外科圍手術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理

1、快速康復(fù)圍手術(shù)期護(hù)理,快速康復(fù)外科（ERAS）的定義,ERAS 的概念是1997年丹麥外科醫(yī)生Kehlet 等首先報(bào)道并予以實(shí)施的。以減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)為原則的加速康復(fù)外科(fast track surgery, FTS)理念應(yīng)運(yùn)而生,并逐漸成為圍手術(shù)期處理的關(guān)鍵。加速康復(fù)外科曾有多個(gè)名稱, 現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外普遍采用的名稱為ERAS(enhanced recovery aftersurgery)”。ERAS 是采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的

2、圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施,以減少手術(shù)患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激,實(shí)現(xiàn)手術(shù)患者的快速康復(fù)。以多學(xué)科協(xié)作為基礎(chǔ)，并以循證為原則，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)的多模式的照顧,,快速康復(fù)的定義由FTS 到目前普遍采用ERAS,FTS 先驅(qū)：丹麥醫(yī)生Kehlet H,快速康復(fù)外科的主要目的及意義,,發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的一個(gè)重要病理生理基礎(chǔ)是手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中低溫、不適當(dāng)?shù)囊后w治療、術(shù)后疼痛和患者長(zhǎng)期不活動(dòng)等引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),ERAS 主要是控制圍手術(shù)期的病理

3、生理學(xué)反應(yīng),目的是促進(jìn)患者康復(fù),而不僅僅是為了早期出院,多種因素導(dǎo)致的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),與傳統(tǒng)治療相比，ERAS帶來(lái)更多患者獲益,一項(xiàng)研究比較了20名開(kāi)放式結(jié)腸切除術(shù)/標(biāo)準(zhǔn)治療和20名腹腔鏡下結(jié)腸切除術(shù)/快速康復(fù)治療的療效。 加速康復(fù)外科可減少手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間和降低治療費(fèi)用（4993美元 vs 11383美元 P<0.001）。,Bosio RM ,et al. The American Journal of Su

4、rgery 2007;193:413-416.,P<0.01,P<0.01,P<0.01,ERAS在全球的發(fā)展,李寧. 中華胃腸外科雜志 2015; 18(7):635-637.,什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”,,,,術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后,,,為防止痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛,Anesthesiology 2003; 98:151–5Current Opinion in

5、 Anaesthesiology 2006, 19:551–55,圍手術(shù)期,什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”,,,,術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后,,,為防止痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛,Anesthesiology 2003; 98:151–5Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:551–55,圍手術(shù)期,什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”,,,,術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后,,

6、,為防止痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛,Anesthesiology 2003; 98:151–5Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:551–55,圍手術(shù)期,快速康復(fù)外科的引入,Fast Track Surgery 采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)。,E

7、RAS理念在中國(guó)正不斷完善與發(fā)展，逐步形成中國(guó)特色的加速康復(fù)外科路徑,多學(xué)科協(xié)作，優(yōu)化圍術(shù)期管理，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù),Varadhan KK, et al. Crit Care Clin 2010; 26(3):527-547.,優(yōu)化圍手術(shù)期管理措施推薦,,麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管鼻胃管放置體液管理,術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前無(wú)腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前口服碳水化合物及營(yíng)養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防

8、性鎮(zhèn)痛,術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估,ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用,,,術(shù)前,ERAS要求對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教,Clinical Nutrition 31 (2012) 783-800,Clinical Nutrition 31 (2012) 801-816,Clinical Nutrition 31 (2012) 817-830,多數(shù)患者在術(shù)前存在不同程度的恐慌與焦慮

9、情緒，擔(dān)心手術(shù)的成功與安全，害怕術(shù)中術(shù)后的疼痛及并發(fā)癥，個(gè)別患者還會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的緊張、恐懼、悲觀等負(fù)面情緒，均會(huì)造成不良的應(yīng)激反應(yīng)。.采用多元化健康教育：紙質(zhì)、影像、個(gè)體、集體.讓患者及家屬參與.宣教內(nèi)容：對(duì)促進(jìn)康復(fù)的各種建議（呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、床上排便、疼痛評(píng)估、術(shù)后早期活動(dòng)、預(yù)防血栓…）.告知早期拔管、早期活動(dòng)的建議和措施,ERAS要求對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教,Teach-back原則 即在健康教育后，讓受教育者

10、用自己的語(yǔ)言表達(dá)對(duì)教育信息的理解，對(duì)于受教育者理解錯(cuò)誤或者是未理解的信息，教育者再次進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，直到受教育者正確掌握所有信息為止。在國(guó)外， Teach-back方法被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域.,普外科圍手術(shù)期集體教育評(píng)估反饋表：,食物種類 禁食時(shí)間（小時(shí)）清飲料 2母乳 4牛奶、配方奶

11、 6淀粉固體 6脂肪固體 6,術(shù)前2小時(shí),術(shù)前6小時(shí),手術(shù),禁食透明液體,禁食固體食物,,,美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)對(duì)禁食時(shí)間的推薦,ERAS關(guān)于術(shù)前禁食的要求,若患者無(wú)糖尿病史，推薦手術(shù)前飲用400ml含12.5%碳水化合物飲料，可減緩肌餓、口渴、焦慮情緒，降低術(shù)后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率。,ERAS關(guān)于術(shù)前腸道準(zhǔn)備

12、,傳統(tǒng)方法 ERAS 使用舒泰清導(dǎo)泄或灌腸 術(shù)前一天清淡飲食禁食12h，禁飲8h 禁食6h，禁飲2h 提倡無(wú)腸道準(zhǔn)備理念,,,ERAS建議術(shù)前抗血栓治療,推薦：患者應(yīng)穿好合適的彈力襪，有間歇性充氣加壓裝置，并接受低分子量肝素藥物預(yù)防。大腸癌患者的預(yù)

13、防應(yīng)延長(zhǎng)28天。,推薦：患者應(yīng)穿好合適的彈力襪，并接受低分子量肝素藥物預(yù)防。大腸癌或其他靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)增加患者的預(yù)防應(yīng)考慮延長(zhǎng)28天。,直腸、盆腔擇期手術(shù),擇期結(jié)腸手術(shù),胰十二指腸手術(shù),推薦：低分子量肝素減少血栓并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（術(shù)前2-12小時(shí)開(kāi)始使用），應(yīng)持續(xù)使用至出院后4周。與硬膜外麻醉一起使用時(shí)，必須嚴(yán)格跟隨指南。機(jī)械裝置預(yù)防應(yīng)當(dāng)用于高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者,惡性腫瘤、復(fù)雜性手術(shù)、化療和長(zhǎng)時(shí)間臥床是靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素，存在危險(xiǎn)因素的患

14、者若無(wú)預(yù)防性抗血栓治療，術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率可達(dá)30%，致死性肺栓塞發(fā)生率近1%。推薦中、高?；颊撸–aprini評(píng)分≥3分）手術(shù)前2～12 h開(kāi)始預(yù)防性抗血栓治療，并持續(xù)用藥至出院或術(shù)后14 d。靜脈血栓栓塞癥高?；颊叱幬镏委熗?，必要時(shí)應(yīng)聯(lián)合機(jī)械措施，如間歇性充氣壓縮泵或彈力襪等。 0-1分：低危，盡早活動(dòng)，物理預(yù)防 2分：中危：低分子肝素抗凝，加物理預(yù)防3-4分高危：低分子肝素抗凝，加物理預(yù)防

15、60; 5-7分：極高危，低分子肝素抗凝，加物理預(yù)防。不能單用物理預(yù)防,ERAS推薦術(shù)前預(yù)防性抗生素治療,預(yù)防性抗生素的使用可防止手術(shù)部位感染，應(yīng)該在切皮前30-60分鐘單劑量的方式使用。術(shù)間也可能使用重復(fù)劑量，這個(gè)由藥物的半衰期和持續(xù)作用時(shí)間來(lái)決定。,ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來(lái)積極控制患者的疼痛,ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”,,,術(shù)中,手術(shù)方式的選擇,1987年法國(guó)人Philippe Mouret 完成了首例腹腔鏡膽囊手術(shù)

16、，成為現(xiàn)代微創(chuàng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的里程碑。 短短20多年來(lái)，微創(chuàng)學(xué)科的發(fā)展日新月異 ，腔鏡、達(dá)芬奇機(jī)器人等技術(shù)的發(fā)展讓手術(shù)切口越來(lái)越小。,小切口≠小手術(shù),腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)外科的典型代表小切口不是只能完成LC等小手術(shù)，肝切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)同樣可以微創(chuàng)方式完成切口小不等于手術(shù)小，需經(jīng)小切口完成傳統(tǒng)入路相同的手術(shù)，效果相似甚至更優(yōu),肝膽胰手術(shù)中微創(chuàng)的應(yīng)用,開(kāi)腹肝臟切除的手術(shù)切口,腹腔鏡肝臟切除的手術(shù)切口,最直觀感受：切

17、口小，疼痛輕,術(shù)中保溫,術(shù)中監(jiān)測(cè)體溫，可采用預(yù)加溫、提高手術(shù)室室溫、使用液體加溫裝置、加溫毯、暖風(fēng)機(jī)等措施維持患者術(shù)中中心體溫>36 ℃。,液體治療,液體治療的目的是通過(guò)優(yōu)化循環(huán)容量以改善組織灌注，應(yīng)使患者的血容量和心血管功能相匹配，避免容量不足及容量過(guò)負(fù)荷。中小手術(shù)可遵循“標(biāo)準(zhǔn)方案”（生理需要量+術(shù)前液體喪失量+液體再分布量+麻醉后血管擴(kuò)張）補(bǔ)充平衡晶體液，基礎(chǔ)量為1～2 ml?kg－1?h－1，按需給予1～2 L的補(bǔ)充劑量；

18、術(shù)中失血量可按1∶1補(bǔ)充晶體液、膠體液和（或）血制品；監(jiān)測(cè)呼吸頻率、心率和血氧飽和度.復(fù)雜性手術(shù)需要精準(zhǔn)的補(bǔ)液方案，采用“目標(biāo)導(dǎo)向液體治療”策略，完善監(jiān)測(cè)，避免血管外容量過(guò)負(fù)荷及組織水腫。使用血管活性藥物治療區(qū)域阻滯后血管擴(kuò)張導(dǎo)致的低血壓。現(xiàn)有證據(jù)表明，術(shù)中首選補(bǔ)充平衡鹽晶體溶液。 目標(biāo)導(dǎo)向液體治療：建立血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（每搏輸出量、心排血量、收縮壓變異率、脈壓變異率及每搏輸出量變異率等）后，以1～2 ml?kg－1?h－1

19、平衡鹽晶體液為基礎(chǔ)，根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)。（以每搏輸出量為例，當(dāng)每搏輸出量下降時(shí)，給予200～250 ml膠體液或平衡鹽晶體液；若每搏輸出量增加10%～15%或更高，繼續(xù)補(bǔ)充200 ml液體；如每搏輸出量增加少于10%，停止補(bǔ)液試驗(yàn)，繼續(xù)給予基礎(chǔ)補(bǔ)液。）,血糖控制,術(shù)中使用胰島素控制血糖接近正常（<10 mmol/L），并注意避免低血糖。,術(shù)中局部切口的處理,部分手術(shù)術(shù)中對(duì)縫合部位采用局部麻醉（以羅哌卡因?yàn)榧眩┠茏尰颊咝g(shù)后疼痛

20、明顯減輕。,,,術(shù)后,攙扶行走下床活動(dòng)2-3次,,術(shù)后第二天,床上坐起、鼓勵(lì)下床活動(dòng)1-2次,,術(shù)后第一天,Q2H翻身床上活動(dòng),,手術(shù)當(dāng)天,,早期活動(dòng),術(shù)后充分鎮(zhèn)痛是促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)的重要保障。,,,,,,,,,,,,,,01,深呼吸有效咳嗽,02,肺叩打BID,03,呼吸功能鍛煉,霧化吸入BID,常規(guī)評(píng)估：將疼痛作為第五項(xiàng)生命體征。對(duì)所有患者進(jìn)行疼痛篩查，至少每日一次。入院時(shí)評(píng)估+每日評(píng)估個(gè)體化評(píng)估：鎮(zhèn)痛治療方案更改

21、后；非消化道途徑給予鎮(zhèn)痛藥物后 30min(皮下30分，靜脈15分鐘）；口服途徑給予鎮(zhèn)痛藥物后1h。如果疼痛評(píng)估結(jié)果理想，恢復(fù)常規(guī)評(píng)估。 當(dāng)患者報(bào)告疼痛，或出現(xiàn)新的疼痛時(shí)。 當(dāng)患者正常入睡時(shí)，不需要進(jìn)行疼痛評(píng)估。,疼痛管理,疼痛評(píng)估的工具—強(qiáng)度,主觀強(qiáng)度評(píng)估工具數(shù)字評(píng)分法語(yǔ)言描述法視覺(jué)模擬評(píng)分法臉譜法,客觀強(qiáng)度評(píng)估工具行為疼痛評(píng)估量表（Behavior Pain Scale）應(yīng)用功能活動(dòng)評(píng)分法（Functio

22、nal Activity Score,FAS）,疼痛管理,,選擇性應(yīng)用各類導(dǎo)管，盡量減少使用或盡早拔除鼻胃管: 手術(shù)后不推薦常規(guī)使用，僅在發(fā)生胃排空延遲時(shí)選擇性使用。導(dǎo)尿管: 應(yīng)避免使用或盡早拔除，無(wú)特殊情況下，術(shù)后1～2 d即可拔除導(dǎo)尿管。傳統(tǒng)理念中，術(shù)后應(yīng)常規(guī)留置引流管以防治積液、出血、吻合口瘺及感染等并發(fā)癥。近年來(lái)Meta分析結(jié)果顯示，吻合口周圍引流管留置與否對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)局并無(wú)明顯影響，留置引流管可能影響患者術(shù)后早期

23、下床活動(dòng)，增加術(shù)后并發(fā)癥并延長(zhǎng)住院時(shí)間。因此，不推薦常規(guī)留置引流管，在手術(shù)創(chuàng)面存在感染，吻合口存在血運(yùn)不佳、張力過(guò)大及可能導(dǎo)致愈合不良的其他因素等情形下，建議留置引流管。胰腺手術(shù)需常規(guī)放置腹腔引流管。,引流管管理,促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù),術(shù)后腸麻痹可推遲患者早期經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間，是決定患者術(shù)后（尤其是腹部術(shù)后患者）住院時(shí)間長(zhǎng)短的主要因素之一。預(yù)防術(shù)后腸麻痹的措施包括：多模式鎮(zhèn)痛、減少阿片類藥物用量、控制液體入量、實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)、使用選擇性外周阿片受體

24、拮抗劑、不留置鼻胃管、咀嚼口香糖、早期進(jìn)食和下床活動(dòng)等。,盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食 直腸或盆腔手術(shù)患者，術(shù)后4 h即可開(kāi)始進(jìn)食 結(jié)腸及胃切除術(shù)后1 d開(kāi)始進(jìn)食進(jìn)水 胰腺手術(shù)則可根據(jù)患者耐受情況在術(shù)后3～4 d逐漸恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。,術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持,近20年來(lái)，微創(chuàng)理念的普及、腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用、循證醫(yī)學(xué)模式的建立等，都為ERAS提供了臨床應(yīng)用的可能性與可行性。ERAS理念的實(shí)施是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，提倡建立由外科醫(yī)師、麻醉師、