第48章-門(mén)靜脈高壓癥陳孝平《外科學(xué)》8年制第2版配套

1、第48章門(mén)靜脈高壓癥Portal Hypertension,陳 孝 平華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院,內(nèi)容提要,,,,門(mén)靜脈解剖概要,,,,,,,第1節(jié) 肝硬化門(mén)靜脈高壓癥,,,,,,,第2節(jié) 肝前型門(mén)靜脈高壓癥,第3節(jié) 肝后型門(mén)靜脈高壓癥,,,,,,,,,,,,胃冠狀靜脈,腸系膜上靜脈,腸系膜下靜脈,脾靜脈,門(mén)靜脈,門(mén)靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰,門(mén)靜脈解剖概要,門(mén)靜脈特點(diǎn)：門(mén)靜脈系統(tǒng)的兩端都是毛細(xì)血管網(wǎng)，并且門(mén)靜脈無(wú)瓣

2、膜（圖為后面觀） 14 門(mén)靜脈22 腸系膜上靜脈20 脾靜脈,From H Abrahams, T Hutchings, C Marks Jr: McMINN’S COLOUR ATLAS OF HUMAN ANATOMY,門(mén)、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-A,門(mén)靜脈壓力正常值為13～24cmH2O，平均為18cmH2O。如果壓力高于此界限，就定義為門(mén)靜脈高壓,肝是人體內(nèi)唯一接受雙重血液供應(yīng)（門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈）的器官，經(jīng)門(mén)靜脈流入肝的血液平

3、均為1125ml/min,門(mén)、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-B,門(mén)體交通支（portosystemic collateralization）：1.胃底、食管下段交通支2.直腸下段、肛管交通支3.前腹壁交通支4.腹膜后交通支,最多見(jiàn) >95%,門(mén)靜脈高壓,肝前型,肝后型,肝硬化,肝外型,,,,,,,,,肝內(nèi)型,,門(mén)靜脈高壓癥的分型,,,血栓畸形壓迫,巴德-吉亞利綜合征縮窄性心包炎,,點(diǎn)我返回,第1節(jié) 肝硬化門(mén)靜脈高壓癥,病

4、理生理,,,,,,病理生理,正常肝小葉,肝炎后肝硬化,,,肝竇阻塞,動(dòng)靜脈交通支開(kāi)放,,門(mén)靜脈高壓,病理和臨床表現(xiàn),1.脾大、脾功能亢進(jìn)2.交通支擴(kuò)張3.腹水,所有病人都有不同程度的脾大常伴有脾功能亢進(jìn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)<3×109/L血小板計(jì)數(shù)<70×109/L~80×109/L,病理和臨床表現(xiàn),1.脾大、脾功能亢進(jìn)2.交通支擴(kuò)張3.腹水,1.脾大、脾功能亢進(jìn)2.交通支擴(kuò)張3.腹水

5、,門(mén)靜脈高壓時(shí)，食管胃底靜脈叢交通支受影響最早、最大,食管胃底靜脈叢交通支擴(kuò)張致重度食管靜脈曲張,病理和臨床表現(xiàn),病理和臨床表現(xiàn),半數(shù)病人有嘔血或黑便史，特點(diǎn)：1.出血量大且急2.出血不宜自止3.易再次出血4.可能致休克、肝功能衰竭而死亡,1.脾大、脾功能亢進(jìn)2.交通支擴(kuò)張3.腹水,病理和臨床表現(xiàn),直腸上、下靜脈叢曲張,繼發(fā)性痔,腹膜后靜脈叢曲張,,1.脾大、脾功能亢進(jìn)2.交通支擴(kuò)張3.腹水,病理和臨床表現(xiàn),1.脾大、脾

6、功能亢進(jìn)2.交通支擴(kuò)張3.腹水,前腹壁交通支交通支擴(kuò)張致腹壁靜脈曲張。海蛇頭征（caput medusae）； 腹膨?。ǜ顾?，ascites）,肝功能損害，白蛋白合成減少門(mén)脈系毛細(xì)血管床濾過(guò)壓升高，組織液回收減少肝內(nèi)淋巴液產(chǎn)生增多，輸出不暢抗利尿激素在肝內(nèi)分解減少,形成腹水的原因,,其他癥狀,蜘蛛痣,肝 掌,病理和臨床表現(xiàn),其他癥狀,黃 疸,男性乳房發(fā)育,病理和臨床表現(xiàn),診斷和鑒別診斷,1．根據(jù)臨床表現(xiàn)和體征，結(jié)

7、合肝病病史 2．血液學(xué)檢查，評(píng)價(jià)肝功能的代償能力（Child-Pugh分級(jí)） 3. 食管X線吞鋇檢查（了解食管靜脈曲張的程度、范圍） 4. 胃鏡檢查（非常有幫助） 5. B超或多普勒超聲（了解門(mén)靜脈血流量及直徑、血流方向）,診斷和鑒別診斷,6．CT、MRI和門(mén)靜脈造影(portal angiography),,CT三維重建Form Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed.,治療,有曲張、無(wú)出

8、血：原則上不做“預(yù)防性手術(shù)”，重點(diǎn)應(yīng)放在護(hù)肝治療方面,,治療,出血病人的非手術(shù)治療措施：,,輸血血管加壓素生長(zhǎng)抑素三腔二囊管內(nèi)鏡治療,收縮壓低于80mmHg，估計(jì)失血量已達(dá)800ml以上，應(yīng)立即輸血,治療,出血病人的非手術(shù)治療措施：,,輸血血管加壓素生長(zhǎng)抑素三腔二囊管內(nèi)鏡治療,治療,出血病人的非手術(shù)治療措施：,,輸血血管加壓素生長(zhǎng)抑素（stilamin，sandostatin）三腔二囊管內(nèi)鏡治療,治療,出血病人的

9、非手術(shù)治療措施：,,輸血血管加壓素生長(zhǎng)抑素三腔二囊管壓迫內(nèi)鏡治療,治療,出血病人的非手術(shù)治療措施：,,輸血血管加壓素生長(zhǎng)抑素三腔二囊管內(nèi)鏡治療(endoscopic treatment),注射硬化劑曲張靜脈套扎,治療,出血病人的非手術(shù)治療措施：,,注射硬化劑曲張靜脈套扎,輸血血管加壓素生長(zhǎng)抑素三腔二囊管內(nèi)鏡治療,肝功能代償?shù)牟∪耍l(fā)生大出血，應(yīng)立即手術(shù)非手術(shù)治療24~48小時(shí)無(wú)效者,治療,手術(shù)治療的適應(yīng)證：

10、,手術(shù)方式：,分流手術(shù)(shunt operation)斷流手術(shù)(devascularization operation),治療,手術(shù)方式：,分流手術(shù)(shunt operation),脾腎靜脈分流,“限制性”側(cè)側(cè)門(mén)腔靜脈分流,Form Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed.,,,,,,,,治療,手術(shù)方式：,選擇性分流術(shù),選擇性遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù) (Warren手術(shù)),經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(

11、transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPS),主要應(yīng)用于：1.肝功能較差的病人2.斷流術(shù)、分流術(shù)失敗者3.肝移植前的準(zhǔn)備,TIPS操作步驟,1.導(dǎo)管進(jìn)入門(mén)靜脈2.送入導(dǎo)絲3.球囊擴(kuò)張4.置入內(nèi)支撐5.抽出導(dǎo)絲,TIPS的內(nèi)支撐管直徑為8～10mm,治療,手術(shù)方式：,分流手術(shù)(shunt operation)斷流手術(shù)(devascularization

12、operation),賁門(mén)周?chē)艿木植拷馄?治療,賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)示意圖,手術(shù)要點(diǎn)：1.切脾，離斷所有胃短靜脈2.分離食管下段至少5cm，避免遺漏高位食管支和異位高位食管支3.向上翻起胃就能找到胃后靜脈4.左膈下靜脈5.同時(shí)結(jié)扎切斷上述靜脈的伴行同名動(dòng)脈,斷流術(shù)后再出血的分析及對(duì)策,斷流術(shù)后再出血,原則上非手術(shù)止血,,,遺漏高位食管支、異位高位食管支,胃黏膜缺血，屏障破壞，出血性胃黏膜糜爛,,,,再次手術(shù),,分流術(shù)和

13、斷流術(shù)的比較,治療,肝移植,肝移植是治療終末期肝病的理想方法。但供肝短缺、終身服用免疫抑制劑、費(fèi)用昂貴等因素，限制了肝移植的臨床應(yīng)用。,點(diǎn)我返回,第2節(jié) 肝前型門(mén)靜脈高壓癥,病因,,,葛玲玉等.門(mén)靜脈海綿樣變性三維動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振血管成像的診斷及其價(jià)值.浙江大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）2008；37：203-207,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振血管成像顯示門(mén)靜脈海綿樣變性,臨床表現(xiàn)與特點(diǎn),,1.脾腫大、脾亢2.上消化道大出血3.腹水4.小兒多見(jiàn)，成人較

14、少5.肝功能，質(zhì)地，色澤尚正常,輔助檢查,,1.多普勒超聲,門(mén)靜脈主干及主要分支的管腔顯示不清第一肝門(mén)處呈蜂窩狀無(wú)回聲區(qū)，內(nèi)有血流信號(hào),確診率>95%,2.CT或MRI3.門(mén)靜脈造影,治療,,1.分流術(shù),脾腎靜脈分流術(shù)腸系膜上、下腔靜脈間橋式“H”分流術(shù),2.如嘔血嚴(yán)重3.如有動(dòng)-靜脈瘺,消除瘺口,,,經(jīng)過(guò)合適治療，預(yù)后較好,點(diǎn)我返回,第3節(jié) 肝后型門(mén)靜脈高壓癥,巴德-吉亞利綜合征 （Budd-Chiari syn

15、drome）,,,,,病因,常分三型：Ⅰ型 下腔靜脈隔膜為主的局限性狹窄或阻塞Ⅱ型 下腔靜脈彌漫性狹窄或阻塞Ⅲ型 肝靜脈阻塞,DSA顯示下腔靜脈閉塞,趙廣生,徐克.布加綜合癥的比較影像學(xué)研究.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文.2009,,CT血管成像及DSA顯示隔膜彭出征，隔膜呈弧形充盈缺損,馬秀華等，布加綜合癥的多層螺旋CT診斷.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào).2008;30:1914-1917,,肝左與肝中靜脈匯合后與下腔靜脈不相通（短箭頭），肝中

16、靜脈與肝右靜脈間可見(jiàn)交通支（長(zhǎng)箭頭）,王翠艷等.多層CT血管成像技術(shù)對(duì)布加綜合癥的診斷價(jià)值.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展.2008;11:255-257,臨床表現(xiàn)與特點(diǎn),1.男:女為2:12.肝靜脈阻塞,門(mén)靜脈高壓癥狀,,晚期,頑固性腹水、食管胃底靜脈破裂出血、肝腎功能衰竭,診斷與輔助檢查,,1.根據(jù)臨床癥狀,,確診率>90%,2.B超或彩色多普勒,能清晰顯示病變部位、程度及范圍,僅必要時(shí)采用,3.CT或MRI腔靜脈、肝靜脈成像,4.經(jīng)

17、皮肝穿刺肝（腔）靜脈造影,治療原則：,1.同時(shí)治療門(mén)靜脈高壓和腔靜脈阻塞，優(yōu)先治療門(mén)靜脈高壓2.首選介入法，或介入聯(lián)合手術(shù)治療,手術(shù)方法：,1.賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)2.脾肺固定術(shù)3.腸系膜上靜脈、下腔靜脈與右心房轉(zhuǎn)流術(shù)4.局部病變根治性切除5.肝移植,END結(jié)束,醫(yī)學(xué)資源庫(kù),更多有關(guān)資料：1、個(gè)人網(wǎng)址：http://www.baidu.com/p/醫(yī)學(xué)資源庫(kù) （呵呵，請(qǐng)關(guān)注我哦！百度“醫(yī)學(xué)資源庫(kù)”）2、 “

18、醫(yī)學(xué)資源庫(kù)”著眼于醫(yī)學(xué)資源共享（臨床醫(yī)學(xué)，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，考試，考研，西醫(yī)綜合，執(zhí)業(yè)醫(yī)師，英語(yǔ)……），大部分資源來(lái)源于各大網(wǎng)站、出版社，特此感謝！請(qǐng)使用者勿作商業(yè)用途使用！3、更多咨詢、建議請(qǐng)聯(lián)系 medicalresourse@sina.com http://weibo.com/medicalresourse4、No pain, no gain, to harvest well, must be cultivated