課件：結(jié)、直腸與肛管疾病

1、結(jié)、直腸與肛管疾病,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院普外科,解剖生理概要（結(jié)腸）,150（120~200）cm右半 盲腸、升結(jié)腸、肝曲、近端橫結(jié)腸左半 遠(yuǎn)端橫結(jié)腸、脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸三特點(diǎn) 結(jié)腸帶、結(jié)腸袋、腸脂垂血供 腸系膜上、下動脈,,,,,大腸的血液供應(yīng),解剖生理概要（直腸）,12~15cm腹膜內(nèi)、外（腹膜返折上、下）直腸瓣 三條半月型橫壁肛柱、肛瓣、肛竇、肛乳頭齒狀線肛墊 直腸肛管結(jié)合處，約1.5cm寬的纖

2、維肌性組織（TREITZ組織）,直腸內(nèi)面觀,,,,,解剖生理概要（肛管）,起于齒狀線，下止肛門緣，長1.2～1.5厘米由肛門內(nèi)外括約肌和肛提肌圍繞肛管向上向后與直腸成80～90°角，前壁比后壁較長肛管為皮膚所復(fù)蓋 成環(huán)狀收縮封閉肛門,,直腸肛管的解剖,齒狀線的臨床意義,齒狀線是直腸和肛管的分界線上為粘膜，下為皮膚上為內(nèi)臟神經(jīng)，下為體神經(jīng)上為直腸上、下動脈，下為肛管動脈靜脈上回流門靜脈，下回流腔靜脈淋巴上入腹主

3、動脈周圍或髂內(nèi)淋巴結(jié)，下入腹股溝及髂外淋巴結(jié)線上為直腸癌，多為腺癌。線下為肛管癌，多為鱗狀細(xì)胞癌,肛管直腸環(huán),由外括約肌深、淺兩部，直腸壁縱形肌、內(nèi)括約肌以及恥骨直腸肌所組成，起括約功能。肛門部手術(shù)時(shí)必須注意環(huán)的部位，若不慎切斷，可造成肛門失禁,,,,肛管直腸環(huán),肛管直腸周圍間隙,對臨床有重要意義，又稱外科解剖間隙骨盆直腸間隙，在腹膜返折以下，直腸兩側(cè)，左右各1個(gè)（肛提肌上）直腸后間隙，在直腸和骶骨之間，可與兩側(cè)骨盆直腸間隙相通

4、（肛提肌上）坐骨直腸間隙，在肛管兩側(cè)，左右各一個(gè)（肛提肌下）,,,,,,會陰部肌肉,肛管、直腸、結(jié)腸生理,結(jié)腸 消化、吸收、貯存、分泌、排泄直腸 吸收、分泌、排便肛管 排泄,排便過程,結(jié)腸蠕動→乙狀結(jié)腸→糞便進(jìn)入直腸→直腸壺腹膨脹→產(chǎn)生便意→內(nèi)括約肌松弛→大腦指令→外括約肌松弛→屏氣、腹壓增高→排便,檢查方法,檢查體位,檢查方法,肛門視診 用兩手拇指輕輕分開病人的臀部，觀察肛門及周圍有無脫

5、出物，外痔、瘺口、膿腫、肛裂等。,檢查方法,直腸指診　又稱肛指檢查。75%的直腸癌可發(fā)現(xiàn)。檢查者右手戴上手套或右食指戴上指套，涂潤滑油，用右手食指前端放在肛門口，待病人適應(yīng)后再輕輕插入肛門口，先試驗(yàn)肛門括約肌的松緊度，然后對肛管直腸四周依次進(jìn)行檢查，應(yīng)注意腸壁周圍有無觸痛、腫塊、波動、狹窄等。在直腸前壁，男性可捫及前列腺，女性可觸及子宮頸，手指抽出時(shí)，觀察手套上有無血液、粘液。,檢查方法,肛鏡檢查　肛鏡涂潤滑油，緩慢插入肛門，抽出芯子，

6、對好燈光，由深至淺觀察直腸粘膜顏色，直腸瓣、有無潰瘍、息肉、腫瘤、異物等，將肛鏡慢慢往外退出，邊退邊觀察直腸和齒線附近有無病變，如瘺的內(nèi)口、痔等。,記錄方法,上述三項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)的病變，采用順時(shí)鐘定位法予以記錄。如檢查時(shí)取截石位，則肛門后正中6點(diǎn)，前方中點(diǎn)為12點(diǎn)，例如檢查時(shí)在肛門前方偏右見一痔團(tuán)，應(yīng)記錄“截石位11點(diǎn)或胸膝位5點(diǎn)”處有痔一個(gè)，見圖表示,,肛門檢查后時(shí)鐘定位法（截石位）,檢查方法,乙狀結(jié)腸鏡檢查纖維電子結(jié)腸鏡檢查,憩室

7、 結(jié)腸癌 息肉 出血,檢查方法--影像學(xué)檢查,鋇灌腸、氣鋇雙重造影CTMRIB超內(nèi)窺鏡超聲直腸肛管功能檢查 測壓 排糞造影,結(jié)直腸息肉,新生物性息肉 癌前病變腺瘤性息肉 管狀腺瘤 75～90% 絨

8、毛狀腺瘤 7～15% 管狀絨毛狀腺瘤 5～10%,結(jié)直腸息肉,非腫瘤性息肉 幼年性息肉 炎性息肉,結(jié)直腸息肉病,家族性腺瘤性息肉病 顯性遺傳病 易惡變Peutz-Jeghers綜合征 黑斑息肉病 顯性遺傳病,直腸(結(jié)腸)息肉,直腸息肉是指直腸粘膜表面向

9、腸腔突出的隆起性病變、包括腺瘤(管狀腺瘤，絨毛狀腺瘤等)、兒童型息肉、炎性息肉、家族性息肉病等。息肉可有蒂，也可無蒂。單發(fā)息肉少惡變，多發(fā)息肉多惡變。,臨床表現(xiàn)與診斷,便血:無痛性，炎癥時(shí)粘液血便，腹瀉和里急后重。直腸腫塊帶蒂息肉，排便時(shí)脫出肛門外，鮮紅櫻桃狀，便后自行復(fù)回。無蒂肛指和肛鏡才能發(fā)現(xiàn)。肛指與內(nèi)鏡檢查:園形，柔軟。息肉變硬，表面高低不平，固定腸壁，可能癌變。為明確性質(zhì)，取活體組織。鋇灌腸 有助于了解息肉分布

10、情況。,乙狀結(jié)腸息肉,治療,切除摘除術(shù):適用低位直腸息肉，經(jīng)肛門內(nèi)縫扎息肉基底部，切除息肉。兒童低位蒂長者可手指捏斷摘除。電凝切除術(shù):適用直腸上段或結(jié)腸帶蒂小息肉，經(jīng)直腸鏡或結(jié)腸鏡，圈套器套住蒂部電灼切除。套扎冷凍術(shù):乙狀結(jié)腸鏡，膠圈套扎息肉基底，取活檢定性，接觸法冷凍2～3分鐘。結(jié)腸直腸切除術(shù):結(jié)腸息肉病，癌變可能性大。切除息肉送病檢。,結(jié)、直腸癌,CARCINOMA OF COLON AND RECTUM,結(jié)、

11、直腸癌,常見，占我國惡性腫瘤第三位有上升趨勢我國特點(diǎn) 直腸癌多于結(jié)腸癌1.5~2：1 直腸癌低位多于高位 青年人比例較高，占15%5年生存率結(jié)腸癌60~80%，直腸癌50~70%,主要依據(jù)病理分期（Dukes）,國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告大腸癌患者年齡中位數(shù)在45歲左右，而歐美等國大腸癌患者發(fā)病年齡中位數(shù)在60-65歲。國內(nèi)大腸癌患者<40歲者一般占35%左右，<30歲者占10%-15%。而國

12、外青年人大腸癌不多見。,發(fā)病率,病因及病理,飲食與致癌物 高動物蛋白及脂肪，魚肉類高溫烹調(diào)慢性炎癥遺傳因素癌前病變 家族性腺瘤病 絨毛狀腺瘤,病理 大體分型,隆起型 盤狀型潰瘍型 局限潰瘍型 浸潤潰瘍型浸潤型膠樣型,右半結(jié)腸 隆起型 局限潰瘍型左半結(jié)腸 浸潤型 易狹窄,（1）腫塊型（也稱菜花型）：向腸腔內(nèi)生長，瘤體較大，呈球狀或半球狀，似菜花樣，四周浸潤較少，預(yù)后較好。（

13、2）潰瘍型，多見，約占50%以上。向腸壁深層生長并向周圍浸潤，早期可有潰瘍，邊硬不齊，中心陷凹，邊緣凸起，易出血，感染或穿透，分化程度較低，轉(zhuǎn)移較早。（3）浸潤型（狹窄型）：亦稱硬癌，癌腫沿腸壁浸潤，使腸腔狹窄，分化程度低，轉(zhuǎn)移早而預(yù)后差。,病理 大體分型,大體形態(tài)分型,,,1.腫塊型結(jié)腸癌　　　　2.浸潤型結(jié)腸癌　3.潰瘍型結(jié)腸癌,組織學(xué)分型,腺癌 管狀腺癌 乳頭狀腺癌 占75-85% 粘液腺癌

14、 占10-20% 印戒細(xì)胞癌 未分化癌 少見 預(yù)后差腺鱗癌 少見,組織學(xué)分型,組織學(xué)Broders分級 按細(xì)胞分化程度 Ⅰ期 高分化，低惡性度，75%以上 Ⅱ期 中分化，中惡性度，25~75% Ⅲ期 低分化，高惡性度，25%以下 Ⅳ期 未分化，惡性度極高,擴(kuò)散轉(zhuǎn)移,直接浸潤 三個(gè)方向 腸壁深層 環(huán)狀浸潤

15、 一周大約1~2年 沿縱軸浸潤 一般不超5~8cm 直腸癌向下很少超過2cm 侵及漿膜后，常與周圍組織、鄰近臟器及腹膜粘連,擴(kuò)散轉(zhuǎn)移,淋巴轉(zhuǎn)移分四組（1）結(jié)腸上淋巴結(jié)　位腸壁脂肪垂內(nèi)（2）結(jié)腸旁淋巴結(jié)　位鄰近結(jié)腸壁的系膜內(nèi)（3）中間淋巴結(jié)組　位結(jié)腸系膜中部的血管旁（4）中央淋巴結(jié)　 位結(jié)腸系膜根部三個(gè)方向轉(zhuǎn)移 上、側(cè)為主，下少發(fā)生,擴(kuò)散轉(zhuǎn)移,血

16、行轉(zhuǎn)移　一般癌細(xì)胞或癌栓子沿門靜脈系統(tǒng)先達(dá)肝臟，后到肺、腦、骨等其它組織臟器。 侵潤與種植　癌腫可直接侵潤周圍組織與臟器。癌細(xì)胞脫落在腸腔內(nèi)，可種植到別處粘膜上，脫落在腹腔內(nèi)，可種植在腹膜上，轉(zhuǎn)移灶呈結(jié)節(jié)狀或粟粒狀，白色或灰白色，質(zhì)硬。,臨床分期（ Dukes分期，1935年）,Ⅰ期（A期）：癌局限于腸壁內(nèi) A0期：癌局限于粘膜 A1期：癌局限于粘膜下層　 A2期：癌侵及腸壁肌層未穿透漿膜Ⅱ期（B期）：癌侵

17、潤至腸壁外Ⅲ期（C期）：伴有淋巴腺轉(zhuǎn)移　 C1期：近處淋巴轉(zhuǎn)移（腸旁）　 C2期：遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移（系膜）Ⅳ期（D期）：已有遠(yuǎn)臟轉(zhuǎn)移,臨床表現(xiàn),右半結(jié)腸癌 腹痛 貧血 腹部包塊 結(jié)腸腸腔較寬大，糞便在此較稀，結(jié)腸血運(yùn)及淋巴豐富，吸收能力強(qiáng)，癌腫多為軟癌，易潰爛、壞死致出血感染，故臨床表現(xiàn)以中毒癥狀為主,左半結(jié)腸癌 便血，粘液血便 腹痛多由梗阻引起 腹部包塊結(jié)腸腸腔相對狹小，糞便至

18、此已粘稠成形，且該部多為侵潤型癌，腸腔常為環(huán)狀狹窄，故臨床上較早出現(xiàn)腸梗阻癥狀，有的甚至可出現(xiàn)急性梗阻。中毒癥狀表現(xiàn)輕,臨床表現(xiàn),直腸癌（一）排便異?！〖粗蹦c刺激征狀，如便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等。（二）糞便反?！∪缪?、粘液便、或膿血便。甚者有糞形變細(xì)等。（三）梗阻癥狀　為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見腸型并有腸鳴亢強(qiáng)等。,診 斷,大便潛血腫瘤標(biāo)記物（CEA

19、） 主要監(jiān)測復(fù)發(fā)直腸指診內(nèi)鏡檢查 直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、結(jié)腸鏡影像學(xué)檢查 鋇灌腸、腔內(nèi)超聲、CT、MRI,外科治療,手術(shù)是主要方法切除范圍 包括腫瘤在內(nèi)的足夠的兩端腸管，切除區(qū)域的全部系膜，周圍淋巴結(jié),內(nèi)鏡治療,電切 直徑小于5mm的粘膜內(nèi)癌套圈切除 早期適用粘膜切除 適用于表面型經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微外科手術(shù) 適用早期直腸癌,右半結(jié)腸切除,適用于盲腸、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲部的癌腫。切除范圍：回腸末端15～20公分、盲腸、升

20、結(jié)腸及橫結(jié)腸的右半，連同所屬系膜及淋巴結(jié)。肝曲的癌腫尚需切除橫結(jié)腸大部及胃網(wǎng)膜右動脈組的淋巴結(jié)。切除后作回、結(jié)腸端端吻合或端側(cè)吻合（縫閉結(jié)腸斷端）。,Right hemicolectomy,左半結(jié)腸切除,適用于降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲部癌腫。切除范圍：橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸、部分或全部乙狀結(jié)腸，連同所屬系膜及淋巴結(jié)。切除后結(jié)腸與結(jié)腸或結(jié)腸與直腸端端吻合。,Left hemicolectomy,橫結(jié)腸切除術(shù),適用于橫結(jié)腸癌腫。切除范圍：橫結(jié)腸及其

21、肝曲、脾曲。切除后作升、降結(jié)腸端端吻合。若吻合張力過大，可加做右半結(jié)腸切除，作回、結(jié)腸吻合。,Transverse colon reaction,乙狀結(jié)腸癌腫的根治切除,根據(jù)癌腫的具體部位，除切除乙狀結(jié)腸外，或做降結(jié)腸切除或部分直腸切除。作結(jié)腸結(jié)腸或結(jié)腸直腸吻合。,直腸癌手術(shù),局部切除 有待研究腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)（Miles氏術(shù)）經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（直腸前切除術(shù)或Dixon氏術(shù)） 經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉（Ha

22、rtmann氏術(shù)）腹會陰聯(lián)合切除保留肛門括約肌手術(shù)（Bacon氏術(shù)）,直腸癌切除,直腸前位切除:病變在直乙節(jié)腸交界處,行乙狀結(jié)腸 直腸遠(yuǎn)端吻合直腸高位前切除:病變在腹膜返膜以上直腸低位前切除:病變在腹膜返膜以下直腸超低位切除: 病變切除接近或累及齒狀線,直腸癌外科治療進(jìn)展,第一大進(jìn)展:30年代出現(xiàn)各種形式保肛手術(shù)60年現(xiàn)代吻合器的發(fā)明使保肛在技術(shù)上成為可能第二大進(jìn)展:80年代TME理論的提出證實(shí)降低直腸癌局部復(fù)發(fā)

23、的可行性和有效性,如何有效的增加低位保肛率?,1.TME 理論的確立 2.器械的合理應(yīng)用,直腸系膜全切除術(shù),1982年 Heald RJ提出（英）原理 系膜內(nèi)含有癌巢，局部復(fù)發(fā)主要原因中低位直腸癌手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn),Total mesorectal excision TME,直腸系膜全切除術(shù)Total mesorectal excision TME,直視下銳行分離直腸系膜周圍盆筋膜壁層和臟

24、層之間無血管界面至少包括直腸腫瘤下5cm直腸系膜妥善保護(hù)泌尿生殖神經(jīng)增加保肛機(jī)會低位重建吻合 吻合器,直腸TME的療效目標(biāo),,(1)降低局部復(fù)發(fā)率(2)提高生存率(3)增加保肛率(4)改善術(shù)后性功能和膀胱功能(5)減少骶前出血,低位保肛手術(shù)面臨的挑戰(zhàn),器械很難進(jìn)入盆腔較低的位置,尤其是狹小骨盆, 男性和肥胖病人的骨盆 器械會擋住操作視野 有時(shí)要準(zhǔn)備多種器械來適應(yīng)不同的盆腔結(jié)構(gòu) 在低位盆腔內(nèi),沒有空間進(jìn)行切割

25、及縫合的操作 如何降低感染機(jī)會,減少組織的創(chuàng)傷,凱途?弧形切割吻合器,臨床研發(fā)目標(biāo)? 提高盆腔入路的深度和可視性? 簡化手術(shù)的操作步驟,,Features,Benefits,? 獨(dú)特的弧形頭端設(shè)計(jì)? 切割,縫合同步? 手動組織定位針? 加長的器身?xiàng)U? 可被切斷的刀墊,? 容易伸達(dá)盆低更深位置,在30MM寬的盆 低空間完成40MM組織長度的縫合? 簡化直腸遠(yuǎn)端切除的步驟,最大限度減少 術(shù)中感染機(jī)會? 夾持待

26、閉合的組織,以防外溢 ? 進(jìn)入狹小盆底時(shí),手柄不會干擾操作 ? 每次擊發(fā)時(shí),提供清晰的聲音反饋,以確認(rèn) 切割縫合完成,,術(shù)中應(yīng)用,輔助治療,化療 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后放療其他 免疫、導(dǎo)向、基因,,,肛管處深及全層的皮膚潰瘍90%在后正中部位，10%在前正中部位病因是干硬大便損傷、局部炎癥粗暴的檢查亦可造成肛裂,肛裂 ANAL FISSURE,肛裂三聯(lián)征,肛裂 單發(fā)的縱形、橢園形潰瘍 “前哨痔” 裂

27、下端皮膚因炎癥、淺靜脈及淋巴回流受阻，發(fā)生水腫 ，形成結(jié)締組織性外痔 肛肥大乳頭 裂上端肛乳頭因炎癥和纖維變所致,,,,肛　　　裂,臨床表現(xiàn),疼痛 雙峰痛（松弛痛和痙攣痛）便秘 恐懼排便，便秘更加重，惡性循環(huán)出血 少量出血，在糞便表面或便后滴血肛指和肛鏡檢查會引起病人劇烈疼痛，不宜進(jìn)行,治 療,新鮮肛裂 非手術(shù)治療可愈合，如局部熱水坐浴，便后用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴，可促使肛門括約肌松弛；潰瘍面涂抹消炎止痛軟膏

28、（含地卡因、黃連素、滅滴靈等），促使?jié)冇?；口服緩瀉劑，使大便松軟、潤滑；疼痛劇烈者可用普魯卡因局部封閉或保留灌腸，使括約肌松弛。,治 療,陳舊性肛裂　經(jīng)上述治療無效，可采用手術(shù)切除、包括潰瘍連同皮贅（前哨痔）一并切除，還可切斷部分外括約肌纖維，可減少術(shù)后括約肌痙攣，有利愈合，創(chuàng)面不予縫合，術(shù)后保持排便通暢，熱水坐浴和傷口換藥，直至完全愈合。近年來采用液氮冷凍肛裂切除術(shù)，獲得滿意療效，術(shù)后痛苦小，創(chuàng)面不出血，不發(fā)生肛門失禁等優(yōu)點(diǎn)。,

29、,,肛管直腸周圍膿腫ANORECTAL ABSCESS,直腸肛管組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)的感染，發(fā)展成為膿腫，多數(shù)膿腫在穿破或切開后形成肛瘺。主要由肛腺感染引起，少數(shù)外傷所致主要表現(xiàn) 肛周疼痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、分泌物膿腫破潰形成肛瘺,發(fā)病過程可分為三個(gè)階段,①肛隱窩炎階段，感染發(fā)生后滲出液積存于隱窩內(nèi)，加之肛門括約肌因炎癥刺激收縮，以致引流不暢，使感染加重。 ②肛管直腸周圍炎階段，經(jīng)隱窩深處的肛腺或經(jīng)淋巴而侵入周圍蜂窩組織內(nèi)，形成

30、肛管直腸周圍炎。 ③膿腫階段，如炎癥繼續(xù)發(fā)展，形成膿腫，在肛門周圍皮下的為肛旁皮下膿腫；在肛提肌以下肛旁間隙的，為坐骨直腸窩膿腫；肛提肌以上直腸兩側(cè)，盆腔腹膜以下的為骨盆直腸膿腫，在骶骨前直腸后兩側(cè)韌帶之間的為直腸后窩膿腫,,,,治 療,膿腫一旦確診，多需手術(shù)切開引流。切開引流的方法，因膿腫部位不同而各異。 感染未形成膿腫時(shí)，可采用非手術(shù)治療：①抗生素或清熱解毒利濕的中藥；②熱水坐?。虎劬植坷懑?；④口服緩瀉劑。,肛瘺

31、ANAL FISTULA,肛管直腸與肛門周圍皮膚相通的肉芽腫性管道三部分組成 內(nèi)口、瘺管、外口內(nèi)口位于齒線附近，外口位于肛門周圍皮膚上長年不愈 間歇反復(fù)發(fā)作多數(shù)由膿腫引起,,各種類型的肛瘺,,,臨床表現(xiàn),流膿是主要癥狀，膿液多少與瘺管長短，多少有關(guān) 引流不暢，膿腫反復(fù)發(fā)作，時(shí)好時(shí)壞 急性期似肛周膿腫尋找和確定的肛瘺內(nèi)口 方法有：肛鏡檢查、探針檢查、染色檢查、手術(shù)檢查。Goodsall規(guī)律,治 療,急性感染發(fā)作期

32、，應(yīng)用抗菌藥物，局部理療，熱水坐浴，膿腫形成應(yīng)切開引流。瘺管切開術(shù)　適用低位單純性肛瘺，內(nèi)外括約肌之間的外瘺。掛線療法　適用高位單純性肛瘺，即內(nèi)口在肛管直腸環(huán)平面上方，手術(shù)切斷可引起肛門失禁。肛瘺切除術(shù)　適用低位單純性肛瘺，與切開不同之處在于將瘺管及周圍組織分開并切除，直至顯露健康組織創(chuàng)面內(nèi)小外大，一般不縫合，術(shù)后坐浴、換藥、直至愈合。高位或復(fù)雜性肛瘺在手術(shù)中要注意保護(hù)肛管直腸環(huán)，免術(shù)后大便失禁。,,肛瘺掛線,,痔 HAEMOR

33、RHOIDS,肛墊的病理性肥大和移位肛墊是直腸下端的唇狀肉贅，位于齒狀線至齒狀線以上1.5cm左右的環(huán)狀海綿樣組織帶肛墊內(nèi)纖維彈力結(jié)構(gòu)破壞、肛墊內(nèi)靜脈曲張、慢性炎癥纖維化飲酒、刺激食物、感染、腹內(nèi)壓增高可誘發(fā)直腸上、下靜脈叢的曲張引起的團(tuán)塊（舊）,病 因,原因尚未完全清楚，一般認(rèn)為凡是能使痔靜脈叢回流受阻，內(nèi)壓增加，靜脈壁變薄等因素者均利于痔的形成，常為多種因素所致，有以下幾種學(xué)說。,肛墊下移學(xué)說,人出生后，肛管直腸處有一種肛

34、管血管的組織墊，簡稱“肛墊”。肛墊由靜脈、結(jié)締組織和附著肛管粘膜肌壁上的平滑肌三者組成。也就是結(jié)締組織和平滑肌構(gòu)成靜脈竇的支持組織。當(dāng)肛墊受傷，反復(fù)磨擦致松馳，充血，肥大，并向下脫垂于肛門外。肛墊充血的程度除受肛管壓力影響外，與便秘腹壓等因素有關(guān)。,靜脈曲張學(xué)說,痔是直腸粘膜下和肛管皮膚下直腸突出的曲張靜脈從淤血，擴(kuò)張和屈曲而成的柔軟靜脈團(tuán)，并因此而引起出血，栓塞或團(tuán)塊突出。認(rèn)為痔是血管本身的病變。,分類和病理,內(nèi)痔 　位于齒線以上，

35、表面直腸粘膜覆蓋，常見于左側(cè)、右前，右后三處。外痔 　位于齒線以下，表面為肛管皮膚所覆蓋，常因靜脈內(nèi)血栓形成而突出在肛門口或肛門外（血栓性外痔）?；旌现?痔塊位齒線上下，表面同時(shí)為直腸粘膜和肛管皮膚所覆蓋。,,,,,內(nèi)痔分期,第一期 排便不脫出肛門外第二期 排便脫出肛門外，可自行還納第三期 排便脫出肛門外，手輔助還納第四期 長期在肛門外，不能還納或還納后立刻脫出,,,臨床表現(xiàn),便血： 常見癥狀，呈鮮紅色、無痛，

36、出血量一般不多，有時(shí)較多，呈噴射狀 痔塊脫出：根據(jù)脫出的程度分為四期疼痛與不適： 當(dāng)內(nèi)痔粘膜糜爛、水腫、繼發(fā)感染可有疼痛，如發(fā)生嵌頓絞窄，壞死感染，可有劇痛 瘙癢： 括約肌松弛，分泌物增多外流，肛周皮膚瘙癢，甚至發(fā)生皮膚濕疹,內(nèi)痔,,混合痔（環(huán)狀痔）,,血栓性外痔,,診斷及鑒別診斷,典型癥狀，直腸指檢和肛門鏡檢查，一般不難診斷 直腸息肉直腸癌直腸脫垂,治 療,治療原則無癥狀的痔無須治療有癥狀的痔無須根治以保

37、守治療為主,治 療,一般治療 適用于痔初期，偶有大便帶血。以調(diào)理排糞為主，保持大便通暢，便后熱水坐浴，肛門內(nèi)可用栓劑，如痔瘡栓，有消炎、滑潤、收斂的作用。血栓性外痔局部外敷消炎止痛膏或理療，若內(nèi)痔脫出嵌頓初期，可及時(shí)將痔團(tuán)推回肛門內(nèi)。,治 療,硬化劑注射療法　適用一二期內(nèi)痔，將藥物注射入母痔基部粘膜下層，發(fā)生無菌性炎癥反應(yīng)，達(dá)到小血管閉塞和痔內(nèi)纖維增生，硬化萎縮。常用的硬化劑有5%魚肝油酸鈉，復(fù)方明礬注射液、5%酚甘油溶液等

38、。,治 療,套扎治療,治 療,紅外線凝固　適用于一、二期小型內(nèi)痔，它能使蛋白凝固的硬化療法。探頭焦點(diǎn)對著痔塊基底部肛管上部粘膜，凝固15秒，每個(gè)痔塊凝固6個(gè)小點(diǎn)，術(shù)后常有少量出血，但需再做手術(shù)的較多。,治 療,手術(shù)療法痔切除術(shù)吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH）血栓外痔剝離術(shù),痔切除術(shù),痔環(huán)狀切除術(shù)（基本廢棄）,吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolaps and hemorrhoids, PPH）,適

39、用Ⅲ~Ⅳ度內(nèi)痔、環(huán)形痔、部分Ⅱ度大出血內(nèi)痔吻合器環(huán)形切除齒狀線上2cm以上直腸黏膜2~3cm，使肛墊上移切割縫合一次完成,吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolaps and hemorrhoids, PPH）,血栓外痔剝離術(shù),THANKS,后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析,,感謝您的觀看和下載,The user can demonstrate