液是精液的組成部分 以前列腺體積增大為表現(xiàn) 細胞增生，不是肥大 老年男性的常見病,（Benign Prostatic Hyperplasia）,前列腺增生示意圖,前列腺增生內腔鏡所見,年

13、齡 組織學 臨床 31～40歲 4.8％ 41～50歲 13.2％ 10.2％ 51～60歲 20％ 17.8％ 61～70歲 50％ 30.5％ 71～80歲 57.1％ 50％ 81～90歲 83.3

14、.％ （北京大學泌尿所）,前列腺增生— 發(fā)病率,中國人BPH發(fā)病率,研究多，不明確 雄激素作用:睪酮→雙氫睪酮(DHT) 上皮、基質相互作用 生長因子的作用,前列腺增生— 病因,不完全清楚。目前一致公認老齡和有功能的睪丸是兩個重要因素，隨年齡逐漸增大,前列腺也隨之增長,男性在35歲以后前列腺可有不同程度的增生,多在50歲以后出現(xiàn)臨床癥狀。,病 因,*青春期前切除

15、睪丸，前列腺即不發(fā)育，老年 后也不發(fā)生前列腺增生。 *前列腺增生的病人切除睪丸后，增生的上皮細胞會發(fā)生凋亡(apoptosis)，腺體萎縮。 *體內性激素平衡失調以及雌、雄激素的協(xié)同效應等，應是前列腺增生的重要病因。,雄激素與前列腺增生,病 理,?前列腺增生主要是前列腺尿道周圍移行帶的腺體增大。增生的腺體將外周的腺體擠壓萎縮形成前列腺外科包膜，與增生腺體有明顯界限易于分離。,前列腺增生— 病理（1）,? 移行帶（5％）……

16、前列腺增生? 外周帶（70％） ……前列腺癌,前列腺增生— 病理（2）,? 前列腺增生 —— 基質增生：纖維細胞、平滑肌細胞 腺體增生：,前列腺增生— 病理（3）,病理生理,?膀胱出口梗阻?逼尿肌代償性肥大?逼尿肌萎縮,膀胱出口梗阻,梗阻程度與增生體積不成比例,而與腺體位置和形態(tài)有關。中葉增生極易造成膀胱出口堵塞。增生腺體突向尿道,可使前列腺尿道伸長、彎曲、受壓變窄。,**,*,膀胱逼尿肌肥大,?逼尿

17、肌增強其收縮能力，逐漸代償性肥大，肌束形成粗糙的網(wǎng)狀結構，加上長期膀胱高內壓，膀胱壁出現(xiàn)小梁。?前列腺增生時的尿急和急迫性尿失禁，可造成輸尿管尿液排出阻力增大，引起上尿路擴張積水。,膀胱逼尿肌萎縮,?梗阻長期未能解除,逼尿肌萎縮,失去 代償能力,膀胱不能排空出現(xiàn)殘余尿。 ?充盈性尿失禁或無癥狀慢性尿潴留,尿液返流引起上尿路積水及腎功能損害。 ?梗阻引起膀胱尿滯留,還可繼發(fā)感染和結石形成。,前列腺增生— 病理生理（1）,膀

18、胱逼尿肌增厚→小梁、小室形成→膀胱輸尿管返流→輸尿管擴張、積水→腎積水、腎盂擴張→腎皮質萎縮→腎功能損害,前列腺增生— 病理生理（2）,機械性梗阻與動力性梗阻,前列腺增生— 病理生理（3）,臨床表現(xiàn),多在50歲以后，進行性排尿困難癥狀。,最常見的早期癥狀，尤夜間更明顯。1.早期是增生的前列腺充血剌激。2.殘余尿量增多,膀胱有效容量減少。3.梗阻誘發(fā)逼尿肌功能改變,膀胱順應性降低或逼尿肌不穩(wěn)定。,尿頻,最重要的癥狀。 發(fā)展

19、緩慢,典型表現(xiàn)是排尿遲緩、斷續(xù)、尿流細、無力、射程短、終末滴瀝、排尿時間延長。如梗阻嚴重殘余尿量較多時，常需要用力增加腹壓幫助排尿，排尿終末常有尿不盡感。,排尿困難,充溢性尿失禁,過多的殘余尿使膀胱逼尿肌功能受損，收縮力減弱，逐漸發(fā)生尿潴留并出現(xiàn)尿失禁。膀胱過度充盈致使少量尿液從尿道口溢出，稱為充溢性尿失禁。,急性尿潴留,前列腺增生任何階段中，可因氣候變化、勞累、飲酒、便秘久坐等因素，使前列腺突然充血、水腫導致急性尿潴留。,血尿,增生

20、腺體表面粘膜較大的血管破裂時，亦可發(fā)生不同程度的無痛性肉眼血尿，應與泌尿系腫瘤引起的血尿鑒別。,全身癥狀,?梗阻引起嚴重腎積水、腎功能損害時，可出現(xiàn)慢性腎功能不全，如食欲不振、惡心、嘔吐、貧血、乏力等癥狀。?長期排尿困難導致腹壓增高，還可引起腹股溝痛、痔和脫肛等。,早期刺激癥狀（儲尿期癥狀）——,前列腺增生— 臨床表現(xiàn)（1）,梗阻性排尿困難（排尿期癥狀）——,尿等待,尿中斷,尿不盡,排尿無力,前列腺增生— 臨床表現(xiàn)（2）,尿潴留 →

21、慢性：殘余尿增加、 充盈性尿失禁 急性? 其它： 感染……尿路刺激癥狀 結石……排尿中斷 血尿,前列腺增生— 臨床表現(xiàn)（3）,診斷,根據(jù)典型臨床表現(xiàn)及必要的檢查可確診。,直腸指檢,?是重要的檢查方法。?可觸到增大的前列腺，表面光滑，質韌、有彈性，邊緣清楚，中央溝變淺或消失。?指檢結束時應注意肛門括約肌張力。,B超,?可經(jīng)腹壁、直腸或

22、尿道途徑。?腹壁超聲示前列腺體積大小，增生腺體是否突入膀胱，還可測定殘余尿。?直腸超聲對前列腺內部結構分辨度更為精確。?尿道途徑準確分辨增生移行帶與外周的情況。? B超還可了解膀胱結石及上尿路有無繼發(fā)積水等病變。,尿流率檢查,?確定前列腺增生病人排尿的梗阻程度。 ?檢查要求排尿量150～20Oml，最大尿流率 <15ml/s表明排尿不暢，<10ml/s則表明梗阻較為嚴重，常是手術指征之

23、一。 ?如排尿困難主要由逼尿肌功能失常引起，應行尿流動力學檢查。測定排尿時膀胱逼尿肌壓力變化等,可了解是否存在逼尿肌功能受損、不穩(wěn)定和膀胱順應性差等情況。,前列腺特異性抗原(PSA),?排除前列腺癌,尤其前列腺有結節(jié)或質地較 硬時十分必要。?血清正常值為4ng/ml。,?放射性核素腎圖了解上尿路有無梗阻及腎 功能損害。?血尿的病人應行靜脈尿路造影和膀胱鏡檢 查，以除外合并有泌尿系統(tǒng)腫瘤的可能。,? 是否存在BPH：

24、 癥狀、直腸指診、B超（經(jīng)直腸、經(jīng)腹）? 梗阻程度 · 國際前列腺癥狀評分（IPSS） · 尿流率 · 殘余尿測定：B超、插管、膀胱造影? 有無合并癥 · 腎功能狀態(tài)：IVP、腎圖、BUN、Cr · 結石：KUB、B超 · 感染：尿常規(guī)、尿培養(yǎng),前列腺增生— 診斷,前列腺增生— 膀胱結石,尿道狹窄…插管

25、、尿道造影 梗阻性→前列腺癌…體檢、B超、PSA、活檢 排尿困難 膀胱頸攣縮…體檢、膀胱鏡 動力性 →神經(jīng)源性膀胱功能障礙…尿流動力學,,,前列腺增生— 鑒別診斷,等待觀察藥物治療手術其他療法,治 療,TURP被認為是BPH的最佳治療方法, 藥物治療… 初發(fā)，癥狀輕 非手術治療 其它治療… 難以耐受手術

26、 手術治療 癥狀重 殘余尿量大于 50ml 有合并癥：結石、感染、影響腎功能 急性尿潴留史,,,前列腺增生— 治療,,等待觀察,?若長期癥狀很輕，不影響生活與睡眠，一般無需治療，可等待觀察。?需密切隨訪，如癥狀加重，應選擇其他方法。,? α受體阻滯劑：α …… 酚芐明

27、 α1 …… 特拉唑嗪 α1a …… 哈樂（Harnal）? 內分泌治療 ：雌激素 5 α還原酶抑制劑…保列治? 植物藥 ： 花粉制劑 非洲臀果木提取物 鋸葉棕? 降膽固醇藥：,前列腺增生— 藥物治療,手術治療,*前列腺增生梗阻嚴重而藥物治療效果不好*殘余尿量超過50ml *既往反復出現(xiàn)急性尿潴留

28、*身體狀況能耐受手術者,?經(jīng)尿道前列腺切除術（TURP）（Transurethral Resection of Prostate） ?恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術?恥骨后前列腺切除術 ?經(jīng)會陰前列腺切除術,前列腺增生— 手術治療,經(jīng)尿道前列腺切除術,TURP,,,,,,,,術前,術后,術后2年,TURP術前術后比較,?激光治療……接觸式、非接觸式、 組織內插入?熱療 …… 微波、射頻、超聲聚焦

29、 低溫、 高溫 ?氣囊擴張 …… ?尿道支架…… 螺旋、網(wǎng)狀（記憶合金） ?電化學治療……,前列腺增生— 其它非手術治療,Thank you,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平，培養(yǎng)文學情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己