2018年外科學-圍手術期處理

1、德術并舉 病人至上,,時間區(qū)域： 決定需要手術 恢復生理功能1.使病人具有更充分的心理準備和機體條件，更安全地耐受手術2.術后綜合治療，防治并發(fā)癥，盡快的恢復生理功能，早日康復 良好的圍手術期處理不僅可縮短病人住院時間、降低醫(yī)療費用，而且可減少和降低手術并發(fā)癥和死亡率。,,德術并舉 病人至上,,1.術前準備,手術分

2、類 急癥手術 emergency operation ：在最短的時間內，進行必要的準備，立即手術。 外傷性脾破裂、呼吸道窒息、胸腹腔內大血管破裂 限期手術 limited operation：時間雖可選擇，但要盡可能短。 惡性腫瘤根除術 、骨折復位內固定術擇期手術selective operation：即對手術時機無明確限制 。準備充分，時機合適。良性腫瘤、疝修補、整形手術,德術并舉

3、 病人至上,,術前準備 手術耐受力評估,準確診斷、判斷病情的嚴重程度，嚴格把握手術指征，制定合理的手術方案充分估計手術耐受力，努力糾正病人病理生理紊亂，合理把握手術尺度手術耐受能力評估：營養(yǎng)狀況，水、電解質及酸堿平衡狀況，重要器官功能，內分泌、血液、免疫系統(tǒng)功能以及心理狀態(tài)等。,德術并舉 病人至上,,術前準備,(一)一般準備 1．心理準備 2．生理

4、準備 (二)特殊準備 營養(yǎng)、腦血管、心血管、肺功能、腎功能、糖尿病、凝血功能等,德術并舉 病人至上,平,術前準備-------生理準備,(1)糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂(2)備血(3)治療對手術有影響的疾病(4)對疾病本身予以控制 (5)對手術后的適應性訓練 (6)皮膚準備：(7)胃腸道準備： (8)預防感染(9)其他,8-12小時禁食，4小時禁飲

5、清潔灌腸,,應延期手術的指癥：不明原因發(fā)熱月經來潮,,德術并舉 病人至上,,術前準備-------預防性應用抗菌藥物,感染病灶及感染區(qū)域的手術腸道手術操作時間長、創(chuàng)傷大的手術污染、難以徹底清創(chuàng)的創(chuàng)傷癌腫手術大血管手術替代物植入器官移植,德術并舉 病人至上,,術前準備-------預防性應用抗菌藥物,Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗

6、菌藥物確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規(guī)定，術前0.5-2小時內，或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可以延長至48h,德術并舉 病人至上,,術前準備----特殊準備,1．調整營養(yǎng)狀態(tài)2．高血壓病人：3．外科病人合并心

7、臟病:術前準備---心臟病人 4．呼吸功能障礙有急性呼吸道感染病人術前準備----呼吸功能障礙 5. 腦血管病:術前準備-----腦血管病6．肝臟疾病7．腎臟疾病 8．糖尿病9．腎上腺皮質功能不全,德術并舉 病人至上,,術前準備----營養(yǎng)不良和免疫功能異常,明顯增加手術死亡率 明顯增加術后感染率耐受失血、休克的能力降低 影響傷口愈合 血漿白蛋白 <30g/L、轉

8、鐵蛋白 <0.15g/L 需予腸內、腸外營養(yǎng),德術并舉 病人至上,,術前準備----高血壓,病人血壓在1 60／100mmHg以下，可不作特殊準備。血壓過高者，可引起腦血管意外和充血性心力衰竭，應適當用藥物控制血壓（>180/100mmHg）心臟危險因素評估（Goldman指數(shù)量化）,P129,德術并舉 病人至上,,術前準備

9、---心臟病,心房纖維顫動伴有心室率增快，或確定為冠心病并出現(xiàn)心動過緩，都應經內科治療，盡可能使心室率控制在正常范圍急性心肌梗死6個月內不宜施行擇期手術，6個月以上且無心絞痛發(fā)作者，方考慮在良好的監(jiān)護條件下施行手術心力衰竭病人最好在控制3～4周后施行手術。,德術并舉 病人至上,,術前準備---心臟病,心臟病風險指數(shù)(cardiac risk index system，CRIS ）

10、 Goldman提出CRIS Ⅳ級，禁忌所有的擇期手術 Ⅰ級：0---5分 并發(fā)癥＜1%Ⅱ級：6—12分 并發(fā)癥＜7% Ⅲ級：13—25分 并發(fā)癥＜13% 死亡率2% Ⅳ級：＞26分 并發(fā)癥 78% 死亡率56% P101表9-1,德術并舉 病人至上,,術前準備----肺功能障礙,①停止吸煙2周，②支氣管擴張劑以及異丙腎

11、上腺素等霧化吸入劑，可降低呼吸道阻力，增加肺活量。若哮喘反復發(fā)作，可口服地塞米松等來減輕支氣管黏膜水腫。③經?？饶撎嫡撸g前3～5 d即使用抗生素。若痰液稠厚，可采用蒸汽吸入或口服藥物使痰液變稀而易于咳出。④重度肺功能不全及并發(fā)感染者，控制感染后才能施行手術。⑤急性呼吸系統(tǒng)感染者，擇期手術應推遲至治愈后1～2周；如系急癥手術，需用抗生素并避免吸入麻醉。喘息發(fā)作者，擇期手術延期危險因素：慢阻肺、吸煙、年老、肥胖、急性呼吸道感染。

12、 肺功能評估,德術并舉 病人至上,,術前準備----肝病,肝功能輕度損害，一般不影響手術耐受力肝功能損害較嚴重或瀕于失代償者，手術耐受力顯著減弱，必須嚴格準備方可手術。肝功能嚴重損害，腹水、黃疸者一般不宜施行任何手術。急性肝炎，除急癥搶救外，不宜手術。,德術并舉 病人至上,,術前準備----糖尿病,術前應適當控制血糖飲

13、食控制者，無特殊口服降糖藥者，口服至術前晚，胰島素者，手術日晨停胰島素伴有酮癥酸中毒者，急癥手術前糾酸、擴容、注意低鉀。使用抗生素,應 激影響傷口愈合感染率增高并發(fā)癥多,德術并舉 病人至上,,術前準備----腦血管病,近期有腦卒中史者,擇期手術應至少推遲2周,最好6周術后：腦血栓：低血壓、房顫、心源性栓塞. 術中發(fā)生&

14、lt;1%,80%發(fā)生在術后,德術并舉 病人至上,,腎功能評價：Na、k、Ca、P、BUN、Cr最大限度改善腎功能外科相關急性腎衰 腎前性,術前準備----腎臟病,德術并舉 病人至上,,詳問病史；易出血傾向、血栓史、輸血史、月經、 抗凝藥物PT: 凝血酶原時間 APTT：活化部分凝血

15、活酶時間 血小板. 臨界點>10x109 /L 以上三項 陽性發(fā)現(xiàn)率極低,要依靠病史詢問術前10天， ?？寡“逅帯Ｐg前7天， 停阿司匹林術前2-3天， 停非甾醇類抗炎藥,術前準備----凝血障礙,危險因素： 大于40歲肥胖有血栓形成病史靜脈曲張吸煙盆腔、下肢、泌尿系大手術手術時間過長,德術并舉 病人至上,,下肢深靜脈血栓形成預防,預防措

16、施低分子肝素間斷氣袋加壓下肢口服華法林,德術并舉 病人至上,,術前準備----會診問題,有醫(yī)學法律的重要性時治療意見有分歧手術危險性極大病人存在其他疾病或異常，如請心臟專科醫(yī)生會診術前的常規(guī)麻醉科會診,德術并舉 病人至上,,術前準備----術前小結,術前診斷診斷依據(jù)(包括鑒別診斷)擬行手術手術指征(包括注意患者不存在手術反指征

17、)術前準備術中注意事項(主要手術步驟、解剖關系、易出現(xiàn)的難點等)術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預防處理和注意事項(注意生命體征監(jiān)測等)麻醉選擇手術日期手術者。,德術并舉 病人至上,,術前準備----知情同意,手術麻醉輸血高值耗材,德術并舉 病人至上,,術后處理,術后處理的目的是減輕病人痛苦和不適，預防和處理并發(fā)癥，維持患者于正常狀

18、態(tài)預見并發(fā)癥并予以預防,德術并舉 病人至上,,術后處理---- 一般處理,特別注意觀察和發(fā)現(xiàn)呼吸道梗阻，傷口、胸腹腔以及胃腸道出血和休克等的早期表現(xiàn)，并及時查找原因和處理 嚴密觀察生命體征 中心靜脈壓 其他監(jiān)測項目 體液平衡---尿量,德術并舉 病人至上,,術后處理----體位,在床上最合適的體位因各種情況而異全身麻醉尚未清醒的病人

19、，除非禁忌，應取平臥位且頭轉向一側，防誤吸，直至清醒。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人亦應平臥或頭低臥位12 h，防腦脊液滲出腦壓低頭疼。顱腦頸部手術：15--30°頭高腳低斜坡位， 利于引流。休克位：下肢抬高15--20 °，頭部和軀干抬高20--30 °,德術并舉 病人至上,,術后處理----活動和起床,原則上應早期床上活動，并

20、爭取在短期內下床活動，逐漸增加活動量和活動范圍（P132早期活動的益處）離床活動一般在手術后第2～3 d開始有休克、心力衰竭、嚴重感染、出血、極度衰弱等情況，以及施行過特殊固定、有制動要求的手術病人則不宜早期活動。,德術并舉 病人至上,,術后處理----飲食和輸液,非腹部手術視手術大小、麻醉方法和病人的反應來決定進食時間 腹部手術尤其是胃腸道手術后，一般需禁食24～48 h。待腸道蠕動

21、恢復（腸鳴音、肛門排氣）后，方可考慮進少量流質飲食，并逐步增加到全量流質飲食 腸蠕動恢復時間（一般）：右結腸 48小時 左結腸72小時 胃空腸 2—3天輸液量應考慮生理需要量、已喪失量和昨日額外損失量三部分禁食時間較長，還需通過靜脈提供高價營養(yǎng)。,德術并舉 病人至上,,術后處理----縫線拆除,按切口部位、局部血液供

22、應情況、病人年齡等，縫線拆除時間不一一般頭、面、頸部拆線時間為術后4～5 d下腹部、會陰部6～7 d胸部、上腹部、背部、臀部7～9 d四肢10～12 d(近關節(jié)處可適當延長)減張縫線14 d后方考慮拆除青少年病人拆線時間可適當縮短，而年老、營養(yǎng)不良病人拆線時間應延遲。,德術并舉 病人至上,,切口類型,清潔切口(I類切口)，指無菌切口，如甲狀腺手術切口、疝修補手術切口等可能污染切

23、口(Ⅱ類切口)，即指手術時可能有污染的縫合切口，如胃腸道手術的腹壁切口等。皮膚表面的細菌不容易被徹底消滅的部位、6h內經過清創(chuàng)術縫合的傷口、新縫合的切口再度切開者，也都屬此類。污染切口(Ⅲ類切口)，即指直接暴露于鄰近感染區(qū)或感染組織的切口，如闌尾穿孔的切除術、腸梗阻壞死的手術等,德術并舉 病人至上,,切口的愈合情況,甲級愈合，用“甲”字代表，系指傷口愈合優(yōu)良，無不良反應乙級愈合，用“乙”

24、字代表，系指傷口愈合處有炎癥反應，如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿丙級愈合，用“丙”字代表，指切口化膿，需要做切開引流等處理。,德術并舉 病人至上,,切口愈合情況記錄,甲狀腺大部切除術后愈合優(yōu)良，則記以“I／甲”，胃大部切除術后切口出現(xiàn)血腫，則記以“Ⅱ／乙”，余類推。,德術并舉 病人至上,,術后處理---- 引流物及引流管的處理,置于體

25、腔(如胸、腹腔)內，用來引流術后手術野的血液、膿液及其他積液的條管狀物品 如皮片、皮管、胸、腹腔引流管、腸減壓管、導尿管等,德術并舉 病人至上,,腹腔引流物,煙卷引流一般可在手術后1～2 d一次拔除。此時每日將煙卷剪去數(shù)厘米，以使引流道可以從深到淺逐步填充管狀引流多在滲液較多、濃度較稠厚而需要較長時間引流的情況下選用，大都引流4～7 d后考慮拔除雙腔管僅在估計繼續(xù)有大量分泌液或漏出液需

26、要進行負壓引流時應用不論應用何種引流，引流液的量和性質均需每日予以詳細記錄。,德術并舉 病人至上,,術后處理,手術后需要繼續(xù)進行胃腸減壓的適應證有：①腹脹，應用一般措施無效；②急性胃擴張；③粘連性或麻痹性腸梗阻。,德術并舉 病人至上,,術后處理,下列情況可拔除胃管：①吸出物不含或僅有微量膽汁，此表示胃腸道已無逆向蠕動；②無明顯腹脹；

27、③腸蠕動恢復，肛門有排氣或排便。,德術并舉 病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 湯建平,術后處理,必須滿足如下3點，T管方可拔除：①術后12～15d，此時估計T管周圍竇道形成并已有一定強度；②夾閉T形管后無脹痛或其他不適，此說明膽總管通暢；③T管造影顯示膽管正常，無殘余結石，且膽總管下端通暢。,德術并舉 病人至上,,術后處理----各種

28、不適的處理,發(fā)熱fievre：可能是術后最常見的癥狀 疼痛pain;惡心、嘔吐nausea、vomit腹脹abdominal distention呃逆singultus尿潴留uroschesis：手術后尿潴留較為常見,德術并舉 病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 湯建平,發(fā)熱,非感染性發(fā)熱主要原因：手術時間長（＞2小時）廣泛組織損傷術中輸血藥物過敏麻醉劑引起的肝中毒,

29、T＜38℃觀察暫不處理,德術并舉 病人至上,,發(fā)熱,感染性發(fā)熱的手術因素：止血不嚴密殘留死腔組織創(chuàng)傷感染性發(fā)熱的其他因素肺不張肺炎尿路感染化膿性、非化膿性靜脈炎,德術并舉 病人至上,,低體溫,常見原因麻醉藥阻斷體溫調節(jié)過程開腹、開胸手術熱量散失輸注過多的液體或庫血,德術并舉

30、病人至上,,術后并發(fā)癥的處理,術后出血切口感染切口裂開肺不張尿路感染深靜脈血栓形成術后黃疸,胃大部分切除---傾倒 綜合癥甲亢---甲狀腺危象,德術并舉 病人至上,,術后并發(fā)癥----術后出血,原因：術中止血不完善創(chuàng)面滲血未完全控制原痙攣的小動脈斷端舒張結扎線脫落凝血障礙,德術并舉

31、 病人至上,,術后并發(fā)癥----術后出血,手術后早期出現(xiàn)失血性休克的臨床表現(xiàn)（HR↑、BP↓、尿量↓ 、外周血管收縮）中心靜脈壓低于O．49kPa(5cmH2O)每小時尿量少于25ml特別是在輸給足夠的血液后，休克現(xiàn)象和各種監(jiān)測指標沒有好轉，或一度好轉后又惡化者 胸腔閉式引流管內引流的血液連續(xù)超過100ml／h，就提示有內出血,德術并舉 病人至上,,術后并發(fā)癥--

32、--術后出血的處理,一旦確診為術后出血，都需再次手術止血,德術并舉 病人至上,,術后并發(fā)癥----切口并發(fā)癥,1.血腫、積血、血凝塊：原因：止血？凝血功能？藥物？劇烈咳嗽、血壓升高表現(xiàn)：切口不適、腫脹、隆起、縫口滲血2.血清腫：體液積聚（術中淋巴切斷相關）抽吸、加壓包扎3.切口裂開4.切口感染,德術并舉 病人至上,,術后并發(fā)癥---

33、-切口感染,I類、Ⅱ類切口并發(fā)感染稱為切口感染 切口感染的原因細菌侵入血腫異物局部組織血供不良、全身抵抗力削弱等因素的影響,德術并舉 病人至上,,術后并發(fā)癥----切口感染,I類、Ⅱ類切口并發(fā)感染稱為切口感染 切口感染的原因細菌侵入血腫異物局部組織血供不良、全身抵抗力削弱等因素的影響,德術并舉 病人至上,,術后并發(fā)癥---

34、-切口感染,I類、Ⅱ類切口并發(fā)感染稱為切口感染 切口感染的原因細菌侵入血腫異物局部組織血供不良、全身抵抗力削弱等因素的影響,德術并舉 病人至上,,術后并發(fā)癥----切口感染的征象,手術后3～4日切口疼痛加重體溫升高、脈搏頻速、白細胞計數(shù)升高傷口局部有紅、腫、熱、痛的典型表現(xiàn)分泌物涂片和培養(yǎng)(包括需氧、厭氧菌培養(yǎng)),德術并舉 病人

35、至上,,術后并發(fā)癥----切口感染的預防,嚴格遵守無菌操作原則手術操作應盡量無創(chuàng)嚴格止血以避免切口滲血、血腫加強手術前后處理，增進病人抗感染能力,德術并舉 病人至上,,術后并發(fā)癥----切口感染的處理,拆除局部縫線引流細菌培養(yǎng)酌情選用抗菌藥物,德術并舉 病人至上,,術后并發(fā)癥----切口裂開,主要原因有：營養(yǎng)不良，組織愈合能力差切

36、口縫合技術有缺點，如縫線打結不緊，組織對合不全等腹腔內壓力突然增高，如劇烈咳嗽，或嚴重腹脹等。常發(fā)生于術后1周左右 緊急處理：立即無菌敷料覆蓋、麻醉下清創(chuàng)、減張縫合。酌情胃腸減壓。,德術并舉 病人至上,,術后并發(fā)癥----切口裂開,診斷特征 病人往往在一次腹部突然用力時自覺切口疼痛和突然松開創(chuàng)口突然有大量淡紅色液體或橘黃色漿液溢出嚴重者有腸或網(wǎng)膜脫出,德術并舉

37、 病人至上,,術后并發(fā)癥----切口裂開,預防加用全層腹壁減張縫線應在麻醉良好、肌肉松弛條件下縫合切口及時處理腹脹病人咳嗽時，最好平臥，以減輕咳嗽時橫膈突然大幅度下降，驟然增加的腹內壓力適當?shù)母共考訅喊?德術并舉 病人至上,,術后并發(fā)癥----呼吸系統(tǒng),肺不張肺炎肺脂肪栓塞,德術并舉 病人至上,,術后并

38、發(fā)癥----肺不張,常發(fā)生在胸、腹部大手術后，多見于老年人，長期吸煙和患有急、慢性呼吸道感染者 上腹部手術者發(fā)生率25%，最常發(fā)生在術后48H內早期表現(xiàn)為煩躁不安、呼吸和心率增快、血壓上升等 血氣分析中氧分壓下降和二氧化碳分壓升高，胸部X線檢查出現(xiàn)典型的肺不張征象，就可確定診斷是術后24小時內發(fā)熱的重要原因。,德術并舉 病人至上,,術后并發(fā)癥----肺不張,預防手術前鍛煉深呼吸：

39、腹部手術病人，需練習胸式深呼吸；胸部手術病人，需練習腹式深呼吸，此既可增進吸氣功能，又可減輕傷口疼痛術后避免限制呼吸的固定或綁扎減少肺泡和支氣管內的分泌液鼓勵咳痰，利用體位或藥物以利排出支氣管內分泌物防止術后嘔吐物或口腔分泌物誤吸。,德術并舉 病人至上,,術后并發(fā)癥----肺脂肪栓塞,好發(fā)于長干骨骨折、關節(jié)置換術后脂肪栓塞綜合征（fat embolism syndrome): 神

40、經系統(tǒng)功能異常、呼吸功能不全、腋窩、胸部和上臂出現(xiàn)瘀斑、痰和尿液中可見脂肪微滴、血細胞比容下降、血小板減少、凝血參數(shù)改變。處理：立即行呼氣末正壓通氣、利尿、,德術并舉 病人至上,,術后并發(fā)癥----尿潴留,常見原因：老年、盆腔手術、會陰手術、腰麻（蛛網(wǎng)膜下腔）排尿反射抑制、傷口痛、尿道括約肌痙攣、心理障礙（床上排尿）術后6—8H不排尿或尿少尿頻，恥骨上區(qū)叩診濁音即可診斷處理：導尿，導尿

41、500ML以上者留置尿管。,德術并舉 病人至上,,術后并發(fā)癥----尿路感染,尿潴留是術后并發(fā)尿路感染的基本原因急性膀胱炎主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，有時尚有排尿困難急性腎盂腎炎主要表現(xiàn)為畏寒發(fā)熱、腎區(qū)疼痛、白細胞計數(shù)增高、中段尿做鏡檢可見大量白細胞和細菌，大多數(shù)是革蘭染色陰性的腸源性細菌尿液培養(yǎng)不僅可明確菌種，而且為選擇有效抗生素提供依據(jù)。,德術并舉

42、 病人至上,,術后并發(fā)癥----尿路感染,預防膀胱炎及上行感染的主要措施：術后指導病人自主排尿防止并及時處理尿潴留置導尿管和沖洗膀胱時，應嚴格掌握無菌技術尿路感染的治療，主要是應用有效抗生素，維持充分的尿量以及保持排尿通暢。,德術并舉 病人至上,,術后并發(fā)癥----深靜脈血栓形成,原因：長期臥床、血流緩慢、靜脈壁損傷、血液 凝固性增高脫落——肺栓塞表現(xiàn)——腓