上海交大外科學(xué)門靜脈高壓癥

1、門靜脈高壓,病因與流行病學(xué),肝前性門靜脈高壓癥肝硬化門靜脈高壓癥肝后性門靜脈高壓癥,肝前性門靜脈高壓癥,先天性畸形新生兒臍靜脈炎腹腔內(nèi)感染肝動(dòng)脈與門靜脈之間動(dòng)靜脈瘺,肝后性門靜脈高壓癥,下腔靜脈發(fā)育異常血液高凝狀態(tài)真性紅細(xì)胞增多癥非特異性血管炎腔外腫瘤壓迫,肝硬化門靜脈高壓癥,竇前性：血吸蟲性肝硬化竇性和竇后性：肝炎后肝硬化，最常見,占約90%,病理生理與解剖,竇前性：血吸蟲在門脈系統(tǒng)發(fā)育，引起

2、蟲卵栓塞、血管內(nèi)膜炎和其周圍纖維化竇性和竇后性：增生的纖維索和再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)的擠壓使肝竇變窄或閉塞，致血流淤積及淋巴回流障礙，出現(xiàn)門脈壓增高。,病理生理與解剖,肝臟雙重血供門靜脈系統(tǒng)位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間門靜脈沒有瓣膜門靜脈主干由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成門靜脈與腔靜脈之間存在4組交通支正常的門脈壓為1.27～2.35kPa,,hepatic veinportal vein hepatic artery,,,,病理生

3、理與解剖,病理生理與解剖,病理生理與解剖,門靜脈與腔靜脈系統(tǒng)的四個(gè)交通支 胃底和食管下段交通支:最主要 肛管和直腸下段交通支 前腹壁交通支 腹膜后交通支,胃底和食管下段交通支,門靜脈血流→胃冠狀靜脈、胃短靜脈→食管胃底靜脈與→奇靜脈、半奇靜脈→上腔靜脈,肛管和直腸下段交通支,直腸下靜脈、肛管靜脈→腸系膜下靜脈、直腸上靜脈與→下腔靜脈,前腹壁交通支,臍旁靜脈→腹上深靜

4、脈、腹下深靜脈→上、下腔靜脈,腹膜后交通支,腹膜后血管→腸系膜上、下靜脈→下腔靜脈,門靜脈與腔靜脈系統(tǒng)的四個(gè)交通支,門靜脈高壓癥的病理,當(dāng)門脈壓升高至2.45~4.9kPa時(shí)會(huì)引起以下改變：脾腫大、脾功能亢進(jìn)交通支的擴(kuò)張腹水,脾腫大、脾功能亢進(jìn),脾充血腫大長期脾竇充血 -> 脾內(nèi)纖維組織增生和脾髓細(xì)胞再生脾破壞血細(xì)胞的功能增加白細(xì)胞、血小板減少 – 脾亢,交通支的擴(kuò)張,四個(gè)交通支會(huì)顯著擴(kuò)張胃底、食管下段交

5、通支破裂出血直腸上、下靜脈叢擴(kuò)張可以引起繼發(fā)性痔臍旁靜脈與腹上、下深靜脈交通支擴(kuò)張，可以引起前腹壁靜脈曲張腹膜后的小靜脈也明顯擴(kuò)張、充血,腹水的形成,門靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管床的濾過壓增加，肝內(nèi)淋巴液回流不暢，自肝表面漏入腹腔肝功能減退，血漿白蛋白的合成障礙引起血漿膠體滲透壓降低醛固酮和抗利尿激素增多，致鈉和水的儲(chǔ)留,門靜脈高壓癥臨床表現(xiàn),上消化道急性大出血，嘔血或黑便脾腫大、脾功能亢進(jìn)、腹水肝昏迷,上消化道急性大出血,

6、曲張的食管、胃底靜脈一旦破裂，立刻發(fā)生急性大出血，血色鮮紅肝功能損害引起凝血功能障礙，脾功能亢進(jìn)引起血小板數(shù)減少，出血不易自止大出血引起肝組織嚴(yán)重缺氧，容易導(dǎo)致肝昏迷首次大出血的死亡率可達(dá)25％；第一次大出血后的1～2年內(nèi)，約半數(shù)病人可以再次大出血,脾腫大、脾功能亢進(jìn),腫大后可在左肋緣下摸到程度不一，大者可達(dá)臍下巨型脾腫大在血吸蟲病性肝硬變中尤為多見脾腫大均伴發(fā)程度不同的脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)降底，血小板計(jì)數(shù)減少，逐漸出

7、現(xiàn)貧血,脾腫大,腹水,肝功能損害的表現(xiàn)大出血后因缺氧而加重肝組織損害，常引起或加劇腹水的形成有些“頑固性腹水”甚難消退常伴有腹脹、食欲減退部分病人還具有黃疽、前腹壁靜脈曲張等體征,腹水的表現(xiàn),診斷,病史（肝炎或血吸蟲?。┤齻€(gè)主要臨床表現(xiàn)：脾腫大和脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便、腹水由于個(gè)體反應(yīng)的差異和病程的不同，三個(gè)主要臨床表現(xiàn)有時(shí)僅出現(xiàn)一二個(gè)方面輔助檢查：血象、肝功能、食管吞鋇、B超 CT、MRI和門靜脈造影,實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)

8、表現(xiàn),血液學(xué)檢查：白細(xì)胞、血小板、或紅細(xì)胞減少食管X線吞鋇檢查：蟲蝕狀、蚯蚓樣、串珠狀改變胃鏡檢查B超和多普勒超聲：脾腫大、腹水、門靜脈內(nèi)徑增寬CT、MRI和門靜脈造影,內(nèi)鏡檢查,超聲檢查,血管造影檢查,肝功能評(píng)級(jí)（Child分級(jí)）,A B C膽紅素（mg%）＜2 2-3 ＞3白蛋白（g%）＞3.53-3.5 ＜3腹水 無 少量 大

9、量腦病 無 無 有營養(yǎng) 極好 好 消瘦,治療,腹水 ? 無有效外科治療 （肝移植） 脾腫大、脾功能亢進(jìn) ? 視肝功能情況 可單純脾切除食道胃底曲張靜脈破裂出血 ? 本章討論重點(diǎn),食管胃底曲張靜脈大出血的治療,非手術(shù)治療：抗休克治療藥物：生長抑素，血管加壓素內(nèi)鏡：硬化劑、套扎，（對胃底靜脈出血無效）三腔管壓迫手術(shù)

10、治療TIPS斷流手術(shù)分流手術(shù)肝移植,非手術(shù)治療,適應(yīng)癥： 有黃疸、大量腹水、肝功能Ⅲ級(jí) 上血不能明確診斷者 作為手術(shù)前的準(zhǔn)備,非手術(shù)治療,抗休克治療嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、Hb開放靜脈輸血、輸液監(jiān)護(hù),非手術(shù)治療——藥物治療,生長抑素收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈血流，降低門脈壓力無血管加壓素的心血管系統(tǒng)的副作用,非手術(shù)治療——藥物治療,血管加壓素能使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，血流量

11、減少，從而減少內(nèi)臟回血量，短暫降低門脈壓力使曲張靜脈破裂處形成血栓而達(dá)到止血有加重肝缺氧和加重肝功能損害的缺點(diǎn)對高血壓和有冠狀血管供血不足者不適用,非手術(shù)治療——三腔管壓迫治療,利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，以達(dá)止血目的共有三腔圓形囊（胃囊），充氣后壓迫胃底柱形氣囊（食管囊），充氣后壓迫食管下段胃腔，作胃管，可行吸引、沖洗和注入止血藥物,三腔管,非手術(shù)治療——三腔管用法,證實(shí)無漏氣涂上石蠟油，插管至胃腔

12、先向胃囊充氣150～200m1，充足牽引：滑車裝置，懸重物約0.5kg，備剪刀，注意，角度，重物離地位置用觀察止血效果，如仍出血再向食管氣囊注氣食管氣囊為100～150m1，適量,非手術(shù)治療——放置三腔管后,應(yīng)抽除胃內(nèi)容用生理鹽水反復(fù)灌洗觀察胃內(nèi)有無鮮血吸出無鮮血，同時(shí)血壓、脈搏漸趨穩(wěn)定，說明出血已基本控制。出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊再觀察12～24小時(shí)，如確已止血方可拔管,三腔管并發(fā)癥、注意事項(xiàng),防止窒

13、息：胃囊充氣要充分，懸垂物離地高度，備剪刀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)防止誤吸：頭部側(cè)轉(zhuǎn)防止食道穿孔：每隔12小時(shí)，應(yīng)將氣囊放空10～20分鐘，一般放置24小時(shí)，放置時(shí)間不宜持續(xù)超過3～5天,非手術(shù)治療——纖維內(nèi)鏡治療,經(jīng)內(nèi)鏡將硬化劑直接注入曲張靜脈內(nèi)療法經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡噴灑組織粘合劑止血,經(jīng)內(nèi)鏡將硬化劑直接注入曲張靜脈內(nèi)療法,經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù),手術(shù)治療,分流手術(shù)：脾腎靜脈分流術(shù)、限制性側(cè)側(cè)門腔靜脈分流術(shù)、腸系膜上、下腔

14、靜脈間橋式H形分流術(shù)斷流手術(shù)：賁門周圍血管離斷術(shù),手術(shù)與Child分級(jí),分流手術(shù),完全性分流脾-腎靜脈分流術(shù)門-腔靜脈分流術(shù)脾-腔靜脈分流術(shù)腸系膜上-下腔靜脈分流術(shù)限制性門體分流遠(yuǎn)端脾腎分流下腔靜脈和腸系膜上靜脈之間“橋式”或“H”吻合術(shù)TIPS,分流手術(shù)——門腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù),分流手術(shù)——部分門腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù),分流手術(shù)——選擇性靜脈減壓術(shù),TIPS,采用介入放射方法經(jīng)頸內(nèi)靜脈插入穿刺導(dǎo)管通過肝右靜脈，在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)穿刺門

15、靜脈分支，建立門體通道，6cm左右長支撐，口徑8～10mm能顯著降低門脈壓，控制出血和腹水適合：藥物治療無效，肝功能不適手術(shù)肝性腦病，血栓形成（1年，50%），肝移植前的過渡治療,TIPS,斷流手術(shù),以賁門周圍血管離斷術(shù)最為有效賁門周圍血管解剖：冠狀靜脈：包括胃支、食管支以及高位食管支胃短靜脈：胃后靜脈：起始于胃底后壁，伴同名動(dòng)脈下行，注入脾靜脈左膈下靜脈：可單支或分支進(jìn)入胃底或食管下段左側(cè)肌層徹底切斷上述靜脈，包括高

16、位食管支或同時(shí)存在的異位高位食管支同時(shí)結(jié)扎切斷與靜脈伴行的同名動(dòng)脈,斷流手術(shù)——胃食管血管離斷術(shù),兩種術(shù)式比較,,分流術(shù)的特點(diǎn),降低門靜脈的壓力減少肝的灌注量影響肝的營養(yǎng)腸道內(nèi)的氨被吸收后部分或全部不再通過肝解毒直接進(jìn)入周身循環(huán)，影響大腦的能量代謝引起肝性腦病，甚至昏迷,斷流術(shù)的特點(diǎn),離斷賁門周圍血管，門脈壓增高保證入肝門靜脈血流的增加有利于肝細(xì)胞功能的改善既控制破裂出血，又保持肝的血供，比較合理的操作損傷較小病人的