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文檔簡(jiǎn)介
1、外科圍手術(shù)期患者的護(hù)理,保十三 任文靜,1,圍手術(shù)期概念,圍手術(shù)期:指病人入院后在術(shù)前,術(shù)中和術(shù)后 的治療時(shí)期 分期:手術(shù)前期 手術(shù)麻醉期 手術(shù)后期 手術(shù)分類:擇期/限期/急診,2,手術(shù)分類,擇期手術(shù):手術(shù)時(shí)間對(duì)治療效果影響大,有充分時(shí) 間完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備,以減少術(shù)后并發(fā) 癥,如腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等限期手術(shù):手術(shù)時(shí)間
2、雖然可以選擇,但不宜延遲過(guò) 久,應(yīng)在盡可能的時(shí)間內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn) 備,如各種惡性腫瘤根治術(shù)等急診手術(shù):對(duì)于危機(jī)生命的疾病,需在最短時(shí)間內(nèi) 完善必要的準(zhǔn)備,爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行緊急 手術(shù),以挽救病人生命,如;脾破裂等。,3,手術(shù)分類,,擇期手術(shù),限期手術(shù),急診手術(shù),4,手術(shù)前期,概念:從病
3、人決定接受手術(shù)至將病人送手術(shù)臺(tái),這一時(shí)期稱之。 護(hù)理評(píng)估 一般資料 身心狀況 輔助檢查,5,一般資料,,性別年齡等,生命體征,用藥史,藥物過(guò)敏史,生活史,,家族遺傳史,傳染病史,健康史,6,,身心狀況,生理狀況,,年齡,營(yíng)養(yǎng)狀況,體液平衡狀況,感染情況,重要器官功能,,心血管功能,呼吸功能,神經(jīng)系統(tǒng)功能,腎功能,肝功能,血液功能,內(nèi)分泌功能,心理社會(huì)狀況,,心理狀況,家庭社會(huì)
4、狀況,7,手術(shù)前期,輔助檢查 1、實(shí)驗(yàn)室(血、尿、糞便常規(guī),出、凝血時(shí)間,凝血酶原,血型,血交叉試驗(yàn)、血液電解質(zhì),肝、腎功能,血糖,尿糖) 2、胸部X線 3、心電圖 4、肺功能、血?dú)夥治?8,手術(shù)前期,最常見(jiàn)的心理反應(yīng) : 擔(dān)憂手術(shù)效果、被誤診誤治 懼怕麻醉疼痛及術(shù)后并發(fā)癥 過(guò)多考慮家庭、經(jīng)濟(jì)等問(wèn)題,最常見(jiàn)的表現(xiàn) :
5、失眠、食欲減退、尿頻、P、R加快、 手掌濕冷、行為被動(dòng)或依賴、情緒化。,9,手術(shù)前期,護(hù)理診斷:一、焦慮/恐懼:與不適應(yīng)住院環(huán)境、不了解疾病性質(zhì)及手術(shù)必要性、缺乏手術(shù)麻醉相關(guān)知識(shí)、擔(dān)憂疾病預(yù)后、術(shù)后并發(fā)癥及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等有關(guān)。二、知識(shí)缺乏:缺乏有關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備的知識(shí)。三、疼痛:與外科疾病有關(guān)。四、營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量五、睡眠型態(tài)紊亂:與不適應(yīng)住院環(huán)境、擔(dān)憂疾病預(yù)后有關(guān)。六、有感染的危險(xiǎn) : 與機(jī)體抵抗力下降有關(guān),10,手術(shù)前
6、期,護(hù)理目標(biāo) (一)病人焦慮/恐懼減輕或緩解。 (二)病人具備有關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備方面的相關(guān)知識(shí)。 (三)病人疼痛減輕或緩解。 (四)病人獲得足夠營(yíng)養(yǎng),體重穩(wěn)定。 (五)病人能夠得到充足的休息。(六)未發(fā)生感染或感染得以控制,11,手術(shù)前期,護(hù)理措施 一、心理準(zhǔn)備 二、生理準(zhǔn)備 三、皮膚護(hù)理 四、疼痛護(hù)理 五、營(yíng)養(yǎng)支持 六、預(yù)防感染
7、 七、健康指導(dǎo),12,手術(shù)前期,一、心理準(zhǔn)備 →加強(qiáng)與病人交流溝通,建立良好護(hù)患關(guān)系 →深入淺出講解疾病及手術(shù)治療相關(guān)知識(shí) →例舉成功病例、現(xiàn)身說(shuō)法 →康復(fù)各階段需要的時(shí)間及促進(jìn)康復(fù)的方法 →及時(shí)發(fā)現(xiàn)情緒心理變化誘因,對(duì)癥疏導(dǎo),13,手術(shù)前期,二、生理準(zhǔn)備 1、呼吸道準(zhǔn)備 2、胃腸道準(zhǔn)備 3、排尿排便練習(xí)
8、 4、手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備 5、休息 6、 其他準(zhǔn)備,14,手術(shù)前期,二、生理準(zhǔn)備 1、呼吸道準(zhǔn)備 2、胃腸道準(zhǔn)備 3、排尿排便練習(xí) 4、手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備 5、休息 6、 其他準(zhǔn)備,15,手術(shù)前期,1.呼吸道準(zhǔn)備,術(shù)前戒煙2周以上,肺感染者用抗生素,學(xué)會(huì)有效咳嗽、排痰,痰液粘
9、稠超聲霧化,哮喘發(fā)作者得到控制,16,手術(shù)前期,2、胃腸道準(zhǔn)備 目的: 減少術(shù)中可能的腹腔內(nèi)污染和吻合口瘺的 發(fā)生率 減少麻醉引起的嘔吐和誤吸; 預(yù)防肺部感染等并發(fā)癥;減少術(shù)后腹脹及胃腸道并發(fā)癥。 方法: ① 一般手術(shù):禁食12小時(shí),禁飲4 小時(shí)(傳統(tǒng)) ②胃腸道手術(shù) :術(shù)前1-3日開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食,并根據(jù)需要置胃 管、洗胃或于術(shù)前晚灌腸。 ③結(jié)直腸手術(shù):術(shù)前3天開(kāi)始口服腸道
10、抗菌素、vitK、服緩瀉劑。,術(shù)前禁食6h,術(shù)前2h口服250ml 5%GS,,17,手術(shù)前期,3、排尿排便練習(xí) 術(shù)后病人因麻醉和手術(shù)的影響,加之不習(xí)慣在床上大小便,易發(fā)生尿潴留,術(shù)前應(yīng)進(jìn)行練習(xí),18,手術(shù)前期,4、手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備充分清潔手術(shù)野皮膚,剃除毛發(fā) 一般皮膚準(zhǔn)備范圍 特殊部位的皮膚準(zhǔn)備范圍 備皮方法:用物、操作注意事項(xiàng)最好術(shù)日晨手術(shù)前日沐浴、更衣等,19,皮膚準(zhǔn)備的范圍
11、,乳房手術(shù):上至鎖骨上部,下至臍水平,兩側(cè)至腋后線,包括同側(cè)上臂上1/3及腋窩。胸部手術(shù):前后胸壁皮膚過(guò)中線大于5cm。腹部手術(shù):上起乳頭聯(lián)線,兩側(cè)至腋中線,下至恥骨聯(lián)合及會(huì)陰部,并剃除陰毛。下腹部及腹股溝區(qū)手術(shù)應(yīng)包括大腿上1/3皮膚。會(huì)陰及肛周手術(shù):剃除陰毛。四肢手術(shù):包括以切口為中心上下20cm以上范圍的患肢或整個(gè)患肢。,20,21,手術(shù)前期,5、休息促進(jìn)睡眠有效措施: 消除失眠誘因
12、 創(chuàng)造良好環(huán)境 提供放松技術(shù) 減少白天睡眠 必要時(shí)予安定,22,手術(shù)前期,其他準(zhǔn)備手術(shù)前日的護(hù)理: 備血、安定手術(shù)日晨的護(hù)理:1、測(cè)T、P、R 、BP 2、術(shù)日晨禁食、水,骨、關(guān)節(jié)手術(shù)區(qū)域皮膚用75%酒精消毒后無(wú)菌巾包扎,更換清潔衣褲。 3、按手術(shù)需要置胃管,導(dǎo)尿管。 4、取下假牙、假發(fā)、眼鏡、發(fā)夾
13、、手表、首飾等。 5、遵醫(yī)囑術(shù)前用藥。 6、按手術(shù)需要將X線、CT等攝片,術(shù)中特殊用藥隨病人一同帶入手術(shù)室。,23,手術(shù)前期,急癥手術(shù)準(zhǔn)備: →立即禁食、皮膚準(zhǔn)備,藥物過(guò)敏試驗(yàn)。 →立即建立靜脈通路,糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失 衡。 →急查血、尿、便常規(guī),凝血時(shí)間,血型、交叉試驗(yàn) 等。 →立即輸血,補(bǔ)充血容量,緩解處于休克狀態(tài)。 →術(shù)前用藥,排尿,送手術(shù)室。,24,手術(shù)前期,四、疼痛護(hù)理
14、 評(píng) 估 合適體位 指導(dǎo)放松技巧 分散注意力 遵醫(yī)囑予止痛劑,25,手術(shù)前期,五、營(yíng)養(yǎng)支持 目的:減少手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng) 原則:清淡,易消化吸收,高蛋白、 高維生素、低脂、低鹽,26,手術(shù)前期,六、預(yù)防感染 預(yù)防上呼吸道感染,病人不隨便離院外意保暖,近期有呼吸道感染的家屬和親友盡量避 免或減少探視,防止交叉感染。預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥
15、 病人在手術(shù)前應(yīng)訓(xùn)練有效咳嗽和床 上自行排尿;有吸煙嗜好者停止吸煙2周。,27,手術(shù)后期,七、健康教育1.宣傳戒煙、備皮和禁飲禁食的目的2.講解術(shù)后早期活動(dòng)、深呼吸及咳嗽排痰的目的及意義3.講解術(shù)后可能留置的各種引流管、氧氣管、導(dǎo)尿管、胃腸減壓的目的和意義4.指導(dǎo)病人術(shù)后必須進(jìn)行的活動(dòng)和鍛煉:深呼吸、有效咳嗽、翻身和肢體運(yùn)動(dòng)、練習(xí)床上排便5.介紹有關(guān)疾病和手術(shù)前后的配合知識(shí)以及常見(jiàn)的手術(shù)后不適及并發(fā)癥的預(yù)防和處理,
16、28,手術(shù)前期,護(hù)理評(píng)價(jià)(一)對(duì)手術(shù)焦慮、恐懼心理是否解除或減輕。(二)病人是否了解疾病和手術(shù)前后配合知識(shí)(三)營(yíng)養(yǎng)狀況是否改善。(四)水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失調(diào)是否糾正。(五)術(shù)前是否獲得充分的休息和睡眠。(六)病人未發(fā)生感染或感染得以控制 。,29,手術(shù)麻醉期,→術(shù)中保暖 →液體治療,30,手術(shù)后期,概念:是指病人手術(shù)后返回病室直至出院 這一階段的護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn):
17、 ①盡快恢復(fù)正常生理功能 ②減少生理和心理的痛苦與不適 ③預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。,31,手術(shù)后期,護(hù)理評(píng)估(一)一般情況 了解術(shù)中施行麻醉、手術(shù)方式、術(shù)中處理、術(shù)中出血量、輸液輸血量、尿量及用藥等情況,安置何種引流管及安放部位、作用等。(二)重要臟器功能 通過(guò)觀察神志、瞳孔、R、P、T、BP、皮溫皮
18、色、未梢血運(yùn)及排尿尿情況。,32,手術(shù)后期,護(hù)理評(píng)估外科熱: 因機(jī)體對(duì)于術(shù)創(chuàng)傷的反應(yīng),術(shù)后病人體溫可略升高,一般不超過(guò)38℃,1-2天后逐漸恢復(fù)正常稱之。麻醉恢復(fù)情況 評(píng)估病人神志、呼吸和循環(huán)功能、肢體運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)和皮膚色澤等,綜合判斷麻醉是否蘇醒及蘇醒程度。,33,手術(shù)后期,護(hù)理評(píng)估切口及引流情況 敷料固定、分泌物 、滲血、感染、引流是否通暢、引流液的性質(zhì)
19、、顏色和量。情緒反應(yīng) 關(guān)心手術(shù)結(jié)果和預(yù)后,產(chǎn)生焦慮憂郁,甚至消極和悲觀失望。,34,手術(shù)后期,護(hù)理診斷/問(wèn)題 護(hù)理目標(biāo)(一)低效呼吸型態(tài)狀 生命體征平穩(wěn),呼吸改善(二)有液體不足危險(xiǎn) 水電解質(zhì)得以維持(三)舒適度改變 病人無(wú)術(shù)后不適,能得以休息(四)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)得以維持和改善(五)活動(dòng)無(wú)耐力 病人活動(dòng)耐力增加(六)知識(shí)缺乏
20、懂術(shù)后康復(fù)知識(shí)配合治療護(hù)理(七)焦慮恐懼 病人情緒穩(wěn)定(八)潛在并發(fā)癥 無(wú)并發(fā)癥發(fā)生或發(fā)生后及時(shí)發(fā) 現(xiàn)和治療,35,手術(shù)后期,護(hù)理措施(一)臥位與搬移 1、迎接病人 2、安置臥位 先依麻醉取體位,而后按手術(shù) 取體位 半坐臥位優(yōu)點(diǎn): ①利于血液循環(huán)和病人呼吸,增加肺通氣量; ②使腹肌松弛
21、,減輕腹壁切口張力; ③可使炎性滲出物流至盆腔,避免形成膈下膿腫。,先根據(jù)麻醉來(lái)選擇(麻醉藥一般術(shù)后6h消失) 顱腦:頭高腳低斜坡臥位 頸胸手術(shù):高半坐臥位 腹部手術(shù):低半坐臥位或斜坡臥位 脊柱或臀部手術(shù):仰臥或俯臥位 休克病人:平臥位或下肢抬高20°,頭抬高5° 肥胖病人:側(cè)臥位,36,37,38,(二)維持呼吸與循環(huán)功能嚴(yán)密觀察生命體征:注意血壓呼吸和心率的改變,保持呼
22、吸道通暢,,防止舌后墜,促進(jìn)排痰和肺擴(kuò)張,,深呼吸、有效咳嗽,翻身、拍背,超聲霧化,吸痰,吸氧:老年人常規(guī)吸氧,手術(shù)后期,對(duì)大手術(shù)或全麻未清醒的病人應(yīng)每15~30分鐘測(cè)量1次,病情穩(wěn)定后延長(zhǎng)間隔時(shí)間,39,手術(shù)后期,(三)引流管護(hù)理,引流管種類,,胃管、導(dǎo)尿管(置于空腔臟器),胸、腹腔引流管或引流條(置于體腔),引流管護(hù)理共同原則,,固定,通暢,無(wú)菌,觀察,拔管,胃腸減壓管在肛門排氣后,無(wú)腹脹腹痛時(shí)拔除空腸營(yíng)養(yǎng)管于術(shù)后10天患者飲食恢
23、復(fù)后拔除胸腔引流管引流液少于50ml/d時(shí)拔除導(dǎo)尿管于硬膜外鎮(zhèn)痛結(jié)束后拔除,40,手術(shù)后期,(四)飲食護(hù)理,非腹部手術(shù),,局麻和臂/頸叢麻醉手術(shù):手術(shù)后即可進(jìn)食,椎管內(nèi)麻醉手術(shù):待麻醉清醒可進(jìn)食。,全麻手術(shù):6小時(shí)后,惡心、嘔吐反應(yīng) 消失可進(jìn)食。,41,手術(shù)后期,(四)飲食護(hù)理,腹部手術(shù),禁 食,少量流質(zhì)飲食,全量流質(zhì)飲食,半流質(zhì)飲食,軟食或普食,24—48h(傳統(tǒng)),第3—4日,第5—6日,第7—9日,,,,,,小腸手術(shù)患者
24、在12h后進(jìn)餐,胃結(jié)腸手術(shù)在24h后開(kāi)始試驗(yàn)性少量(50-100ml/8h)飲開(kāi)水或糖鹽水,42,手術(shù)后期,(五)增進(jìn)病人舒適,,,,,,,腹脹,呃逆,惡心、嘔吐,尿潴留,,疼痛,發(fā)熱,43,預(yù)防:鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng); 開(kāi)始不宜進(jìn)食含糖高的食物和奶制品。處理:→胃腸減壓、肛管排氣、高滲溶液低壓 性灌腸等; →非胃腸道手術(shù)者,使用促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢 復(fù)的藥物; →機(jī)械性腸梗阻
25、者,經(jīng)非手術(shù)治療未緩 解者,完善術(shù)前準(zhǔn)備后再次手術(shù),(一 )腹脹護(hù)理,原因:胃腸功能受抑制;腹膜炎或低血鉀,44,,麻醉反應(yīng),,最為常見(jiàn),急性胃擴(kuò)張、腸梗阻等,,平臥且頭偏向一側(cè),以防誤吸,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑或止吐藥(胃復(fù)安 10mg im),觀察嘔吐及嘔吐物情況,(二)惡心、嘔吐護(hù)理,原因處理方法,45,,外科手術(shù)熱可不需特殊處理,高熱者,物理降溫,如冰袋降溫、酒精擦浴 等,必要時(shí)應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛
26、藥物(復(fù)方氨比2ml-肌注),(三)發(fā)熱護(hù)理,外科吸收熱若術(shù)后3—6天后仍持續(xù)發(fā)熱,則提示存在感染或其他不良反應(yīng) 處理方法,46,一般術(shù)后24小時(shí)內(nèi)疼痛最劇烈,2—3日后逐漸減 若疼痛呈持續(xù)性或減輕后又加劇,需警惕切口感染的可能,處理方法 小手術(shù)后口服止痛片(對(duì)皮膚和 肌肉性疼痛有較好的效果)大手術(shù)后1—2日內(nèi)常需肌肉注射哌替啶止痛,必要時(shí)使用鎮(zhèn)痛泵。,,(四)疼痛護(hù)理,47,術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理,肺炎及肺不張術(shù)后出
27、血胃腸道并發(fā)癥下肢深靜脈血栓切口并發(fā)癥,48,(一)肺炎及肺不張,原因:有吸煙史 術(shù)前有急慢性呼吸道感染 術(shù)后有導(dǎo)致呼吸道感染的因素(麻醉劑、 氣管內(nèi)插管和氧氣吸入導(dǎo)致支氣管分泌物 增多) 術(shù)后疼痛劇烈,或有胸部或腹部高位切口 術(shù)后缺乏活動(dòng)
28、 麻醉性止痛劑的應(yīng)用,49,(一)肺炎及肺不張,臨床表現(xiàn):術(shù)后早期發(fā)熱、呼吸和心率增快,聽(tīng)診時(shí)呼 吸音減弱、消失,局限性濕羅音處理方法: →術(shù)前鍛煉深呼吸,戒煙及治療支氣管炎或慢性肺部感染; →全麻手術(shù)拔管前吸凈支氣管內(nèi)分泌物; →術(shù)后防止嘔吐物和分泌物的誤吸; →胸,腹帶包扎松緊適宜,避免限制呼吸的固定或綁扎;
29、 →翻身、拍背及體位排痰; →深呼吸、自行咳嗽排痰; →超聲霧化; → 抗生素治療。,50,發(fā)生于手術(shù)切口、空腔臟器及體腔內(nèi),臨床表現(xiàn),,傷口敷料浸血或引流管引流出少量血液(少量出血),失血性休克表現(xiàn)(出血量大),處理方法,,少量出血:更換敷料、加壓包扎、使用止血藥(立止血、止血芳酸等),出血量大:補(bǔ)充血容量、手術(shù)探查止血,(二)術(shù)后出血,51,原因,
30、長(zhǎng)期臥床活動(dòng)少,血液高凝,血管壁及內(nèi)膜損傷,(三)下肢深靜脈血栓,鼓勵(lì)病人術(shù)后早期離床活動(dòng);高危病人下肢用彈力繃帶襪,避免久坐;血液高凝狀態(tài)者,可給予抗凝藥物;抬高患肢、制動(dòng);禁止經(jīng)患肢靜脈輸液;禁止按摩患肢輸液;禁按摩患肢,以防血栓脫落;溶栓治療和抗凝治療。,嚴(yán)禁按摩,患者術(shù)后4-6h內(nèi)→翻身、活動(dòng)四肢術(shù)后1d坐位、叩背,排痰術(shù)后24h可下床活動(dòng),52,(四)切口并發(fā)癥,病人體質(zhì)差、慢性貧血、營(yíng)養(yǎng)不良或是過(guò)度肥
31、切口有血腫、死腔術(shù)后切口保護(hù)不良術(shù)后嚴(yán)重腹脹使腹壁切口張力增大術(shù)后劇烈咳嗽、噴嚏、嘔吐,用力排便增加腹壓縫合技術(shù)不佳,原因,53,多見(jiàn)于腹部手術(shù)后及臨近關(guān)節(jié)處,常發(fā)生于手術(shù)后一周,分類,,完全裂開(kāi),部分裂開(kāi),處理方法,,完全裂開(kāi):立即用無(wú)菌生理鹽水紗布覆蓋切口及脫出的臟器,后手術(shù)治療,部分裂開(kāi):用蝶形膠布固定切口,并用腹帶加壓包扎,禁忌立即回納腹腔內(nèi)容物,(五)切口裂開(kāi),54,處理方法,,未形成膿腫:局部熱敷、濕敷(酒精濕敷)、
32、使用抗生素,膿腫形成:拆除局部縫線,加強(qiáng)換藥,二期縫合,(六)切口感染,清潔切口和可能污染切口并發(fā)感染常發(fā)生手術(shù)后3-5日,55,出院指導(dǎo),飲食 進(jìn)食含有適宜熱量,蛋白質(zhì)和豐富維生素的均衡飲食。胃切除后的病人應(yīng)少量多餐。休息和活動(dòng):注意勞逸結(jié)合,可進(jìn)行散步等輕體力活動(dòng),以逐漸恢復(fù)體力:術(shù)后6周內(nèi)不宜提舉重物。服藥和治療:病人應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí),按量服用。為避免和延遲腫瘤復(fù)發(fā),延長(zhǎng)生存期,腫瘤患者應(yīng)堅(jiān)持接受化療和放療。隨診和復(fù)查:病人
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