七年制西醫(yī)外科學(xué)筆記——第五章--體液代謝--麻醉科001

1、第五章 體液代謝,西醫(yī)外科學(xué)新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材,第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡,正常體液容量，滲透壓及電解質(zhì)含量是機(jī)體正常代謝和各器官功能正常進(jìn)行的基本保證。一、體液總量及分布 1.總量： 男性 60% 女性 55% 兒童 65% 嬰兒70% 新生兒80% 2.分布：細(xì)胞內(nèi)液 40%（女性35%，82歲以上下降

2、） 細(xì)胞外液 20% （血漿5% 組織間液15%） 組織間液：功能性和非功能性,細(xì)胞內(nèi)液：生化反應(yīng)場(chǎng)所 細(xì)胞外液：細(xì)胞攝取物質(zhì)和排除代謝產(chǎn)物的運(yùn)輸通道。 功能性組織間液：與細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行物質(zhì)交換 非功能性組織間液：與細(xì)胞內(nèi)液的物質(zhì)交換極少；如：腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液、胸腹腔、滑膜腔液等。,Na+（90%↑）細(xì)胞外液

3、 Cl－、HCO3－ K＋（98%↑）細(xì)胞內(nèi)液 HPO4= 蛋白質(zhì)K＋、Na＋、Ca2+ 對(duì)神經(jīng)、肌肉興奮有重要作用。HCO3-、HPO4 2- 蛋白質(zhì)對(duì)酸堿緩沖系統(tǒng)有重要作用。Na＋：多進(jìn)多排、少進(jìn)少排、不進(jìn)不排。K＋：多進(jìn)多排、少進(jìn)少排、不進(jìn)不排。細(xì)胞內(nèi)、外液容量平衡主要

4、靠滲透壓維持。血漿滲透壓：290-310mmol/l,,,,,二、機(jī)體對(duì)水、 Na＋的調(diào)節(jié) 1、N調(diào)節(jié) 失水→ Na＋↑ →血漿滲透壓→口渴中樞 ↓ 恢復(fù)血漿滲透壓力 ←飲水 ← 口渴2、內(nèi)分泌和腎臟的調(diào)節(jié)（1）ADH（抗利尿激素）：有保水作用。

5、 Na＋↑→滲透壓↑→滲透壓感受器+ 尿少←水重吸收↑←腎小管←ADH←下丘腦,,（2）醛固酮：有保Na+排K+作用。 水Na+↓→入球A壁壓力感受器+→腎上腺

6、 ↓ 尿少←水Na+ 重吸收↑←腎小管←醛固酮3.心房利鈉多肽（ANP）：利Na+利尿作用 血容量↑→ANP↑→腎排水Na+↑,第二節(jié) 酸堿平衡的維持,PH=7.35~7.45 主要靠體液緩沖系統(tǒng)、肺、腎調(diào)節(jié)。 PH＜7.35→酸中毒 PH＞7.45→堿中毒1、血液緩沖系統(tǒng)：弱酸與弱酸鹽組成

7、。 HCO3－/H2CO3=20/1 PH=7.4 當(dāng)H+↑，NaHCO3中和，HCl+NaHCO3→ NaCl+H2CO3 ↓

8、 H2O+CO2 當(dāng)OH-↑，H2CO3中和，NaOH+ H2CO3 → NaHcO3+H2O,2.腎臟調(diào)節(jié)：主要調(diào)節(jié)血液中H2CO3濃度 NH3→NH4+H2O+CO2 H2CO3→H++ HCO3－→NaHCO3

9、 Na+（交換）3、肺調(diào)節(jié)：主要調(diào)節(jié)血液中H2CO3濃度。（1） H2CO3 ↑→呼吸中樞+→呼吸深快→ CO2↑（2） H2CO3 ↓→呼吸中樞－→呼吸減慢→ CO2↓ 以上三個(gè)環(huán)節(jié)是維持HCO3－/ H2CO3=20/1,碳酸,激酶,,,,第三節(jié) 水、電解質(zhì)代謝失調(diào),一、水、 Na+代謝失調(diào)（一）等滲性失水：失水≈失Na+、血Na+

10、正常（135－ 150mmol/l）1、病因：嘔吐、腹瀉、腸梗阻、腸瘺、燒傷2、病理生理：水、 Na+↓→ →入球A感覺(jué)器+

11、 ↓尿少←水、 Na+ 重吸收↓←腎小管← 醛固酮←腎素-醛固 酮系統(tǒng)+,細(xì)胞外液↓細(xì)胞內(nèi)液↓,3、臨床表現(xiàn)：尿少、厭食、惡心、乏力、皮膚干燥而彈性差等。 （1）喪失體液占體重5%，病人出現(xiàn)脈細(xì)速，手腳濕冷，血壓不穩(wěn)（早期休克）。

12、 （2）喪失6%以上，血壓下降、休克、酸中毒。 4、診斷：病史及表現(xiàn)，尿比重↑，細(xì)胞壓積和計(jì)數(shù)↑。,（二）高滲性失水：失水＞失Na+ 血Na+＞150mmol/l1、病因：水?dāng)z入少，水排出過(guò)多。2、病理生理： 失水＞失Na+ →細(xì)胞外液高滲→感受器+ 垂體 醛固酮 口渴中樞+

13、 ADH→腎小管→水重吸收↑→尿少 口渴,,,,,,,3、臨床表現(xiàn)：4、診斷：病史及表現(xiàn)，尿比重↑血Na+ ＞150mmol/l。,（三）低滲性失水：失水＜ Na+ 血Na+ ＜135mmol/l 1、病因：消化液?jiǎn)适ВL(zhǎng)期使用利尿劑。 2、病理生理：（1）細(xì)胞外液低滲→ADH↓→尿↑ ↓

14、 ←組織間液↓←血容量↓（2）血容量↓→ ↑→腎小管吸收↑→尿少

15、 ↓ NPN↑→代謝性酸中毒,疲乏頭暈手足麻,ADH醛固酮,,3、臨床表現(xiàn)：4、診斷：血Na+ ↓、尿比重↓、NPN↓，以及表現(xiàn)。,二、K+代謝異常： 正常血K+3.5－5.5mmol/l（一）低K+血癥： K+＜3.5mmol/l1、

16、原因：攝入不足、排出過(guò)多、 K+ 轉(zhuǎn)移。2、臨床表現(xiàn)： （1）軟弱無(wú)力，表情淡漠、嗜睡。 （2）腹脹，腸嗚音↓，納差、口苦。 （3）心音低沉，T波低平，S-T段下移，出現(xiàn)U波3、診斷：表現(xiàn)、血K+＜3.5mmol/l,（二）高K+血癥： K+＞5.5mmol/l。1、原因： （1）排出少（少尿或無(wú)尿） （2）腎上腺皮質(zhì)功能低下，保Na+ 排 K+減少。 （3）細(xì)胞內(nèi)K+外

17、移（缺O(jiān)2、酸中毒、溶血）。 （4）輸入庫(kù)血較多或補(bǔ)K+過(guò)多。2、臨床表現(xiàn)： （1）神志模糊，感覺(jué)異常 （2）皮膚蒼白，發(fā)冷、青紫、低血壓。 （3）心率↓、心律失常、T波高而尖。,3、診斷：表現(xiàn) K+＞5.5mmol/l、心電圖。4、搶救措施： （1）20%Gs或50%Gs 100ml 胰島素 10u 30

18、’輸完 （2）50%NaHCo3 250ml 靜滴 （3）10%葡萄糖酸鈣20-30ml 靜注 （4）透析療法。,,,第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào),機(jī)體產(chǎn)生的酸或堿超過(guò)調(diào)節(jié)能力時(shí)，就會(huì)發(fā)生酸或堿中毒。 肺部代償極限：PCO2＜60mmHg 腎臟代償極限：HCO3－ ＜40mmol/l BE ＜15mmol/l 代謝性酸中毒：因

19、NaHCO3含量下降所致PH改變。 代謝性堿中毒：因NaHCO3含量升高所致PH改變。 呼吸性酸中毒：因H2CO3含量升高所致PH改變。 呼吸性堿中毒：因H2CO3含量下降所致PH改變。,一、代謝性酸中毒 AG正常 HCO3－ AG增大 AG：

20、 Na+ －Cl-－ HCO3－=8～12mmol/l1、原因：（1）AG正常：① HCO3- 喪失過(guò)多：腹瀉、腸、膽瘺。 ②H+排出過(guò)多：休克、失水、腎功能↓（2）AG增大：產(chǎn)熱↑，如高熱、嚴(yán)重感染、驚厥、糖尿病,,,2、病理生理：

21、 PH＜7.35調(diào)節(jié)：①肺 H2CO3→ H2O＋CO2↑ ②腎 H＋－Na＋↑ H＋→尿排出3、臨床表現(xiàn)：面部潮紅、疲乏無(wú)力、煩燥、頭暈、頭痛、呼吸深而快，嚴(yán)重者嗜睡或神志不清，常伴有嚴(yán)重失水、尿少等。,HCO3－↓,H2CO3,,＜,20,1,,4、化驗(yàn)：PH ＜7.35、 HCO3－ ＜18mmHg、BE ＜－3mmol/l5、診斷：病史、表現(xiàn)、代驗(yàn)。,分析判斷酸堿中毒指標(biāo)：

22、PH、BE、PCO2①PH值：決定有無(wú)酸堿中毒。②BE：BE＜－3mmol/l（代謝性酸中毒） BE＞ 3mmol/l（代謝性酸中毒）③ PCO2： PCO2＞45mmHg（呼吸性酸中毒） PCO2＜35mmHg（呼吸性堿中毒）例一 PH=7.22（酸血癥）BE=－5mmol/l（代謝性酸中毒） PCO2=54mmHg（合并呼吸性酸中毒）例二

23、 PH=7.48 （堿血癥） BE=8mmol/l（代謝性堿中毒） PCO2=70mmHg（合并呼吸性酸中毒）,二、代謝性堿中毒1、原因：①H＋喪失過(guò)多，嘔吐HCl丟失，發(fā)生低Cl－性堿中毒。 ②攝入NaHCO3↑ ③低K+血癥（腎K+—Na+↑， K+ →尿排出） 細(xì)胞外K+↓，細(xì)胞內(nèi)K+外移

24、 3K+ 2 Na+、H+2、病理生理： 肺排CO2↓ CO2+H2O→H2CO3,,,,HCO3－↓,H2CO3,,＜,20,1,

25、,3、臨床表現(xiàn)：呼吸淺而慢、頭昏、躁動(dòng)。 精神興奮，手足麻木 ，抽搐（缺Ca++）4、化驗(yàn)：PH↑、BE＞3mmol/l K+↓、Cl ↓5、診斷：病史、表現(xiàn)、化驗(yàn)。,三、呼吸性酸中毒 1、原因：呼吸道阻塞，肺氣腫，急慢性呼吸功能 衰竭。 2、病理生理： ① H2CO3 +Na2HPO4→ NaHCO3+ NaH

26、2PO3 ↓ ②H+—Na+↑ H++NH3→NH4+→尿排出 3、臨床表現(xiàn)：呼吸困難、紫紺、頭痛、胸悶等。 4、化驗(yàn)：PH↓ Pco2↑ 5、診斷：病史、表現(xiàn)、化驗(yàn)。,HCO3－,H2CO3,,＜,20,1

27、,,四、呼吸性堿中毒 1、原因：通氣過(guò)度、癔病、腦外傷、高熱、中暑等。 CO2↑ H2CO3↓ 2、臨床表現(xiàn)：呼吸由深快變淺促、頭暈、手、足、口周發(fā)麻、抽搐。3、治療：用紙袋罩口鼻，增加死腔，減少CO2呼出。,HCO3－,H2CO3,,＞,20,1,,第五節(jié) 治療,治療原則：去除病因、缺什么補(bǔ)什么，缺多少補(bǔ)多少。補(bǔ)液原則：先鹽后鹽，先快后慢，見(jiàn)尿補(bǔ)K+一、補(bǔ)液計(jì)算： 1、生理量：2

28、000ml 2、損失量：輕度 2%×60×1/2=600ml 中度 5%×60×1/2=1500ml 重度 8%×60×1/2=2400ml3、繼續(xù)損失量：嘔吐、腹瀉、體溫超過(guò)38°C

29、 室溫超過(guò)32°C,,每升1°C補(bǔ)200ml,二、補(bǔ)液途徑： （一）口服：糖2g+ NaHCO30.5g＋水200ml （二）輸液： 1、晶體液：①0.9%NaCl②林格氏液（復(fù)方NaCl） ③平衡液（復(fù)方乳酸鈉或Hartmann氏液） Na+130mmol/l K+5mmol/l

30、 Cl－111mmol/l Ca++2mmol/l特點(diǎn)： a.等滲、與細(xì)胞外液接近。 b.降低血液粘稠度，改善微循環(huán)。 c.糾正酸中毒和低Na+血癥。 d.擴(kuò)充血容量。,④復(fù)方乳酸鈉山梨醇 平衡液+5%山梨醇 山梨醇→果糖→1-磷果糖→糖酵解→產(chǎn)能

31、 (200KCol/l)⑤葡萄糖液：5%、10%、20%、50%2、膠體液：①右旋糖酐，菲克雪濃，血定安 ②羥乙基淀粉（706、賀新）,（三）對(duì)各種水、Na+失調(diào)及K+紊亂的治療1、等滲性失水：平衡液 1000ml 5%GNS500-1000ml 10%GS500-1000ml

32、2、高滲性失水：5%GS500-1000ml 5%GNS500ml 平衡液 1000ml,3、低滲性失水：平衡液1000ml 5%NaCl100-250ml （血Na+＜120mmol/l） 5%GNS 500-1000ml

33、4、低K+血癥： 平衡液 10%KCl 配成濃度＜0.3% （尿40ml/h 血K+3mmol/l↓） 5、高血K+癥：禁用平衡液，林格氏液,三、糾正酸堿失調(diào)（一）代謝性中毒 1、脫水酸中毒，中度以下者給平衡液1000ml靜滴，如伴有休克，重度酸中毒者，用5%NaHCO3250ml快速輸入。 2、計(jì)算：所需H

34、Co3－=（正常HCO3－—測(cè)得 HCO3－ ） ×kg×0.4 （1）1克NaHCO3含有HCO3－ 12mmol。 （2）1克乳酸鈉含有HCO3－ 9mmol。 （3）1克三羥基氨基甲烷含HCO3－ 8.2mmol。 光輸1/2量，2-4小時(shí)輸完。,（二）代謝

35、性堿中毒 1、代謝性堿中毒與缺K+的關(guān)系 腎 H+—Na+↓ K+—Na+↑ K+—尿排出↑ 補(bǔ)K+→細(xì)胞內(nèi)→ H+外移 2、代謝性堿中毒與Cl的關(guān)系 Cl－有促使腎排出HCO3－ 作用，常用0.9%NaCl補(bǔ)充Cl－。,3、治療（1）去除病因（2）口服KCl 1-2g 3/日 輕：0.9% NaCl 5%GNS 靜滴

36、 重：0.1N 鹽酸 靜滴 0.1NH4Cl 10ml=1mmol（含Cl－）計(jì)算方法：Cl－=(103－測(cè)得值) ×體重×0.2×1/2 如Cl－=（103-80）×60×0.2×1/2=120(mmol) 0.1NCl=120×10=1200ml（3）