2011年-體液代謝與酸堿平衡-七年制--西醫(yī)外科學(xué)

1、第五章第一部分體液代謝與酸堿平衡,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭俊奕E-mail: ae531@163.com,水、電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性,在日常的診療中，水、電解質(zhì)及酸堿平衡方面的問題非常普遍尤其是急、重癥，內(nèi)環(huán)境紊亂的糾正經(jīng)常是首要任務(wù)之一臨床上，水、電解質(zhì)及酸堿失衡的表現(xiàn)形式是多種多樣的，糾正時(shí)要多方面兼顧，避免疏漏,問 題,健康成人體內(nèi)含多少水及其分布?細(xì)胞內(nèi)外主要含哪些電解質(zhì)?機(jī)體是如何維持水與電

2、解質(zhì)平衡的?有哪些缺水的類型及其臨床特點(diǎn)?鉀代謝異常對機(jī)體的影響？酸堿失衡有哪些分型？檢測酸堿失衡有哪些常用指標(biāo)？補(bǔ)液的程序和內(nèi)容？,第一節(jié)體液代謝平衡及其維持,一、體液總量（以成年男性為例） 60%,第三間隙(third space) 1％,注 意,人體的體液含量因性別、年齡、胖瘦而差異。脂肪多者體液含

3、量少，隨年齡增長體液含量越少?！盁o功能性細(xì)胞外液”雖然正常情況下對體液平衡作用甚少，但這部分液體的嚴(yán)重異常也可顯著影響體液平衡。如胃腸道消化液、胸腹腔的液體等。,二、水的平衡,經(jīng)皮膚和肺的水分蒸發(fā)經(jīng)腎臟排泄的水分出入消化道的水分第三間隙的液體變化內(nèi)生水細(xì)胞內(nèi)、外液體的平衡血管內(nèi)、外液體的平衡,成人每天水的出入量,三、體液的電解質(zhì)的含量與代謝,細(xì)胞外液: Na+、Cl -、 HCO3-,細(xì)胞內(nèi)液: K +、 Mg2 +、 H

4、PO42-、Pr -,體內(nèi)的正、負(fù)電荷數(shù)相等，保持電中性,體液的電解質(zhì)的含量與代謝,細(xì)胞內(nèi)外： 水自由通過； 蛋白質(zhì)、Na＋、K＋、Ca2+等 不能自由通過血管內(nèi)外： 蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限 水和電解質(zhì)自由交換 細(xì)胞、血管內(nèi)外的電解質(zhì)可以因兩部分間不同的滲透壓和半透膜的作用而保持分子量的基本相等,四、體液平衡的調(diào)節(jié),渴感神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)

5、 抗利尿激素（ADH） 腎素－血管緊張素－醛固酮 心房利鈉多肽（ANP）利鈉激素甲狀旁腺素,1.渴感(thirst),2.抗利尿激素(ADH),ECF滲透壓↑,有效循環(huán)血量↓,3.醛固酮(aldosterone),有效循環(huán)血量↓,第二節(jié)體液代謝的失調(diào),水、鈉的代謝紊亂鉀的代謝紊亂鎂、鈣、磷的代謝紊亂,容量失調(diào)/濃度失調(diào)/成分失調(diào),缺水 ◆等滲性 ◆高滲性

6、 ◆低滲性 水過多 ◆水中毒,水、鈉代謝紊亂（136～145mmol/L),等滲性缺水(急性),失水＝失Na+胃腸道消化液急性丟失液體積聚在第三間隙大面積燒傷早期,臨床表現(xiàn)及機(jī)理,ECF滲透壓正常，血[Na+]正常,醛固酮、ADH分泌↑ 尿量↓,,實(shí)驗(yàn)室檢查,紅細(xì)胞、血紅蛋白濃度上升尿比重升高血鈉、血漿滲透壓正常血?dú)夥治鰠^(qū)別酸堿失

7、衡情況,治 療,去除病因（防止繼續(xù)丟失）及時(shí)補(bǔ)足血容量以平衡鹽溶液為主（循環(huán)衰竭用膠體）糾正電解質(zhì)和酸堿失衡,高滲性缺水（原發(fā)性缺水）,失水>失Na+水?dāng)z入不足水喪失過多攝入大量高滲液體,失水>失Na+,臨床表現(xiàn)及機(jī)理,高滲性缺水分度,輕度缺水：缺水量為體重的2％～4％中度缺水：缺水量為體重的4％～6％重度缺水：缺水量超過體重的6％,高滲性脫水的主要發(fā)病環(huán)節(jié)

8、 ECF高滲 主要脫水部位 ICF減少,實(shí)驗(yàn)室檢查,紅細(xì)胞、血紅蛋白濃度上升尿比重升高血鈉>150mmol/L， 血漿滲透壓> 320mmol/L,治 療,去除病因及時(shí)補(bǔ)水（口服，低滲液體）適當(dāng)補(bǔ)鈉（防止低鈉血癥）糾正缺鉀（尿量大于40ml/h時(shí)）和酸堿失衡,低滲性缺水（慢性）,失水

9、<失Na+消化液持續(xù)丟失大面積滲液長期使用排鈉利尿藥某些排鈉增多的疾病或糾正缺水時(shí)補(bǔ)水過多而補(bǔ)鈉不足,失Na+>失水,?水移入? 細(xì)胞,臨床表現(xiàn)及機(jī)理,低滲性脫水的主要脫水部位 ECF 對病人的主要威脅

10、 循環(huán)衰竭,實(shí)驗(yàn)室檢查,紅細(xì)胞、血紅蛋白濃度明顯上升尿比重下降血鈉<135mmol/L， 血漿滲透壓<280mmol/L,治 療,去除病因輕、中度補(bǔ)生理鹽水 (同時(shí)補(bǔ)生理需要量)重度加補(bǔ)少量高滲鹽水(減輕細(xì)胞水腫) 糾正缺鉀和酸堿失衡,水中毒（略）,低滲性液體在體內(nèi)潴留的病理過程 [Na+] < 130 mmol/L 血漿滲透壓 < 280 mmol/L又稱稀釋性低血鈉,鉀代謝

11、及鉀的異常,正常鉀代謝,攝入(intake)： 食物 吸收(absorption): 腸道 分布(distribution)： 98% 細(xì)胞內(nèi)(ICF) 2% 細(xì)胞外(ECF) 排泄(excretion) : 腎（ 80%～90％） 腸 (10％) 皮膚,功能(function) 參與細(xì)胞代謝 維持細(xì)胞

12、膜靜息電位 調(diào)節(jié)滲透壓和酸堿平衡,鉀平衡的調(diào)節(jié)（Regulation） 跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移 腎調(diào)節(jié),鉀的代謝異常,低鉀血癥（hypokalemia）（血鉀濃度<3.5mmol/L）,原 因攝入不足(長期禁食)、補(bǔ)給不足經(jīng)腎排泄過多(利尿藥)胃腸道丟失醛固酮增多癥向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移(酸中毒、胰島素使用),臨床表現(xiàn),CNS：萎靡、倦怠、嗜睡,骨骼肌：四肢無力，呼吸肌麻痹,胃腸道平滑肌：食欲不振、腹脹

13、、麻痹性腸梗阻,血K+↓,機(jī) 制,對心臟的影響,復(fù)極延緩→T波低平,出現(xiàn)U波,傳導(dǎo)性↓→P-R間期延長,自律性↑→房性、室性期前收縮,心電圖的變化,低鉀血癥時(shí)心電圖的改變,對腎功能的影響 集合管對ADH反應(yīng)性降低,對酸堿平衡的影響 低血鉀 K+外流，Na+、H+內(nèi)流 堿中毒,,多尿,,,治 療,積極治療原發(fā)病，預(yù)防缺鉀見尿補(bǔ)鉀先口服后靜脈控

14、制量和速度，分階段補(bǔ)給嚴(yán)禁靜脈推注糾正休克、其他電解質(zhì)、酸堿失衡等,高鉀血癥（hyperkalemia）（血鉀濃度>5.5mmol/L）,原 因鉀排出困難鉀輸入過多細(xì)胞內(nèi)鉀外移,(二)對機(jī)體的影響(Effects),1. 對神經(jīng)肌肉興奮性的影響 (effects on neuromuscular excitability),神經(jīng)肌肉興奮性先?后↓,血K+ ↑,機(jī)制(mechanism),高鉀血癥時(shí)心

15、電圖的變化,3期K+外流↑,復(fù)極加速→ T波高尖,傳導(dǎo)性↓ → P-R間期延長 QRS波增寬,傳導(dǎo)阻滯及自律性↓ →心律失常,心電圖的變化,治 療,處理原發(fā)病，改善腎功能減少血鉀來源促進(jìn)鉀移入細(xì)胞對抗鉀的毒性排鉀防治心律失常,鈣的異常（ 2.18~2.63mmol/L ）鎂的異常（ 0.75~1.75mmol/L ）磷的異常（ 0.96~1.62mmol/L ） (

16、略),酸堿平衡失調(diào),分析酸堿平衡常用指標(biāo)及意義 酸堿平衡失調(diào),酸堿平衡的維持,血液的緩沖系統(tǒng)（快、不持久）肺的調(diào)節(jié)（酸堿失衡后30分鐘達(dá)到高峰）腎臟調(diào)節(jié)（具有強(qiáng)大的排酸功能）組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)（3、4小時(shí)后作用，鉀異常）,7.35<PH<7.45,血液的緩沖系統(tǒng),是指一種弱酸與其對應(yīng)的鹽所組成的具有緩沖酸堿能力的混合溶液（緩沖對）。,HCO3-/H2CO3,Na2HPO4/N

17、aH2PO4,Pr－/HPr,Hb-/HHb、HbO2-/HHbO2,肺的調(diào)節(jié),中樞調(diào)節(jié) 通過延髓呼吸中樞對呼吸頻率和幅度的調(diào)節(jié)，影響CO2的排出量，從而達(dá)到血漿H2CO3濃度的調(diào)節(jié)。外周調(diào)節(jié),PaO2、pH、PaCO2,腎臟調(diào)節(jié),排泄固定酸 排酸保堿 維持血漿HCO3- 濃度,組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用,細(xì)胞膜間離子的移動(dòng) H+ Na + 、K +,,(Laboratory tes

18、ts),二、常用檢測指標(biāo),1. pH,概念: 溶液中H+濃度的負(fù)對數(shù)。,正常值:動(dòng)脈血pH 7.35～7.45,意義: pH↓:失代償性酸中毒 pH↑:失代償性堿中毒,血pH值和尿pH值的關(guān)系（略）,2.二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）,是指血漿HCO3- 中的CO2含量。正常值為23～31mmol/L。,意義: CO2CP ↓:代謝性酸中毒 CO2CP ↑:代謝性堿中毒,3.動(dòng)脈血二氧化

19、碳分壓(PaCO2),意義: 原發(fā)性↑—呼酸 原發(fā)性↓—呼堿,概念: 物理溶解在動(dòng)脈血漿中的 CO2分子所產(chǎn)生的張力。,正常值P: 5.32kPa（40mmHg）[H2CO3]: 40 X 0.03=1.2mmol/L,4.二氧化碳總量（TCO2）,是指未經(jīng)正常人肺泡氣體平衡過的，在溫度為37 ?C ～38 ?C和隔絕空氣條件下所測得的血液中一切形式的CO2總量。正常值為2

20、4～29mmol/L。,,意義: 原發(fā)性?…代堿 原發(fā)性?…代酸,正常值: 24 mmol/L,5.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB),6.實(shí)際碳酸氫鹽(AB),意義: 原發(fā)性?…代堿 原發(fā)性?…代酸,正常值: 24 mmol/L,7.緩沖堿(BB),意義: 原發(fā)性?－代酸 原發(fā)性?－代堿,正常值: 48 mmol/L,概念:血液中一切具有緩沖 作用的陰離子總量

21、。,8.堿剩余(BE),意義: BE正值增大－代堿 BE負(fù)值增大－代酸,正常值: 0±3 mmol/L,概念: 標(biāo)準(zhǔn)條件下，將1升全血 或血漿滴定到 pH 7.4所 需的酸或堿的量。,9. 陰離子間隙(AG),血Na+濃度減去血Cl－和HCO3－的濃度，等于血漿中未測定陰離子(UA)與未測定陽離子(UC)的差值。,正常范圍12～15mmol/L,意義: 反映血漿固

22、定酸含量 區(qū)分代酸的類型和混 合型酸堿平衡紊亂。,(Classification of acid-base disturbances),pH,酸中毒 堿中毒,酸堿平衡紊亂的分類,代謝性 呼吸性,原因,一、代謝性酸中毒(metabolic acidosis),概念(concept): 以血漿 [HCO3-] 原發(fā)性減少和pH降低為特征的酸堿平衡紊亂類型。,1. AG正常型代酸

23、,特點(diǎn): 血漿HCO3－減少 AG正常 血Cl－含量增加,入酸增多 攝入含氯酸性藥過多,HCO3－丟失 嚴(yán)重腹瀉、小腸及膽道 瘺管、腸吸引術(shù)等,排酸減少 急、慢性腎衰泌H＋減少,原 因,2. AG增大型代酸,特點(diǎn): 血漿HCO3－減少 AG增大(固定酸增加) 血Cl－含量正常,入酸增多 攝入水楊酸類藥(固定酸)過多,產(chǎn)酸增多 乳酸酸中毒 酮癥酸中毒,排

24、酸減少 急、慢性腎衰排泄固定酸減少,原 因,病理生理改變,血漿的緩沖: H++ HCO3-?H2CO3 2. 呼吸調(diào)節(jié): [H+]??肺通氣量? ↓ CO2排出?3. 腎的代償：泌H＋? 泌氨?

25、 重吸收HCO3-? 尿呈酸性,酸中毒→高血鉀,細(xì)胞內(nèi)緩沖,代酸的臨床表現(xiàn),神志改變：疲乏，遲鈍，煩躁，神志不清， 昏迷呼吸系統(tǒng)： 呼吸深快，呼出氣體帶酮味循環(huán)系統(tǒng)：血管對兒茶酚胺的反應(yīng)性降低、 心律失常、低血壓甚至休克消化系統(tǒng)：食欲不振，惡心嘔吐等其他：肌張

26、力減退，腱反射減弱,實(shí)驗(yàn)室常用指標(biāo)的變化,防治,治療原發(fā)病首要任務(wù),應(yīng)用堿性藥物根據(jù)HCO3－、 CO2CP、BE值計(jì)算補(bǔ)堿量,二、代謝性堿中毒(matabolic alkalosis),概念(concept): 以血漿 [HCO3-] 原發(fā)性增加和pH升高為特征的酸堿平衡紊亂類型。,原 因,酸性胃液喪失過多低鉀血癥堿性物質(zhì)攝入過多利尿劑作用其他：甲減、醛固酮增多癥等,實(shí)驗(yàn)室常用指標(biāo)的變化,治 療

27、,治療原發(fā)病生理鹽水治療糾正電解質(zhì)失衡含氯酸性藥（多用于重癥 PH>7.65）其他：鈣劑，糾堿不宜過急,三、呼吸性酸中毒(respiratory acidosis),概念： 以血漿H2CO3濃度原發(fā)性增高和pH降低為特征的酸堿平衡紊亂類型。,CO2排出減少 CO2吸入過多,機(jī)體的代償,,RBC,plasma,CO2+H2O→H2CO3,CO2 ↑,,實(shí)驗(yàn)室常用指標(biāo)的變化,對機(jī)體的影響,與代酸相同，但CNS癥

28、狀更明顯,中樞酸中毒明顯,腦血流量增加,缺氧,防治的病理生理基礎(chǔ),增加肺泡通氣量最主要的措施,應(yīng)用堿性藥物,四、呼吸性堿中毒(respiratory alkalosis),概念(concept): 以血漿H2CO3原發(fā)性減少和pH升高為特征的酸堿平衡紊亂類型。,CO2排出過多 (低氧血癥,中樞病變，精神因素,高代謝，藥物),混合型酸堿平衡紊亂（略）,第四節(jié) 外科補(bǔ)液,一、外科補(bǔ)液的基本原則,補(bǔ)液的步驟：初步診

29、斷，完善檢查，明確水、電解質(zhì)及酸堿失衡的輕重緩急，邊治療邊調(diào)整優(yōu)先處理：1、恢復(fù)患者血容量，確保良好的循環(huán)狀態(tài)；2、糾正缺氧；3、糾正嚴(yán)重酸堿失衡；4、重度電解質(zhì)失衡原則：1、預(yù)防潛在的不平衡；2、糾正現(xiàn)存的體液失衡；3、預(yù)防或減輕治療并發(fā)癥,二、外科補(bǔ)液的基本要求,外科補(bǔ)液的目的： 糾正體液失衡，維持內(nèi)環(huán)境；補(bǔ)充營養(yǎng)；搶救；稀釋并促進(jìn)毒素排出外科補(bǔ)液的特點(diǎn)： 量大，種類多，涉及面廣，必須從增強(qiáng)機(jī)體代償功能入手補(bǔ)

30、液的總原則： 缺什么，補(bǔ)什么；需多少，補(bǔ)多少 ； 邊治療，邊觀察，邊調(diào)整（如何補(bǔ)）,三、補(bǔ)液量的計(jì)算及選擇,當(dāng)天補(bǔ)液量＝生理需要量＋1/2累計(jì)損失量 ＋繼續(xù)喪失量生理需要量 成人每日需2000～2500ml液體 小兒的計(jì)算方法：421原則累計(jì)損失量 根據(jù)臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室結(jié)果補(bǔ)給繼續(xù)喪失量 失多少，補(bǔ)多少，失什么，補(bǔ)什么,四 如何補(bǔ)液,程序：先快后慢

31、，先鹽后糖，先晶后膠，尿多補(bǔ)鉀1、補(bǔ)充血容量2、恢復(fù)維持滲透壓3、糾正酸堿失衡4、糾正電解質(zhì)5、補(bǔ)充能量,補(bǔ)液速度,“先快后慢”原則三個(gè)“八小時(shí)”特殊病人特殊對待 （照顧心、肺、腎功能）,補(bǔ)液過程的注意事項(xiàng)及監(jiān)護(hù),糾正失衡要果斷、及時(shí)又不操之過急避免輸液并發(fā)癥注意液體、藥物之間配伍禁忌觀察與監(jiān)測（生命體征和神志；頸靜脈充盈度；尿量及比重；心肺情況；腎功能測定；電解質(zhì)測定；血?dú)夥治?；中心靜脈壓CVP）,THANK