關(guān)節(jié)外科圍手術(shù)期疼痛管理

1、關(guān)節(jié)外科圍手術(shù)期疼痛管理寧波市第二醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 袁義,研究背景,世界范圍內(nèi)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的病例數(shù)逐年遞增在澳大利亞，TKA手術(shù)在過(guò)去十年增長(zhǎng)了150%1在美國(guó)，TKA手術(shù)例數(shù)預(yù)計(jì)在2020年增長(zhǎng)超過(guò)600%，達(dá)到348萬(wàn)2,1、Australian Orthopaedic Association. Australia Orthopaedic Association National Joint Replaceme

2、nt Registry: annual report Adelaide. Australian Orthopaedic Association, https:// aoanjrr.dmac.adelaide.edu.au;2012.2、Kurtz S, Ong K, Lau E, Mowat F, Halpern M. Projections of primary and revision hip and knee arthropla

3、sty in the United States from 2005 to 2030. J Bone Jt Surg Am 2007;89:780e5.,中國(guó)人口老齡化加速，成為世界上老年人最多的國(guó)家,研究背景,在過(guò)去的十年間，TKA術(shù)后的住院天數(shù)從10-12天縮短到了4-6天1相比住院期間，更多患者在出院后報(bào)告有中到重度的疼痛2-4我們的全膝關(guān)節(jié)置換患者平均住院天數(shù)是8.4天,1、United States Bone and

4、Joint Initiative. Burden of musculoskeletal diseases in the United States. In: Chapter 4 arthritis and related conditions. 2nd edn. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 20112、Apfelbaum JL, Chen C, Meh

5、ta SS, Gan TJ. Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg 2003;97:534e40.3. Rocchi A, Chung F, Forte L. Canadian survey of postsur

6、gical pain and pain medication experiences. Can J Anaesth 2002;49: 1053e6.4、Warfield CA, Kahn CH. Acute pain management. Programs in U.S. hospitals and experiences and attitudes among U.S. adults. Anesthesiology 1995;83

7、:1090e4,《骨科住院患者對(duì)疼痛護(hù)理認(rèn)知和需求情況的調(diào)查》--上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 2008.10,40.2%的患者對(duì)待疼痛的態(tài)度是自己盡量忍,流行病學(xué)調(diào)查：疼痛不僅術(shù)后即刻存在，而且持續(xù)存在,76% 和19%的患者分別在術(shù)后1周、3個(gè)月時(shí)仍然感覺(jué)疼痛其中：27%和3%的患者分別在這二個(gè)時(shí)間點(diǎn)感受到中度以上的疼痛

8、 Cogan J, IASP 10th World Congress on Pain,,,Volume 21, Issue 9, Pages 1257–1263, September 2013,多模式的鎮(zhèn)痛方案 包括：以術(shù)后2天內(nèi)靜脈給與嗎啡為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)痛藥物，然后再轉(zhuǎn)為口服阿片類藥物，口服非甾體類抗炎藥。基本遵循相似的臨床路徑 包括:物理療法增加膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍和獨(dú)立行走的能力，病情穩(wěn)定并且恢復(fù)部分功能后

9、即可出院回家。,術(shù)前的基本人口學(xué)特征（Table Ⅰ）,平均年齡約65歲術(shù)后平均住院6天鎮(zhèn)痛藥物使用 無(wú)使用24% 簡(jiǎn)單鎮(zhèn)痛42.7% NSAIDs19.9% 阿片類藥物13.5%,,超過(guò)一半的受訪者認(rèn)為疼痛最劇烈的時(shí)間段為出院后前2周約95%的受訪者預(yù)期術(shù)后疼痛程度為中至重度出院后前2周，約1/4受訪者稱其平均疼痛程度為“重度”絕大多數(shù)受訪者（92%）WO

10、MAC評(píng)分≥6/20，即中至重度疼痛,疼痛的嚴(yán)重程度和預(yù)期（Table Ⅱ）,出院后疼痛緩解的滿意度 （Table Ⅳ）,超過(guò)1/3的受訪者對(duì)出院回家后的術(shù)后疼痛緩解滿意度表示 “不滿意”或者“強(qiáng)烈不滿意”,對(duì)鎮(zhèn)痛藥物使用的認(rèn)知 （TableⅤ）,絕大多數(shù)受訪者對(duì)使用鎮(zhèn)痛藥的觀念：鎮(zhèn)痛藥物不能真正有效地控制疼痛；因?yàn)樗幬锏母弊饔枚鴮幙蛇x擇忍受疼痛；擔(dān)心對(duì)藥物的耐受性或者藥物成癮；,許多受訪者因疼痛尋求醫(yī)療幫助，為了實(shí)現(xiàn)疼痛的最優(yōu)化

11、管理出院前告知信息應(yīng)充分，可幫助改善患者預(yù)后，防止再入院的發(fā)生非藥物鎮(zhèn)痛治療聯(lián)合口服鎮(zhèn)痛藥可以降低鎮(zhèn)痛藥物的使用量及相關(guān)副作用的發(fā)生非藥物鎮(zhèn)痛治療尤其適用于老年患者以及對(duì)鎮(zhèn)痛藥物有負(fù)面認(rèn)知的患者,疼痛的嚴(yán)重程度會(huì)對(duì)疼痛緩解滿意度和每日步行時(shí)間產(chǎn)生影響步行可作為一種有效的非藥物鎮(zhèn)痛治療手段約20%的患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物存在負(fù)面認(rèn)知出院前恰當(dāng)?shù)牟∪私逃鉀Q很多誤解和阻止疼痛治療不恰當(dāng)?shù)陌l(fā)生有限的醫(yī)療資源促使住院日更加縮短，這必

12、將導(dǎo)致更早的將疼痛管理責(zé)任轉(zhuǎn)移到患者自身出院前的健康教育中的缺陷亟需解決,我們的患者：對(duì)于疼痛的忍受程度更強(qiáng)。對(duì)于手術(shù)的擔(dān)心及恐懼更多。對(duì)于鎮(zhèn)痛藥物的使用抗拒心理更嚴(yán)重。,種族和文化背景對(duì)有效的疼痛自我管理有著深刻影響亞洲人更加含蓄，更不善于表達(dá)疼痛的感受同時(shí)也更迫切需要我們不斷加強(qiáng)宣教及疼痛管理,刻骨銘心，再也不想做另一側(cè)的手術(shù),心有余悸，酸脹不適還是可以忍受,,術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,疼痛記憶,,疼痛現(xiàn)實(shí),1,院后鎮(zhèn)痛--常被忽略

13、的環(huán)節(jié)患者出院后也需要保持疼痛評(píng)分在3分以下,圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛,,減輕術(shù)后疼痛，提高患者生活質(zhì)量1提高患者對(duì)手術(shù)質(zhì)量的整體評(píng)價(jià)1使患者更早的開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練1降低術(shù)后并發(fā)癥1,骨科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的,《骨科常見(jiàn)疼痛專家處理建議》1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì) 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,《骨科常見(jiàn)疼痛專家處理建議》中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì) 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,,,鎮(zhèn)痛新模式、新理念,08年1月發(fā)

14、表的《骨科常見(jiàn)疼痛的處理專家建議》指出術(shù)后鎮(zhèn)痛原則為 多模式鎮(zhèn)痛、及早開(kāi)始鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛,,,,,發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同或相加 作用降低單一用藥的劑量 和不良反應(yīng)提高對(duì)藥物的耐受性加快起效時(shí)間延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間,,,,,提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療,,,,,治療方案、劑量、途徑及用藥時(shí)間個(gè)體化最終目標(biāo)是應(yīng)用最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果,多模式鎮(zhèn)痛,及早開(kāi)始鎮(zhèn)痛,個(gè)體化鎮(zhèn)痛,,邱貴興等,《中華骨科雜志》

15、.2008(1):78-81,疼痛治療原則,,,1,,,,,3,2,,,,,,,,第三階段 重度疼痛,第二階段 中度疼痛,第一階段 輕度疼痛,非阿片類藥物(如NSAIDs)+/-輔助藥物,弱阿片類藥物+/-非阿片類藥物(如NSAIDs)+/-輔助藥物,強(qiáng)阿片類藥物+/-非阿片類藥物(如NSAIDs )+/-輔助藥物,1986年，WHO提出了鎮(zhèn)痛三階梯療法，彌補(bǔ)了疼痛管理尤其是癌痛管理的缺陷1,國(guó)外學(xué)者建議在對(duì)骨科疼痛進(jìn)行藥物

16、處理時(shí)，也應(yīng)遵循這一原則，按照疼痛評(píng)估的結(jié)果，根據(jù)輕、中、重疼痛不同程度由弱到強(qiáng)給予藥物處理2,Joseph Ming Wah Li,et al. Med Clin N Am 92(2008)371-385魏顯招等，《藥學(xué)實(shí)踐雜志》，2008(26)6:401-404,VAS：0-3,VAS：7-10,VAS：4-6,常見(jiàn)骨科手術(shù)的術(shù)后疼痛程度,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì) 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,TKA術(shù)后不合理的鎮(zhèn)

17、痛治療,活動(dòng)延遲靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增大冠狀動(dòng)脈缺血切口愈合不良,住院時(shí)間延長(zhǎng)不必要的心理困擾患者滿意度的下降轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期慢性疼痛,術(shù)后疼痛 -不能避免，不要忍受!選擇理想的鎮(zhèn)痛方案減小術(shù)后不適容許早期活動(dòng)防止關(guān)節(jié)僵硬縮短住院時(shí)間增加病人對(duì)手術(shù)整體滿意,我們的理念,讓疼痛不成為一種恐懼,術(shù)前術(shù)前教育及充分的溝通預(yù)先給予止痛藥（非甾體類）術(shù)中硬膜外或者腰麻止痛雞尾酒注射（嗎啡、羅哌卡因）、羅哌卡因皮下注射術(shù)后