《外科學麻醉》ppt課件

1、《外科學》麻 醉(anesthesia),第一節(jié) 緒 論,古代鎮(zhèn)痛術,心理治療：催眠術、宗教儀式植物：鴉片、莨菪、曼陀羅花。酒精中醫(yī)：針炙、拔火罐、刮痧其他：放血、二氧化碳,第一節(jié),1846年10月16日Boston牙醫(yī)Morton在麻省總醫(yī)院成功地實施了乙醚，是外科歷史上的里程碑，標志著現(xiàn)代麻醉學的誕生。

2、 作者：Robert Hinckley，1882年,William T. G. Morton (1819-1868),第一節(jié),麻醉定義,麻醉的最基本任務在于消除手術所致的疼痛問題。,第一節(jié),,,,臨床麻醉Clinical Anesthesia,危重病醫(yī)學First-aid and Resuscitation & Intensive Care,疼痛治療Pain management,現(xiàn)代麻醉學Anesthe

3、siology,第一節(jié),臨床麻醉的定義 應用藥物或其他技術暫時使病人意識喪失，或即使意識存在但對疼痛無感知，以保證手術、診斷及治療操作能夠安全、順利地進行。,第一節(jié),,安全,第一節(jié),局部浸潤麻醉,第一節(jié),第二節(jié) 麻醉前準備和麻醉前用藥,手術有大小、麻醉無大小,一、麻醉前病情評估,ASA 病情分級和圍手術期死亡率,*急癥病例注“急”或“E”，表示風險較擇期手術增加。,第二節(jié),二、麻醉前準備事項,糾正或改善病理生理狀態(tài)： 改善

4、營養(yǎng)、糾正水、電解質紊亂和酸堿平衡失調 血壓<180/100mmHg 停止吸煙至少2周 血糖<8.3mmol/L，尿糖<(++)精神狀態(tài)的準備 心理準備，取得病人理解、信任和合作胃腸道的準備 成人擇期手術前應禁食12小時，禁飲4小時 小兒術前應禁食(奶)4-8小時，禁飲2-3小時 飽胃的急癥病人必須施行全身麻醉時，宜清醒氣管內插管麻醉設備、用具及藥品的準備：麻醉選擇：自己最熟悉的

5、方法和藥物,第二節(jié),(一)麻醉前用藥目的：消除病人對手術的緊張、焦慮及恐懼心情 鎮(zhèn)靜(sedation)、催眠(hypnosis)提高痛閾、緩和和解除原發(fā)疾病或麻醉前有創(chuàng)操作引起的疼痛；抑制呼吸道腺體的分泌功能；消除不良反射，特別是迷走神經(jīng)反射。,三、麻醉前用藥,第二節(jié),(二)藥物選擇：全麻：鎮(zhèn)靜藥＋抗膽堿藥一般狀況差、年老體弱者、惡病質及甲狀腺功能低下者，用藥量應減少；年輕體壯或甲亢病人，用藥量應酌增。麻醉前用一

6、般在麻醉前30－60分鐘肌肉注射。特殊情況: 心動過速者、甲亢病人、高熱、暑天或炎熱地區(qū)，不用或少用抗膽堿藥；用東莨菪堿；,三、麻醉前用藥,第二節(jié),三、麻醉前用藥,(三)常用藥物：,第二節(jié),三、麻醉前用藥,(三)常用藥物：安定鎮(zhèn)靜藥：苯二氮(benzodiazepine),丁酰苯類(butyrophenone);酚噻嗪類(phenothiazine)、安定、氟哌啶、氟哌啶醇、異丙嗪催眠藥：巴比妥類（phenobarbital,pe

7、ntobarbital)鎮(zhèn)痛藥：嗎啡(morphine),哌替啶(pethidine),芬太尼(fentanyl)抗膽堿藥：阿托品(atropine),東莨菪堿(scopolamine)麻醉前的特殊用藥: 支氣管哮喘---氨茶堿 過敏史者-----苯海拉明、異丙嗪、撲爾敏 糖尿病-------胰島素(insulin),第二節(jié),第三節(jié)全身麻醉,全身麻醉定義,麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射，產生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑

8、制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱為全身麻醉。,第三節(jié),基本概念,全身麻醉：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射，產生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱為全身麻醉。全身麻醉的特點：病人意識消失基本要求：鎮(zhèn)靜（遺忘）、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛、抑制反射。全麻分期：麻醉誘導、麻醉維持、麻醉蘇醒（應常規(guī)送恢復室）　　　　　?。w機起

9、飛、平飛、降落）全麻分類：吸入麻醉、靜脈麻醉、復合麻醉、聯(lián)合麻醉。,第三節(jié),第三節(jié)主要內容,一、全身麻醉藥：吸入麻醉藥靜脈麻醉藥肌肉松弛藥麻醉輔助用藥二、麻醉機的基本結構和應用三、氣管內插管術四、全身麻醉的實施五、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理,第三節(jié),（一）吸入麻醉藥（inhalational anesthetics),1、理化性質與藥理性能2、影響肺泡藥物濃度的因素3、代謝與毒性4、常用吸入麻醉藥,第三節(jié),常用吸

10、入麻醉藥分類氣體麻醉藥：在室溫和一個大氣壓下為氣態(tài)。一般在高壓下以液態(tài)形式貯存（氧化亞氮的鋼瓶顏色為灰色），使用時經(jīng)減壓變?yōu)闅鈶B(tài)供吸入麻醉用。（氧化亞氮）揮發(fā)性麻醉藥：在室溫和一個大氣壓下為液態(tài)，使用時經(jīng)過麻醉藥揮發(fā)罐變?yōu)闅鈶B(tài)供吸入麻醉用。,蒸發(fā)罐,,第一節(jié),,第三節(jié),1、吸入麻醉的理化性質與藥理性能,血/氣分配系數(shù)：吸入麻醉藥在血液中的溶解度油/氣分配系數(shù)：吸入麻醉藥在橄欖油中的溶解度最低肺泡有效濃度（MAC，minimum

11、alveolar concentration）：吸入麻醉藥的強度。MAC是指某種吸入麻醉藥在一個大氣壓下與純氧同時吸入時,能使50%病人在切皮時不發(fā)生搖頭、四肢運動等反應時的最低肺泡濃度。,第三節(jié),血/氣分配系數(shù)（λ）,定義：在密閉的容器內，吸入麻醉藥的分壓在血液相和空氣相間相等時，容器內血液中該吸入麻醉藥的濃度與空氣中該吸入麻醉藥的氣態(tài)體積濃度之比。,第三節(jié),吸入麻醉藥的分配系數(shù)和MAC值,,,,第三節(jié),定義：在密閉的容器內，吸入麻醉

12、藥的分壓在橄欖油相和空氣相間相等時，容器內血液中該吸入麻醉藥的濃度與空氣中該吸入麻醉藥的氣態(tài)體積濃度之比。,油/氣分配系數(shù)（λ）,第三節(jié),分配系數(shù)越小、麻醉作用強度越小。,油/氣分配系數(shù)及意義,第一節(jié),第三節(jié),吸入麻醉藥的分配系數(shù)和MAC值,,,,第三節(jié),吸入麻醉藥的麻醉強度用最低肺泡氣有效濃度（Minimum Alveolar Concentraiton,MAC)表示：在一個大氣壓下，50%的病人在切皮時無體動的最低肺泡氣濃度。即：

13、吸入麻醉藥作用強度的半數(shù)有效量（ED50)。,吸入麻醉藥的麻醉作用強度,第三節(jié),吸入麻醉藥的理化性質,第三節(jié),MAC與其油/氣分配系數(shù)呈負相關,,,第三節(jié),吸入麻醉藥在機體內外間的轉運,第三節(jié),2、影響肺泡藥物濃度的因素,肺泡濃度（FA）與吸入藥物濃度（FI）的比值（FA/FI ）代表肺泡濃度上升的速度，取決于麻醉藥的輸送和由肺循環(huán)攝取的速度。影響因素有：通氣效應濃度效應心排出量（CO）血/氣分配系數(shù)麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃

14、度差（FA-V）：,第三節(jié),3、代謝與毒性,吸入麻醉藥的脂溶性較大，很難以原形由腎排出，絕大部分由呼吸道排出，僅小部分在體內代謝后隨尿排出。主要代謝場所是肝，細胞色素P450是重要的藥物氧化代謝酶，能加速藥物的氧化代謝過程。一般來說代謝率越低，其毒性越低。對慢性腎功能不全或用過酶誘導藥物者，慎用鹵素類吸入麻醉藥。,第三節(jié),吸入麻醉藥的理化性質,,,第三節(jié),4、常用吸入麻醉藥,第三節(jié),第三節(jié),恩氟烷,MAC為1.70vol%，常用濃

15、度0.5% ～ 2%，約2%－5%在體內代謝，主要代謝產物F－有腎毒性。深麻醉時腦電圖顯示癲癇樣發(fā)作，故有癲癇病史者慎用。,第三節(jié),異氟烷,MAC為1.15%。對冠脈有擴張作用，并有冠脈竊流的可能。對肝腎功能無明顯影響。對外周血管擴張明顯，因而可用于控制性降壓。,第三節(jié),七氟烷,肺泡濃度上升快，F(xiàn)A/FI達0.5時所需時間為32秒。麻醉后清醒迅速，清醒時間成人平均為10分鐘。小兒為8.6分鐘。蘇醒過程平穩(wěn)，惡心和嘔吐的發(fā)生率

16、低。但在鈉石灰中和溫度升高時可發(fā)生分解。有芬香氣味，易被病人接受。用面罩誘導時，嗆咳和屏氣的發(fā)生率很低。,第三節(jié),地氟烷,麻醉性能較弱?！AC為6.0%-7.25%FA/FI也容易達到平衡。幾乎全部由肺排出，其體內代謝率極低，因而其肝、腎毒性很低。,第三節(jié),氟烷,麻醉效能較強,其MAC為0.77vol%，F(xiàn)A/FI達0.5時所需時間約30分鐘。20%在肝內代謝。三氟乙酸對肝有一定損害（氟烷性肝炎）。增加心肌對外源性兒茶酚

17、胺的敏感性，易引起心律失常，禁忌與腎上腺素伍用。,第三節(jié),（二）靜脈麻醉藥（intravenous anesthetics),靜脈注射進入體內，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產生全身麻醉作用的藥物，稱為靜脈麻醉藥（intravenous anesthetics）。其優(yōu)點為誘導快，對呼吸道無刺激，無環(huán)境污染。,第三節(jié),硫噴妥鈉（thiopental sodium）,強堿性（pH10-11），不易與酸性藥物混合，常用濃度為2.5%；靜

18、脈注射后，首先到達血管豐富的腦組織，繼而分布到肝腎等臟器，并逐漸移行于脂肪組織內積存?？山档湍X代謝率及氧耗量，降低腦血流和顱內壓。是顱腦手術麻醉時的主要藥物。對呼吸中樞有選擇性抑制作用；有呼吸道阻塞或呼吸困難者禁忌應用。有抑制交感神經(jīng)而興奮副交感神經(jīng)的作用，可激發(fā)喉痙攣或支氣管痙攣；是良好的抗驚厥藥；皮下注射可引起組織壞死，動脈內注射可引起動脈痙攣、劇痛及遠端肢體壞死。,第三節(jié),氯胺酮（ketamine),意識與感覺的分離現(xiàn)

19、象，稱為分離麻醉(dissociative anesthesia)鎮(zhèn)痛作用顯著。心血管系統(tǒng)有明顯的興奮表現(xiàn)；眼外肌張力增加，眼內壓增加；下頜不松，舌不后墜，能保持呼吸通暢；呼吸可有短暫的抑制； 高血壓、心功能不全、休克病人以及顱內壓、眼內壓增高的病人忌用；肺動脈高壓病人禁忌使用；顱內壓增加者不宜應用；唾液分泌分泌和淚水常顯著增多；適用于燒傷換藥和各種淺表手術，特別適合于小兒麻醉?？梢鹨贿^性呼吸暫停，幻覺、惡夢及精神癥

20、狀、復視。,第三節(jié),可引起一過性呼吸暫停，幻覺、惡夢及精神癥狀、復視。,第三節(jié),依托咪酯（etomidate),為一種人工合成新型非巴比妥類快速作用的靜脈麻醉藥。對循環(huán)系統(tǒng)幾乎無不良影響；適用于年老體弱和危重病人的麻醉。常選擇用來作為有心臟疾病病人的麻醉誘導。對呼吸無明顯抑制。約有43%病人訴述發(fā)生肌震顫和局部注射處靜脈疼痛。,第三節(jié),羥丁酸鈉（sodium hydroxybutyrate, γ-OH）,具有鎮(zhèn)靜和催眠作用，

21、毒性甚小；引起類似自然睡眠的狀態(tài)。注射后可使血壓升高，脈搏變慢，唾液分泌增多；有高血壓者禁忌使用；促進鉀離子進入細胞或紅細胞內，注意補鉀。致幻劑,第三節(jié),丙泊酚（propofol）,室溫下呈油狀，不易溶于水，臨床制劑是其乳劑。起效快，蘇醒快而完全，無興奮現(xiàn)象，無蓄積作用，無毒性作用。維持時間僅為3－10分鐘，停藥后蘇醒快而完全。用于門診手術的麻醉具有較大優(yōu)越性。,第三節(jié),第三節(jié),第三節(jié),第三節(jié),第三節(jié),第三節(jié),保命（古老的

22、麻醉：麻沸散、酒精、放血……）,早期吸入麻醉（乙醚的應用，1846-10-16）,鎮(zhèn)痛藥（嗎啡、芬太尼……）,肌松（箭毒的應用，1942-6-23）,復合麻醉,全身麻醉的發(fā)展,電腦自動化控制,第三節(jié),（三）肌肉松弛藥（muscle relaxants),肌松藥只能使骨骼肌麻痹，而不產生麻醉作用，不能使病人的神志和感覺消失，也不產生遺忘作用。　　肌松藥不僅便于手術操作，也有助于避免深麻醉帶來的危害。,第三節(jié),使突觸后膜呈持續(xù)去極化狀

23、態(tài)。首次注藥在肌松出現(xiàn)前，有肌纖維成串收縮。膽堿酯酶抑制藥不僅不能拮抗，反而有增強效應。,去極化肌松藥,神經(jīng)興奮時突觸前膜釋放乙酰膽堿的量并未減少，沒有肌纖維成束收縮。能被膽堿酯酶抑制藥所拮抗。,非去極化肌松藥,與過量乙酰膽堿作用相似但其持續(xù)時間卻較久,和乙酰膽堿與受體競爭性結合具有明顯的劑量依賴性,第三節(jié),2、常用肌松藥,琥珀膽堿（司可林）,去極化肌松藥,筒箭毒（管箭毒）洋庫溴銨（潘可羅寧）維庫溴銨（萬可羅寧）阿曲庫

24、銨（卡肌寧）羅庫溴銨順式阿曲庫銨,非去極化肌松藥,第三節(jié),琥珀膽堿（suxemethonium,succinylcholine,scoline）,①在肌開始松弛前，常有肌震顫； ②新斯的明不能產生拮抗作用；③下列情況作用時間可能延長：肝功能不全、營養(yǎng)不良、惡病質、嚴重貧血、血漿膽堿酯酶先天異常④下列情況應減量使用：⑴放射線照射；⑵與普魯卡因合用；⑤琥珀膽堿可引起極短暫的血鉀增高。大面積燒傷、嚴重創(chuàng)

25、傷、尿毒癥、破傷風、截癱以及神經(jīng)肌肉疾患的病人，可能引起心律失常，甚至導致心跳驟停。⑥眼內壓劇升；青光眼禁用琥珀膽堿或氨酰膽堿,第三節(jié),筒箭毒堿（管箭毒堿）（tubocurarine）,①最早使用②有釋放組胺作用。哮喘和重癥肌無力患者禁用。,第三節(jié),泮庫溴銨（潘可羅寧）（pancuronium）,①肌松作用強、作用時間也較長。②40%以原形經(jīng)腎排出，其余以原形或代謝產物由膽道排泄。肝腎功能障礙者慎用。③有釋放組胺作用。哮喘和

26、重癥肌無力患者禁用。,第三節(jié),維庫溴銨（萬可羅寧）（pancuronium）,①肌松作用強，為泮庫溴銨的1-1.5倍。②主要在肝內代謝，嚴重肝腎功能障礙者慎用。,第三節(jié),阿曲庫銨（atracurium）,①可引起組胺釋放并與用量有關，表現(xiàn)為皮疹、心動過速及低血壓，嚴重者可發(fā)生支氣管痙攣。②主要通過霍夫曼（Hofmann）降解和血漿酯酶水解。代謝產物由腎和膽道排泄?！　】捎糜趪乐馗喂δ苷系K者。,第三節(jié),3、應用肌松藥的注意事項,

27、①保持呼吸道通暢；②不能單獨應用；③嚴重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內壓升高者禁忌使用琥珀膽堿；④體溫降低可延長肌松作用；吸入麻醉藥、某些抗生素及硫酸鎂等，可增非去極化松藥的作用。⑤合并有神經(jīng)－肌肉接頭疾患者，如重癥肌無力，禁忌使用非去極化肌松藥。⑥有的肌松藥有組胺釋放作用，有哮喘史及過敏體質者慎用。,第三節(jié),膽堿酯酶抑制劑（新斯的明）可拮抗非去極化肌松藥的殘留作用。但應同時使用阿托品，以阻斷乙酰膽堿對毒蕈堿樣受體興奮所致的不

28、良反應（唾液分泌增加、腸痙攣、心動過緩，甚至心跳停搏）。在拮抗長效肌松藥時，由于拮抗劑作用時間較短，其作用消失后肌松藥的殘留作用再次出現(xiàn)可導致呼吸抑制。應通過多種方法（尺神經(jīng)刺激器、拇指收縮、抬頭試驗、雙手握力、病人潮氣量、呼氣末CO2分壓、動脈血氣）確認肌松藥作用完全消失后，才可撤除輔助或控制呼吸。,補充：應用肌松藥的注意事項,第三節(jié),（四）麻醉輔助用藥,地西泮（安定）咪達唑侖（咪唑安定）異丙嗪（非那根）氟哌利多（氟哌啶）,

29、麻醉鎮(zhèn)靜藥,嗎啡哌替啶芬太尼阿芬太尼舒芬太尼瑞分太尼,麻醉鎮(zhèn)痛藥,第三節(jié),地西泮（安定，diazepam）: 具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠、遺忘及抗驚厥作用。咪達唑侖（咪唑安定，midazolam） 鎮(zhèn)靜催眠作用約為地西泮的1.5-2倍，其順行性遺忘作用與劑量有關。 　 起效較快，半衰期較短。異丙嗪（非那根，promethazine） 　　常與哌替啶合用（度非合劑）。氟哌利多（氟哌啶，dro

30、peridol）　　 常與芬太尼按50:1配成合劑（氟芬合劑）。,麻醉鎮(zhèn)靜藥,第三節(jié),嗎啡 有組胺釋放作用而引起支氣管痙攣。 對心肌無明顯抑制作用。哌替啶 鎮(zhèn)痛、安眠、解除平滑肌痙攣的作用?！　　π募∮忻黠@抑制作用。芬太尼 鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的75－125倍，持續(xù)30分鐘。 對呼吸有抑制作用。　　臨床最為常用。,麻醉鎮(zhèn)痛藥,第三節(jié),二、麻醉機的基本結構和應用,（一）氣源（二

31、）蒸發(fā)器（三）呼吸環(huán)路系統(tǒng) 1、開放式和無活瓣裝置法：如開放滴醚法，Ｔ型管裝置 ，F(xiàn)lagg罐法,吸氣和呼氣均與大氣交通 2、半緊閉式或半開放式（簡單活瓣裝置法） 3、密閉式：來回吸收閉式裝置和循環(huán)吸收密閉工裝置（四）麻醉呼吸器,第三節(jié),第三節(jié),三、氣管內插管術,氣管內插管（endotracheal intubation)是將特制的氣管導管，通過口腔或鼻腔插入病人氣管內。是麻醉醫(yī)師必須熟練掌握的基本操作技能。目的：麻醉期間

32、保持病從呼吸道通暢，防止異物進入呼吸道，及時吸出氣管內分泌物或血液。進行有效的人工或機械通氣，防止病人缺氧和二氧化碳積蓄；便于吸入全身麻醉藥的應用。另外，麻醉醫(yī)師可遠離手術區(qū)，而不影響麻醉和手術的進行，適用于顱腦、頜面、五官和頸部手術；,第三節(jié),主要內容,（一）經(jīng)口腔明視插管（二）經(jīng)鼻腔盲探插管（三）氣管內插管的并發(fā)癥,第三節(jié),氣管內插管的并發(fā)癥,牙齒脫落、口鼻腔和咽喉部粘膜損傷出血、下頜關節(jié)脫位；喉頭水腫、聲音嘶啞、杓狀軟

33、骨脫位；劇烈咳嗽、憋氣、喉支氣管痙攣；心律失常、心跳驟停、血壓升高；氣管呼吸阻力增加（過細、過軟、壓迫、扭折）；插管過深誤入支氣管內，可引起缺氧或一側肺不張；導管消毒不嚴，術后肺部產發(fā)癥。,第三節(jié),四、全身麻醉的實施,全身麻醉的誘導（induction of anesthesia)是指病人接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進入全麻狀態(tài)后進行氣管內插管。吸入誘導法（開放點滴法、面罩吸入法）靜脈誘導法全身麻醉的維持　　

34、　吸入麻醉、靜脈麻醉、復合全身麻醉,第三節(jié),目的：在保證病人安全的前提下，為病人提供最舒適的手術環(huán)境，為外科手術提供最佳條件。合理地銜接麻醉誘導、維持和蘇醒。節(jié)約麻醉費用。復合全身麻醉的方式：全靜脈麻醉（total intravenous anesthesia,TIVA）靶濃度控制輸注（Target－controlled Infusion, TCI)靜吸復合麻醉,復合全身麻醉,第三節(jié),四、全身麻醉的實施,全身麻醉深度的

35、判斷　　　乙醚麻醉深度的分期標準是以對意識、痛覺、反射活動、肌肉松弛、呼吸及循環(huán)抑制的程度為標準，描述了典型的全身麻醉過程，即全麻藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制過程。第I期（鎮(zhèn)痛期）第II期（興奮期）第III期（手術麻醉期）：又分為四級第IV期（延髓麻醉期）“術中知曉”循環(huán)的穩(wěn)定性仍為判斷麻醉深淺的重要標志。,第三節(jié),五、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理,反流與誤吸呼吸道梗阻通氣量不足（hypoventilation）低氧血癥低血

36、壓高血壓心律失常高熱、抽搐和驚厥,第三節(jié),反流與誤吸,原因：病人意識消失、賁門松弛、吞咽及咳嗽反射喪失。時機：麻醉誘導后氣管插管前和蘇醒期拔除導管后極易發(fā)生。產科病人、飽胃、上消化道出血及腸梗阻病人易發(fā)生。預防：擇期手術術前必須嚴格禁食禁飲。處理：飽胃病人：麻醉方式選擇、保持清醒和反射、催吐或置胃管、抗吐抗酸、清醒氣管插管或拔管發(fā)生嘔吐：頭低位并偏向一側，使嘔吐物易引出口腔?！∏宄?、鼻腔內嘔吐物。必要時行氣管內灌洗

37、。后果：急性呼吸道梗阻（窒息）、吸入性肺炎（誤吸綜合征）,第三節(jié),反流與誤吸,誤吸入大量胃內容物的死亡率可高達70%。肺損傷的程度與胃液量和pH相關，吸入量越大，pH越低，肺損傷越重。主要措施：減少胃內容物的滯留，促進胃排空，降低胃液的pH，降低胃內壓，加強對呼吸道的保護。,第三節(jié),呼吸道梗阻,分類：以聲門為界分為：上呼吸道梗阻、下呼吸道梗阻上呼吸道梗阻：臨床表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難（鼻翼扇動、三凹征）最常見原因：舌后墜、咽喉部

38、積存分泌物處理：口咽（鼻咽）通氣道、吸引分泌物、最驚險：喉水腫、喉痙攣處理：除去誘因（淺麻醉、缺氧或局部刺激）、加壓給氧緊急氣管插管（需肌松藥）、環(huán)甲膜穿刺置管或氣管切開。下呼吸道梗阻：臨床表現(xiàn)：呼氣性呼吸困難原因：氣管、支氣管內有分泌物，或支氣管痙攣處理：吸凈分泌物、解痙,第三節(jié),鼻咽通氣道,口咽通氣道,面罩,第三節(jié),口咽通氣道,,舌后墜,,第三節(jié),通氣量不足（hypoventilation）,主要是呼吸抑制主要表

39、現(xiàn)為CO2潴留或(和)低氧血癥。,第三節(jié),第六節(jié),低氧血癥,吸空氣時，SpO2<90%，PaO2<60mmHg或吸純氧時PaO2<90mmHg即可診斷為低氧血癥。常見原因：?、俾樽頇C的故障、氧氣供應不足可引起吸入氧濃度過低，氣管導管插入一側支氣管或脫出以及呼吸道梗阻?！、趶浬⑿匀毖酢、鄯尾粡垺、苷`吸　⑤肺水腫,第三節(jié),低血壓(hypotension),麻醉期間收縮壓下降超過基礎值的30%或絕對值低于80m

40、mHg者應及時處理。臨床表現(xiàn)為少尿或代謝性酸中毒。最常見原因：麻醉過深、缺氧、術中失血過多、迷走神經(jīng)反射。其他：過敏反應、心肌收縮功能障礙。處理：減淺麻醉、排除缺氧、維持循環(huán)功能正常。必要時使用阿托品、麻黃素或其他血管活性藥。,第三節(jié),高血壓(hypertension),舒張壓高于100mmHg或收縮壓高于基礎值的30%。常見原因：　最常見原因：麻醉過淺、通氣不足（早期） 其他：原發(fā)性高血壓、甲亢、嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性

41、醛固酮增多癥 ①與并存疾病有關； ?、谂c手術、麻醉操作有關； ?、弁獠蛔阋餋O2蓄積； 　④藥物所致血壓升高，如氯胺酮。,第三節(jié),心律失常(arrhythmia),心動過速：麻醉過淺、低血容、貧血及缺氧心動過緩：手術牽拉內臟（膽囊）或眼心反射偶發(fā)房性早搏、室性早搏對血流動力學影響不明顯，無需特殊處理。室性早搏為多源性、頻發(fā)戒伴有R-on-T現(xiàn)象，應積極治療。,第三節(jié)

42、,高熱(hyperthemia) 、抽搐和驚厥,機體中心體溫高于38℃。最易見于小兒，特別是嬰幼兒?？梢鸪榇ず腕@厥。處理：吸氧、物理降溫（重點頭部）。警惕惡性高熱。惡性高熱表現(xiàn)為持續(xù)肌肉收縮，PaCO2迅速升高，體溫急劇上升(每5分鐘升1℃)，可超過42℃，死亡率很高。最容易誘發(fā)惡性高熱的藥物是琥珀膽堿和氟烷，歐美國家的發(fā)病率稍高，而國人極其罕見。,第三節(jié),低 溫(hypothemia),機體中心體溫高于36 ℃。臨床常

43、見。原因：體溫調節(jié)中樞抑制、體表、體腔、手術野和呼吸道散熱、輸入大量庫血和液體。影響：凝血功能障礙、藥物代謝緩慢、蘇醒延遲。麻醉蘇醒期寒戰(zhàn)、增加機體耗氧量和心肌負荷。低于32℃常見心律失常、心肌收縮力抑制、血壓下降。低于28 ℃極易發(fā)生心室纖顫。預防：保（變）溫毯、液體加溫、吸入氣加溫保溫、,第三節(jié),麻醉蘇醒延遲：　 定義：全身麻醉后超過2小時意識仍不恢復，排除昏迷。　 常見原因：麻醉藥物過量、低溫、肝腎功能障礙、

44、低氧血癥、　　　　　　 嚴重水、電解質紊亂或糖代謝異常?！　?處理：維持呼吸循環(huán)功能正常的基礎上，對癥處理?！　　』杳裕?定義：大腦皮質發(fā)生了彌漫性缺氧或一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)的關鍵區(qū)域局灶性缺氧。 處理：維持呼吸循環(huán)功能正常的基礎上，查明原因對癥處理，等待恢復。明確中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受缺氧損害后，盡早選擇性頭部低溫。腦死亡： 定義：各種原因導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生命中樞死亡。 基本臨床表現(xiàn)：意識、自

45、主呼吸和反射弧經(jīng)過腦干的深反射均消失。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,第六節(jié),第三節(jié),全身麻醉的主要優(yōu)缺點,第七節(jié),第三節(jié),定義： 用局部麻醉藥暫時阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動傳導，使受這些神經(jīng)支配的相應區(qū)域產生麻醉作用，稱為局部麻醉。（廣義與狹義）特點： 局麻是一種簡便易行、安全有行、并發(fā)癥較少的麻醉方法，并可保持病人意識清醒，適用于較表淺、局限的手術，但也可干擾重要器官的功能。,第四節(jié)　局部麻醉(local ansthesia

46、 , regional anesthesia),一、局麻藥的藥理,化學結構與分類：按化學結構分類： 酯 類：普魯卡因（奴佛卡因）、丁卡因（地卡因） 酰胺類：利多卡因（賽羅卡因）、布比卡因、羅派卡因按作用時效分類：　 長效：布比卡因、羅哌卡因、丁卡因、依替卡因　　中效：利多卡因、丙胺卡因　　短效：普魯卡類、氯普魯卡因,第四節(jié),一、局麻藥的藥理,理化性質與麻醉特性離解常數(shù)(pKa)： 起效時間：pK

47、a愈大，離子部分愈多，它不易透過神經(jīng)鞘和膜。 彌散性能：pKa愈大，彌散性能愈差。脂溶性與阻滯效能：脂溶性愈高，局麻藥的麻醉效能愈強蛋白結合率與作用持續(xù)時間：游離狀態(tài)的起麻醉作用。結合率愈高，作用時間愈長。,第四節(jié),一、局麻藥的藥理,吸收、分布、生物轉化和清除 吸收：①藥物劑量: 血藥峰值濃度(Cmax) 一次用藥的限量。②作用部位（血供）；③局麻藥的性能；血管擴張,蛋白結合；④血管收縮藥。分布：首先分布于血液灌注良好的器官

48、。生物轉化及排泄： 酯類：假性膽堿酯酶，肝外代謝。先天性假性膽堿酯酶減少、肝硬化、嚴重貧血、惡病質、晚期妊娠　　　酰胺類：肝細胞內質網(wǎng)由微粒體酶水解。,第四節(jié),局麻藥的毒性反應,定義：當濃度超過一定閾值，就發(fā)生藥物毒性反應。 常見原因 ?、倬致樗庍^量；②誤注入血管；③血液供應豐富部位注射而又未加用縮血管藥物；④病人體質狀態(tài)。如高熱、惡病質、休克、老年臨床表現(xiàn)：輕度、中度、重度處理：停藥、吸氧、鎮(zhèn)靜、氣管插管、人工呼

49、吸 心臟毒性：劑量為中樞神經(jīng)系統(tǒng)驚厥劑量的3倍以上。 　布比卡因導致心臟毒性而引起的心臟心律失常復蘇困難。預防：①限定局麻藥安全劑量；②根據(jù)情況適宜減量；③注藥前必須抽吸；④加入適量腎上腺素；⑤麻醉前給予適量鎮(zhèn)靜藥。,第四節(jié),局麻藥的過敏反應,定義：只占其不良反應的2%.臨床常將腎上腺素反應誤認為變態(tài)反應。酯類略多，酰胺類罕見。,第四節(jié),常用局麻藥,酯類普魯卡因(procaine,novocaine,plancocain

50、e)： 脂溶性低，穿透力和彌散力較差。 　常用于局部浸潤麻醉。 　不能用于表面麻醉，很少用于較粗大神經(jīng)如臂叢的阻滯。 一次限量1g。丁卡因(tetracaine,dicaine,pontocaine,pantocaine)： 麻醉效能是普魯卡因的10倍，毒性也較大。 　 不用于局部浸潤麻醉。 　一次限量40mg。,第四節(jié),常用局麻藥,酰胺類

51、利多卡因(lidocaine,lignocaine,xylocaine,xylotox)： 起效快、彌散廣、穿透性強、無明顯擴張血管作用。 　是臨床應用最廣泛的局麻藥。 一次限量400mg。布比卡因(bupivacaine)、丁吡卡因、丁哌卡因、麥卡因或馬卡因（marcaine)： 強而長效。透過胎盤量少，對產婦和新生兒影響小。 　一次限量150mg。不用于表面麻醉，極少用于

52、局部浸潤麻醉。羅哌卡因(ropivacaine)： 脂溶性和麻醉效能大于利多卡因而小于布比卡因。 　低濃度時：運動神經(jīng)和感覺神經(jīng)阻滯相分離明顯?！　　?對心臟毒性比布比卡因小。　　 　一次限量200mg。,第四節(jié),常用局麻醉藥比較,*此系列成人劑量，使用時還應根據(jù)具體病人、具體部位決定,第四節(jié),常用五種局麻藥的主要性能比較,第四節(jié),二、局麻方法,表面麻醉（topical anesthesia)局部浸

53、潤麻醉(local infiltration anesthesia)　 注意事項：①注意抽吸；②每次不超過限量；③粗大神經(jīng)加大劑量和濃度；④防止針干彎曲或折斷；⑤實質性臟器和腦髓無痛覺不必注藥；⑥感染或腫瘤部位不宜使用。區(qū)域阻滯　優(yōu)點①避免直接穿刺病理組織或腫瘤；②小腫塊或解剖結構易辨認。神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯 　頸叢、臂叢、肋間神經(jīng)阻滯,第四節(jié),第四節(jié),表面麻醉,第四節(jié),粘膜,神經(jīng)末梢,局麻藥,,,,第四節(jié),局部浸潤麻醉,第四節(jié),

54、第四節(jié),區(qū)域阻滯,第四節(jié),神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯,第四節(jié),神經(jīng)叢阻滯,頸叢: C1-4　淺叢、深叢　易發(fā)生并發(fā)癥： ①高位硬膜外阻滯或全脊麻；②毒性反應；③膈神經(jīng)阻滯；④喉返神經(jīng)阻滯；⑤霍納綜合征；⑥椎動脈刺傷出血臂叢：C5－8，T1鎖骨上徑路：易發(fā)生氣胸、血胸肌間溝徑路：優(yōu)點：易掌握、劑量小效果好、不易引起氣胸 　缺點和并發(fā)癥：尺神經(jīng)效果不理想、可能誤入硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下 腔、膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)阻滯和霍納綜合征腋窩徑路

55、 優(yōu)點：易定位、并發(fā)癥少、可間斷連續(xù)阻滯肋間神經(jīng) 并發(fā)癥：氣胸、毒性反應,第四節(jié),第四節(jié),第四節(jié),第四節(jié),第四節(jié),第四節(jié),第四節(jié),第四節(jié),定義： 蛛網(wǎng)膜下阻滯（spinal anesthesia） 硬膜外阻滯（epidural block,　anesthesia） 脊麻－硬膜外聯(lián)合（combined spinal-epidural,CSE）,第五節(jié)　椎管內麻醉(intrathecal anesthesia),一、

56、椎管內解剖與生理,椎管內解剖 脊柱的構成及生理彎曲、脊椎的結構、韌帶、脊髓、脊膜與腔隙、骶管(sacral canal)椎管內生理 蛛網(wǎng)膜下腔的生理、硬膜外腔生理、硬膜外腔的壓力、脊神經(jīng)根及體表標志,第五節(jié),第五節(jié),第五節(jié),第五節(jié),第五節(jié),二、椎管內麻醉的機制及生理,腦脊液藥物作用部位麻醉平面與阻滯作用椎管內麻醉對生理的影響,第五節(jié),腦脊液,容量：120-150ml，蛛網(wǎng)膜下腔25-30ml。pH 7.35，比重：1

57、.003-1.009壓力：側臥位 7-17 cmH2O，坐位 20-30cmH2O,第五節(jié),藥物作用部位,蛛網(wǎng)膜下腔：直接作用是脊神經(jīng)根和脊髓表面；　 用量小、濃度高。 硬膜外阻滯：蛛網(wǎng)膜絨毛－根部蛛網(wǎng)膜下腔－脊神經(jīng)根；椎間孔－椎旁阻滯脊神經(jīng)；直接透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜－蛛網(wǎng)膜下腔－脊神經(jīng)根和脊髓表面； 麻醉平面：皮膚痛覺消失的范圍；體表解剖標志。,第五節(jié),麻醉平面與阻滯作用,

58、麻醉平面：針刺法測定皮膚痛覺消失的范圍。交感神經(jīng)＞感覺神經(jīng)＞交感神經(jīng)脊神經(jīng)阻滯順序　交感神經(jīng)－冷覺－溫覺（消失）－溫度識別覺－鈍痛覺－銳痛覺－觸覺消失－運動神經(jīng)（肌松）－壓力（減弱）－本體感覺消失,第五節(jié),第五節(jié),第五節(jié),第五節(jié),椎管內麻醉對生理的影響,對呼吸的影響對循環(huán)的影響對其他系統(tǒng)的影響,第五節(jié),三、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯,分類　　腰麻穿刺術常用局麻藥麻醉平面的調節(jié)并發(fā)癥,第五節(jié),蛛網(wǎng)膜下腔阻滯分類,給藥方式：單次法、連

59、續(xù)法麻醉平面：低平面：＜T10 　　　　　　中平面：＞T10?。糡4 高平面：＞T4　　局麻藥液的比重,第五節(jié),腰麻穿刺術,L3-4間隙上移或下移一個間隙作穿刺點。兩側髂嵴之間連線與脊柱相交處即為L4棘突或L3～4棘突間隙；穿刺體位；直入法與側入法；,第五節(jié),第五節(jié),第五節(jié),常用局麻藥,5%普魯卡因：3ml；150～150mg；最多180mg； 加腎上腺素1～5分鐘起效；持續(xù)1～1.5小時。0.

60、33%丁卡因：常用10mg；最多15mg；加腎上腺素5～10分鐘起效；持續(xù)2～3小時。,第五節(jié),麻醉平面的調節(jié),穿刺間隙病人體位注藥速度局麻藥的種類、濃度、劑量、容量及比重針口方向身高,第五節(jié),并發(fā)癥,術中并發(fā)癥血壓下降呼吸抑制惡心嘔吐術后并發(fā)癥腰麻后頭痛：3%－30%，與穿刺針粗細和穿刺技術有明顯關系。主要原因：低壓性頭痛；顱內血管擴張。尿潴留化膿性腦脊膜炎腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥?、倌X神經(jīng)麻痹；②粘連性蛛網(wǎng)膜炎；③

61、馬尾叢綜合征。,第五節(jié),四、硬膜外阻滯,硬膜外穿刺術常用局麻藥和注藥方法麻醉平面的調節(jié)并發(fā)癥特點：節(jié)段性、連續(xù)性關鍵是不能刺破硬脊膜,第五節(jié),第五節(jié),硬膜外穿刺術,阻力消失法毛細管負壓法懸滴法,第五節(jié),第五節(jié),第五節(jié),常用局麻藥和注藥方法,利多卡因丁卡因布比卡因羅哌卡因試驗劑量追加劑量初量＝試驗劑量＋追加劑量,第五節(jié),麻醉平面的調節(jié),局麻藥容積穿刺間隙導管方向注藥方式：一次大量，分次小量。其他：藥液濃

62、度、注藥速度和病人體位。個體差異：老年、動脈硬化、妊娠、失水、惡病質麻醉范圍較廣。,第五節(jié),第五節(jié),并發(fā)癥,術中并發(fā)癥全脊椎麻醉局麻藥毒性反應血壓下降呼吸抑制惡心嘔吐術后并發(fā)癥神經(jīng)損傷：硬膜外血腫:并發(fā)截癱的首要原因,8小時以內行椎板切開減壓脊髓前動脈綜合征硬膜外膿腫導管拔出或折斷,第五節(jié),適應證和禁忌證,適應證：主要適用于腹部手術禁忌證：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患；休克；穿刺部位或附近皮膚感染；膿毒癥；脊柱

63、外傷、結核、畸形；急性心力衰竭或冠心病發(fā)作；精神病患者；凝血機制障礙 慎用：老年人、孕婦、心臟病、高血壓、低血容量等患者。,第五節(jié),五、骶麻與鞍麻,骶管阻滯：經(jīng)骶裂孔將局麻藥注入骶管腔內，阻滯骶脊神經(jīng)。是硬膜外阻滯的一種。穿刺失敗率高。鞍麻：是蛛網(wǎng)膜外下腔阻滯的一種，僅阻滯骶尾神經(jīng)。適應證和禁忌證： 適用于直腸、肛門和會陰部手術。 穿刺點感染和骶骨畸形禁忌。,第五節(jié),六、蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯,綜合

64、兩種方法的優(yōu)點：蛛網(wǎng)膜下腔起效快、鎮(zhèn)痛及運動神經(jīng)阻滯完善；連續(xù)給藥，麻醉時間長。穿刺方法： 兩點穿刺法、一點穿刺法,第五節(jié),第五節(jié),定義：同時使用兩種或兩種以上的麻醉方法。常用的聯(lián)合麻醉：全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉（最常用）全身麻醉聯(lián)合氣管表面麻醉全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉和氣管表面麻醉全身麻醉聯(lián)合脊麻全身麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯脊麻聯(lián)合硬膜外麻醉,聯(lián)合麻醉,第五節(jié),全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉的優(yōu)點,病人無意識、循環(huán)平穩(wěn)易于實

65、施輔助或控制呼吸手術區(qū)域肌肉松弛滿意內臟牽拉反射輕全身麻醉藥用量減少麻醉蘇醒快，早期拔出氣管導管術后便于實施硬膜外鎮(zhèn)痛和呼吸道管理,第四節(jié),第八章,第五節(jié),麻醉期間的監(jiān)測和管理基本監(jiān)測：呼吸、脈搏、血壓、意識等特殊監(jiān)測：ECG、CVP、ABP、etCO2麻醉恢復期的監(jiān)測和管理監(jiān)測全麻后清醒延遲的處理保持呼吸道通暢維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定惡心、嘔吐的處理,第六節(jié)　麻醉期間和麻醉恢復期的監(jiān)測和管理,控制性降壓全身低溫,

66、第七節(jié)　控制性降壓和全身低溫,一、控制性降壓(controlled hypotension),定義：是指利用藥物或（和）麻醉技術使動脈血壓降低并控制在一定水平，以利于手術操作、減少手術出血及改善血流動力的方法。施行控制性降壓的基本原則控制性降壓的方法適應證、禁忌證和并發(fā)癥,第七節(jié),施行控制性降壓的基本原則,保證組織灌注嚴格掌握血壓控制標準：收縮壓不低于80mmHg，或MAP在50-65mmHg之間，或以降低基礎血壓的30%

67、為標準。MAP降至50mmHg，每次降壓時間不宜超過30分鐘。手術時間長者，若以降低基礎血壓的30%為標準時，每次降壓時間最長不宜超過1.5小時。重視體位調節(jié)加強監(jiān)測,第七節(jié),控制性降壓的方法,吸入麻醉藥降壓血管擴張藥降壓硝普鈉：　使平滑肌松馳，對心肌無直接抑制作用?！∽畲笥昧坎灰顺^10ug（kg.min），以免引起氰化物中毒。硝酸甘油：　 以松弛容量血管平滑肌的作用最強，可降低心肌耗氧量。三磷酸腺苷:　擴張外

68、周血管作用，但不影響CO及顱內壓，增加冠脈血流量。適用于短時間降壓。,第七節(jié),其他注意事項,全麻下體位緩慢降壓困難者找原因嚴密監(jiān)測,第七節(jié),適應證,降低血管張力，便于施行手術：動脈導管未閉、顱內動脈瘤及腦膜血管瘤手術等。減少手術野的滲血，方便手術操作，同時減少失血。髖關節(jié)和脊柱的手術、后顱窩及顯微外科手術等。麻醉期間控制血壓過度升高，防止發(fā)生心血管并發(fā)癥，如心肌缺血、急性肺水腫等。嗜鉻細胞瘤、甲亢,第七節(jié),禁忌證,失血、低血