章泌尿系統(tǒng)損傷病人的護(hù)理

1、第三十六章 泌尿系統(tǒng)損傷病人的護(hù)理,泌尿系損傷病人的護(hù)理,概 述,發(fā)生頻率：男性尿道>腎和膀胱>輸尿管聯(lián)合傷多見以閉合性損傷為主,泌尿系損傷病人的護(hù)理,出血,尿外滲,短時(shí)間內(nèi)大量出血,血腫,休克,繼發(fā)感染,壓迫梗阻,膿腫,膿毒癥,尿瘺,尿道狹窄,輸尿管梗阻,,,,泌尿系統(tǒng)損傷,泌尿系統(tǒng)損傷,泌尿系損傷的主要病理表現(xiàn)是出血和尿外滲,泌尿系損傷病人的護(hù)理,病因及發(fā)病機(jī)制 直接暴力

2、 開放性損傷1. 損傷 分類 間接暴力 閉合性損傷：多見2. 病理性損傷（自發(fā)性腎破裂）,,,,,第一節(jié) 腎損傷,泌尿系損傷病人的護(hù)理,泌尿系損傷病人的護(hù)理,病理與分類,Sargent （1950）,泌尿系損傷病人的護(hù)理,（一）腎挫傷（Ⅰ類傷）占所有腎損傷85%左右腎實(shí)質(zhì)內(nèi)小裂口、小血腫腎

3、包膜、腎盂粘膜完整主要癥狀：鏡下血尿/肉眼血尿,病理與分類,（二）腎部分裂傷（Ⅱ類傷）占10%左右腎實(shí)質(zhì)損傷，血腫形成實(shí)質(zhì)裂口通向腎包膜，尿外滲及腎周血腫 裂口通向腎盂：明顯肉眼血尿,病理與分類,（三）腎全層裂傷/腎碎裂傷（Ⅲ類傷）腎損傷外及腎包膜、內(nèi)及腎盂常引起嚴(yán)重的腎周血腫、尿外滲、血尿病人往往有休克，部分需急診手術(shù)治療,病理與分類,（四）腎蒂傷（Ⅳ類傷）腎動(dòng)、靜脈部分或全部撕裂常引起嚴(yán)重的大出血、休

4、克，死亡率高,病理與分類,臨床表現(xiàn),（一）血尿 ：最常見癥狀 （二）休克（三）疼痛：腹痛、腹膜刺激征、腎絞痛 （四）腰腹部腫塊 ：尿外滲（五）發(fā)熱：損傷>8小時(shí)，繼發(fā)感染,泌尿系損傷病人的護(hù)理,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)：大量紅細(xì)胞血常規(guī)：Hb,HctWBC升高,泌尿系損傷病人的護(hù)理,影像學(xué)檢查 X線平片 B超檢查 CT(首選） 排泄性尿路造影 動(dòng)脈造影,輔助檢查,

5、泌尿系損傷病人的護(hù)理,處理原則,緊急處理：抗休克、搶救生命非手術(shù)治療：適用于腎挫傷、輕型腎裂傷及無其他臟器合并損傷的病人主要措施：絕對臥床休息；早期合理應(yīng)用廣譜抗生素；補(bǔ)充血容量，給予輸液、輸血等支持治療；合理運(yùn)用止痛、鎮(zhèn)靜和止血藥物,泌尿系損傷病人的護(hù)理,處理原則,手術(shù)治療適用于嚴(yán)重腎裂傷、腎碎裂、腎蒂損傷、腎開放性損傷及合并腹腔臟器損傷等,閉合性損傷手術(shù)指征,積極抗休克后癥狀無好轉(zhuǎn)（提示有內(nèi)出血）血尿逐漸加重，HB和HCT

6、繼續(xù)下降腰腹部腫塊逐漸增大疑有其他內(nèi)臟器官損傷嚴(yán)重腎裂傷、腎碎裂、腎蒂損傷,泌尿系損傷病人的護(hù)理,手術(shù)方式腎修補(bǔ)術(shù)腎部分切除術(shù)腎切除術(shù)（對側(cè)腎功能不全者禁忌腎切除）腎動(dòng)脈栓塞術(shù),泌尿系損傷病人的護(hù)理,常見護(hù)理診斷/問題,焦慮與恐懼 與外傷打擊、害怕手術(shù)和擔(dān)心預(yù)后不良等有關(guān)組織灌流量改變 與腎裂傷、腎蒂裂傷或其他臟器損傷引起的大出血有關(guān)潛在并發(fā)癥 感染,護(hù)理措施,1.一般護(hù)理 多飲水，高熱量高蛋白高維生

7、素飲食。休克病人可采用休克體位或平臥位；非手術(shù)治療的腎損傷病人，囑其絕對臥床2～4周，待病情穩(wěn)定、血尿消失1周后方可離床活動(dòng)。 2.心理護(hù)理,（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前病人的護(hù)理,泌尿系損傷病人的護(hù)理,3. 病情觀察 生命體征的變化，休克征象血尿的變化：每隔數(shù)小時(shí)留尿標(biāo)本比較觀察腰腹部腫脹程度觀察血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積的變化觀察腹膜刺激癥狀,泌尿系損傷病人的護(hù)理,護(hù)理措施,非手術(shù)治療出現(xiàn)下列情況，應(yīng)及時(shí)手術(shù)1.

8、經(jīng)積極抗休克后，生命體征仍未好轉(zhuǎn)2.血尿逐漸加重，Hb、HCT繼續(xù)下降3.腰腹部腫塊逐漸增大，局部癥狀明顯4.疑有腹腔內(nèi)臟器損傷,泌尿系損傷病人的護(hù)理,護(hù)理措施,（二）術(shù)后護(hù)理腎部分切除術(shù)后，病人絕對臥床休息1～2周，腎切除臥床2-3日嚴(yán)密觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥,護(hù)理措施,護(hù)理措施,（三）健康教育非手術(shù)治療、病情穩(wěn)定后的病人，出院后3個(gè)月內(nèi)不宜從事重體力勞動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)行腎切除術(shù)后的病人須注意保護(hù)健腎，

9、防止外傷，不使用對腎功能有損害的藥物，如氨基糖苷類抗生素等,膀胱充盈時(shí)，外力打擊易發(fā)生膀胱損傷，大約80%為鈍性挫傷。 鈍性傷患者70%合并骨盆骨折，但僅10-15%骨盆骨折患者有明顯的膀胱損傷。 膀胱破裂是需要急診處理的外科疾病，否則有可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。 手術(shù)或器械檢查也可引起膀胱損傷。,第二節(jié) 膀胱損傷,泌尿系損傷病人的護(hù)理,,,泌尿系損傷病人的護(hù)理,,膀胱充盈，下腹部受打擊,骨盆骨折,泌尿系損傷病人的護(hù)理,直接暴力所致膀

10、胱破裂,泌尿系損傷病人的護(hù)理,返回,骨盆骨折所致膀胱破裂,泌尿系損傷病人的護(hù)理,返回,病 理,膀胱挫傷 僅傷及膀胱黏膜或肌層，可出現(xiàn)血尿膀胱破裂 腹膜內(nèi)型：裂口與腹腔相通, 引起腹膜炎腹膜外型：膀胱壁破裂但腹膜完整，尿液外滲至盆腔內(nèi)膀胱周圍間隙。大多由膀胱前壁的損傷引起，伴骨盆骨折,臨床表現(xiàn),休克：骨盆骨折大出血，尿外滲及腹膜炎引起腹痛及腹膜刺激癥狀（內(nèi)、外）血尿和排尿困難尿瘺：貫穿傷、感染后破潰引起,泌尿系損傷病人的護(hù)

11、理,⒈ 根據(jù)病史及體征，診斷膀胱破裂不難。⒉ 注水試驗(yàn)法：是診斷膀胱破裂最簡單的方法。 無菌安放尿管，抽出殘尿后注入鹽水200-300ml 出量=入量： 表示無膀胱破裂 出量＜入量：表示膀胱破裂 出量＞入量：表示膀胱破裂，腹膜內(nèi)型,診斷輔助檢查,泌尿系損傷病人的護(hù)理,⒊ 膀胱造影：是診斷膀胱破裂最可靠的方法。⒋ 膀胱鏡窺查這種方法僅對鈍傷有一定作用，由于出血，血凝塊，無法看

12、清膀胱內(nèi)構(gòu)造，破裂傷無價(jià)值，一般主張不施行這種檢查。,診斷輔助檢查,泌尿系損傷病人的護(hù)理,處理原則,緊急處理：抗休克非手術(shù)治療：膀胱挫傷及小穿孔癥狀較輕，膀胱造影顯示少許尿外滲，可予留置導(dǎo)尿 、抗感染。手術(shù)治療：膀胱破裂伴出血、尿外滲及有復(fù)合傷者，需盡早施行膀胱修補(bǔ)術(shù)，探查腹腔，清除外滲尿液，并作腹膜外膀胱造瘺。,泌尿系損傷病人的護(hù)理,護(hù)理措施,（一）非手術(shù)治療的護(hù)理心理護(hù)理維持體液平衡、保證組織有效灌流量密切觀察病情：定時(shí)測

13、量病人的呼吸、脈搏、血壓，準(zhǔn)確記錄其尿量遵醫(yī)囑及時(shí)輸液，必要時(shí)輸血。,護(hù)理措施,（一）非手術(shù)治療的護(hù)理/術(shù)前護(hù)理感染的預(yù)防與護(hù)理 保持傷口的清潔、干燥，敷料浸濕時(shí)應(yīng)及時(shí)更換尿管護(hù)理：尿管留置7～10天后拔除遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，鼓勵(lì)病人多飲水早期發(fā)現(xiàn)感染征象術(shù)前準(zhǔn)備：有手術(shù)指征者，抗休克治療的同時(shí)，緊急做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備,護(hù)理措施,（二）術(shù)后護(hù)理嚴(yán)密觀察病情膀胱造瘺管護(hù)理：膀胱造瘺管一般留置10天 左右拔除

14、,1、開放性損傷 因銳器彈片致傷2、閉合性損傷：挫傷、撕裂傷3、醫(yī)源性損傷,第三節(jié) 尿道損傷,泌尿系損傷病人的護(hù)理,男性尿道的解剖特點(diǎn),,,后尿道絕大部分為膜部損傷，致傷原因?yàn)楣钦垡莆凰毫?前尿道球部損傷常見，多為騎跨傷,泌尿系損傷病人的護(hù)理,? 前后尿道損傷的比較 致傷方式和受傷部位,后尿道骨盆骨折、膜部損傷,前尿道騎跨傷、球部損傷,泌尿系損傷病人的護(hù)理,病理和分類,（一）尿道挫傷：水腫和出血（二）尿道裂傷：尿道周圍

15、血腫、尿外滲（三）尿道斷裂：尿潴留（四）尿外滲,泌尿系損傷病人的護(hù)理,臨床表現(xiàn),1、休克2、尿道滴血和血尿3、疼痛4、排尿困難和尿潴留5、血腫和淤癍6、尿外滲,前尿道破裂：尿道滴血、流血后尿道破裂：初期血尿或終末滴血完全尿道斷裂：不出現(xiàn)血尿,尿道球部斷裂，尿液外滲至?xí)庩幥o、陰囊和下腹壁尿道膜部斷裂時(shí)，尿液外滲至恥骨后間隙和膀胱周圍,泌尿系損傷病人的護(hù)理,尿外滲范圍球部損傷：會(huì)陰、陰莖、陰囊、下腹壁（腫脹）膜

16、部損傷：恥骨后間隙和膀胱周圍（致前列腺向后上方移位，檢查時(shí)有浮球感）,泌尿系損傷病人的護(hù)理,輔助檢查,導(dǎo)尿：檢查尿道是否連續(xù)、完整 X線：骨盆前后位片顯示骨盆骨折 必要時(shí)尿道造影可確定損傷部位,泌尿系損傷病人的護(hù)理,處理原則,1、緊急處理：抗休克，抗感染 2、尿道輕挫傷或輕裂傷，癥狀輕，尿道連續(xù)性存在，無排尿困難，不需特殊治療 3、尿道損傷排尿困難或不能排尿：給予留置導(dǎo)尿，10-14

17、天，以后定期擴(kuò)張尿道。同時(shí)抗感染、止血治療，鼓勵(lì)多飲水。,泌尿系損傷病人的護(hù)理,處理原則,4、尿道撕裂傷，不能插入導(dǎo)尿管者：予膀胱造瘺2-3周，然后作排尿期尿道檢查，無外滲、排尿通暢，拔除造瘺管，如排尿不暢者，定期擴(kuò)張尿道。5、尿道斷裂（常伴有骨盆骨折）： 前尿道斷裂：尿道修補(bǔ)或吻合術(shù) 后尿道損傷：尿道會(huì)師術(shù)復(fù)位修補(bǔ)后期狹窄者：擴(kuò)張、切開、尿道吻合成形術(shù),泌尿系損傷病人的護(hù)理,,尿道會(huì)師術(shù),1.尿外滲

18、 尿外滲部位多處切開引流， 必要時(shí)做恥骨上膀胱造瘺。2.尿道狹窄 尿道擴(kuò)張術(shù)3.尿瘺 切開引流，切除瘺管,并發(fā)癥處理,泌尿系損傷病人的護(hù)理,（一）術(shù)前評(píng)估 健康史 身體狀況 心理-社會(huì)狀況 （二）術(shù)后評(píng)估 傷口愈合情況 引流管是否通暢 有無出血、感染等并發(fā)癥,護(hù)理評(píng)估,泌尿系損傷病人的護(hù)

19、理,常見護(hù)理診斷/問題,恐懼與焦慮 與外傷打擊、害怕手術(shù)和擔(dān)心預(yù)后有關(guān)組織灌流量改變 與創(chuàng)傷、骨盆骨折引起的大出血有關(guān)排尿困難 與尿道損傷引起的局部水腫或尿道括約肌痙攣、尿道狹窄有關(guān)潛在并發(fā)癥 感染,護(hù)理措施,（一）非手術(shù)治療的護(hù)理/術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理 維持體液平衡、保證組織有效灌流量密切觀察病情：定時(shí)測量病人的呼吸、脈搏、血壓，準(zhǔn)確記錄其尿量遵醫(yī)囑及時(shí)輸液，必要時(shí)輸血,護(hù)理措施,（一）非手術(shù)治療的護(hù)理/術(shù)前護(hù)理感

20、染的預(yù)防與護(hù)理 囑病人勿用力排尿保持傷口的清潔、干燥，敷料浸濕時(shí)應(yīng)及時(shí)更換遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，鼓勵(lì)病人多飲水早期發(fā)現(xiàn)感染征象密切觀察病情骨盆骨折者須臥硬板床，勿隨意搬動(dòng)，以免加重?fù)p傷術(shù)前準(zhǔn)備：有手術(shù)指征者，抗休克治療的同時(shí)，緊急做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備,（二）術(shù)后護(hù)理引流管護(hù)理尿管妥善固定有效牽引引流通暢預(yù)防感染拔管：尿道會(huì)師術(shù)后尿管留置時(shí)間一般為4～6周,護(hù)理措施,護(hù)理措施,（二）術(shù)后護(hù)理引流管護(hù)理膀胱造瘺管

21、按引流管護(hù)理常規(guī)作好相應(yīng)的護(hù)理膀胱造瘺管留置10天左右拔除,護(hù)理措施,（二）術(shù)后護(hù)理尿外滲區(qū)切開引流的護(hù)理保持引流通暢定時(shí)更換傷口浸濕敷料抬高陰囊，利于外滲尿液的吸收，促進(jìn)腫脹消退,護(hù)理措施,（三）健康教育定期行尿道擴(kuò)張術(shù)自我觀察：若發(fā)現(xiàn)有排尿不暢、尿線變細(xì)、滴瀝、尿液混濁等癥狀，可能為尿道狹窄，應(yīng)及時(shí)來醫(yī)院診治,思考題,楊先生，27歲。右腰部撞傷2h，局部疼痛、腫脹，有淡紅色血尿，疑有右腎挫傷，暫采用非手術(shù)治療。請問

22、： (1)該病人的護(hù)理評(píng)估包括哪些方面？ (2)目前應(yīng)如何護(hù)理？ (3)出現(xiàn)哪些病情變化提示需行手術(shù)治療？,各種導(dǎo)尿管的護(hù)理,腎造瘺管—腎積水、腎積膿、腎盂和輸尿管手術(shù)后。恥骨上膀胱造瘺—尿潴留、尿道外傷、泌尿道手術(shù)、不能經(jīng)尿道插管引流尿液的病人。留置導(dǎo)尿—危重、截癱、尿潴留、盆腔手術(shù)等病人。泌尿系統(tǒng)術(shù)后持續(xù)引流、沖洗和治療之用。,泌尿系損傷病人的護(hù)理,謝 謝,1.腎損傷保守治療時(shí)，病人應(yīng)絕對臥床至少　　A.l

23、周 B.2周 C.3周 D.4周 E.6周,單選題,2.最常見的泌尿系損傷是 A.腎損傷 B.輸尿管損傷 C.膀胱損傷 D.尿道損傷 E.后尿道,單選題,3.后尿道損傷最常見的原因是A.騎跨傷 B.尿道探子檢查 C.膀胱鏡檢查 D.骨盆

24、骨折 E.刀傷,單選題,4.病人女性，35歲，因左腰部外傷2h人院，尿檢RBc，首先考慮為　A.脾破裂 B.輸尿管損傷 C.膀胱破裂 D.左腎外傷 E.尿道外傷,,單選題,5.病人男性，40歲，因騎跨傷致排尿困難，尿道流血入院，診斷首先考慮為A.前尿道斷裂 B.輸尿管損傷 C.腎裂傷 D.膀胱破裂 E.后尿道斷裂,,單選題,6.女性，45歲，因下腹部外

25、傷12h入院。全腹緊張、壓痛、腹腔穿刺抽出淡紅色液體，傷后12h無排尿，首先考慮為A.腎破裂 B.輸尿管損傷 C.膀胱破裂 D.尿道損傷 E.脾破裂,,單選題,,97．病人，男性。24歲，外傷后尿道滴血，并有排尿困難。查體：腹平軟，腹部壓痛、反跳痛不明顯，會(huì)陰部、陰囊、陰莖部明顯腫脹。首先考慮是A．腎損傷 B．輸尿管損傷C．膀胱損傷D．前尿道損傷E．后尿道損傷,,96．病人，男性38歲，外傷后

26、下腹部劇烈疼痛，并有少量血尿排出。體查：全腹有壓痛、腹肌緊張，移動(dòng)性濁音陽性，導(dǎo)尿試驗(yàn)陽性。首先考慮是A．腎損傷B．膀胱損傷C．前尿道損傷D．后尿道損傷E．腸破裂,,30．易引起休克的尿道損傷是A．前尿道損傷B．尿道膜部損傷C．尿道前列腺部損傷D．合并骨盆骨折的尿道損傷E．以上全不對,,25．腎損傷最嚴(yán)重的是A．腎挫傷B．腎盂部分裂傷C．腎皮質(zhì)部分裂傷D．腎全層裂傷E．腎蒂損傷,,23．膀胱破裂的檢查方法最

27、簡單的是A．腹腔穿刺B．恥骨上膀胱穿刺C．膀胱造影D．膀胱注水試驗(yàn)E．查尿有血,,2．下列關(guān)于腎挫傷的病理變化描述正確的是A．腎包膜破裂B．腎包膜完整C．腎實(shí)質(zhì)破裂D．腎周血腫E．大量血尿,7.閉合性腎損傷的病理分類，正確的是（ ） 　　A.腎挫傷 B.腎部分裂傷

28、 C.腎盂粘膜破裂 D.腎周圍血腫 E.腎蒂斷裂 8.尿道損傷時(shí)，解除排尿困難及尿儲(chǔ)留的方法是（ ）

29、 A.囑病人用力排尿 B.及時(shí)導(dǎo)尿 　　C.導(dǎo)尿失敗者行恥骨上膀胱穿刺或膀胱造瘺術(shù) D.下腹部熱敷 E.聽流水聲促進(jìn)排尿

30、 9.不宜早期起床活動(dòng)的疾病有（ ） A.腎部分切除術(shù) B.腎修補(bǔ)術(shù)后 C.腎挫傷 D.腎部

31、分裂傷 E.膀胱部分切除術(shù)后,,多選題,10.關(guān)于腎損傷后血尿，正確的是（ ） A.血尿程度與損傷程度成正比 B.輕微腎損傷僅見鏡下血尿

32、 C.重度腎損傷呈肉眼血尿 D.腎蒂血管斷裂血尿可不明顯 E.輸尿管斷裂可無血尿

33、 11.腎損傷后手術(shù)治療的適應(yīng)證有（ ） A.休克經(jīng)治療無好轉(zhuǎn)者 B.疑有腹腔內(nèi)臟損傷者

34、 　C.開放性腎損傷 D.明顯尿外滲及繼發(fā)感染者 E.傷后12小時(shí)血尿減輕或腹部包塊無增大者 12.關(guān)于尿道損傷的治療，正

35、確的是（ ） 　A.尿道挫傷應(yīng)抗感染，休息多飲水 B.尿道部分裂傷應(yīng)留置導(dǎo)尿7--10天 　 C.不能插入導(dǎo)尿管者，應(yīng)行膀胱造瘺 D.