圍手術(shù)期的處理

1、圍 手 術(shù) 期 的 處 理,江蘇省第二中醫(yī)院外科 · 邵華,,定義,圍手術(shù)期一般指病人確定手術(shù)治療時(shí)開(kāi)始，到與該次手術(shù)有關(guān)的治療結(jié)束為止的一段時(shí)間。該階段以手術(shù)為中心，包括手術(shù)前、中、后三個(gè)階段的處理。,手術(shù)是治療外科疾病的重要手段，但手術(shù)和麻醉具有創(chuàng)傷性，甚至引起新陳代謝反應(yīng)，接受手術(shù)的病人，難免會(huì)有不同程度的心理壓力。圍手術(shù)期處理就是為病人手術(shù)做準(zhǔn)備和促進(jìn)康復(fù)。圍手術(shù)期應(yīng)從病人決定手術(shù)治療開(kāi)始。術(shù)前期可能短至數(shù)分鐘，也可

2、能是數(shù)周，以查清復(fù)雜病情，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，使病人具有充分的思想準(zhǔn)備和良好的身體條件，以便更安全的耐受手術(shù)。手術(shù)后采取綜合治療措施，防治可能發(fā)生的并發(fā)癥，盡快的恢復(fù)生理功能，促進(jìn)病人早日康復(fù)。,第一節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù) 前 準(zhǔn) 備 的 原 則: 了解病人的全身情況，明確診斷，確定手術(shù)方法，評(píng)估病人對(duì)手術(shù)的耐受力及手術(shù)的危險(xiǎn)性。,術(shù)前準(zhǔn)備與疾病的輕重緩急、手術(shù)范圍的大小有密切關(guān)系。按照手術(shù)的期限性，大致可分為三種：（1）急癥手術(shù)；（2

3、）限期手術(shù)；（3）擇期手術(shù)。 手術(shù)前，不僅要注意外科疾病本身，而且要對(duì)病人的全身情況有足夠的了解，查出可能影響整個(gè)病程的各種潛在因素。這些因素包括心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌、血液、免疫系統(tǒng)功能以及營(yíng)養(yǎng)和心理狀態(tài)等。詳細(xì)詢問(wèn)病史，全面地進(jìn)行體格檢查，除常規(guī)的實(shí)驗(yàn)檢查外，還需要進(jìn)行一些涉及重要器官功能的特殊檢查，以便發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，在術(shù)前予以糾正，術(shù)中和術(shù)后加以防治。,一 般 資 料 年齡 性別 受教育程度

4、 職業(yè)背景 掌握病人對(duì)手術(shù)的認(rèn)識(shí)和耐受能力， 有針對(duì)性的進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。,術(shù) 前 檢 查,詢問(wèn)病史、體格檢查 血 尿 便 心電圖 血生化 X線檢查,術(shù) 前 的 溝 通 醫(yī)患關(guān)系靠良好的溝通而建立，外科醫(yī)師于術(shù)前花費(fèi)一些時(shí)間來(lái)建立這種關(guān)系，有助于病人及其家庭憂慮及壓力的減輕。他們所關(guān)心的事項(xiàng)也是外科醫(yī)師所注意的，溝通與討論應(yīng)持續(xù)到外科醫(yī)師認(rèn)為病人及家屬都了解必需手術(shù)的原因

5、、手術(shù)的方法及手術(shù)時(shí)可能面臨的危機(jī)。并嚴(yán)格認(rèn)真的履行書(shū)面知情同意手續(xù)，包括手術(shù)志愿書(shū)，麻醉志愿書(shū)，由本人或委托家屬簽署。,手 術(shù) 的 分 類,根據(jù)時(shí)限 擇期手術(shù) 限期手術(shù) 急癥手術(shù),根據(jù)手術(shù)目的 診斷性手術(shù) 治療性手術(shù) 姑息性手術(shù) 美容性手術(shù),病人對(duì)手術(shù)的耐受力，可歸納為兩類：①耐受力良好。指外科疾病對(duì)全身的影響較少，或有一定影響，但易糾正；病人的全身情況較好，重要器官無(wú)器質(zhì)性病變

6、，或其功能處于代償狀態(tài)。術(shù)前只要進(jìn)行一般性準(zhǔn)備。②耐受力不良。指外科疾病已經(jīng)對(duì)全身造成明顯影響；病人有全身情況欠佳，或重要器官有器質(zhì)性病變，功能瀕于或已有失代償?shù)谋憩F(xiàn)。這一類病人需作積極和細(xì)致的特殊準(zhǔn)備，待全身情況改善后，方可施行手術(shù)。,急癥手術(shù)準(zhǔn)備,根據(jù)病情，在盡可能進(jìn)行心理、生理準(zhǔn)備的情況下，盡快糾正異常生理狀況，創(chuàng)造 手術(shù)條件。邊搶救、邊準(zhǔn)備搶救的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)（不應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)前準(zhǔn)備完善而耽誤手術(shù)）,一、一般準(zhǔn)備： 主要包括心

7、理和生理兩方面。 1、心理準(zhǔn)備：恐懼、緊張、焦慮等情緒，手術(shù)及預(yù)后有顧慮，手術(shù)的必要性、可能取得的效果，手術(shù)的危險(xiǎn)性、可能發(fā)生的并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)過(guò)程和預(yù)后，以及清醒狀態(tài)下施行手術(shù)因體位造成的不適等，以恰當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)和語(yǔ)氣，對(duì)病人作適度的解釋，取得病人的信任和配合，也應(yīng)就疾病的診斷，手術(shù)的必要性及手術(shù)方式，術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、并發(fā)癥及意外情況，術(shù)后治療及預(yù)后估計(jì)等方面，向病人家屬作詳細(xì)介紹和解釋，取得病人家屬的信任和同意，協(xié)

8、助做好病人的心理準(zhǔn)備。,生 理 狀 況,下列疾病增加手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率 循環(huán)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 腦血管病 肝功能 腎功能 血液和免疫系統(tǒng)功能 糖尿病、腎上腺皮質(zhì)功能不全 水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng) 了解目前的生命體征、主要癥狀、有無(wú)傷口、引流、感染灶 下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防,2、生理準(zhǔn)備 （1）適應(yīng)手術(shù)后變化的鍛煉：術(shù)前教會(huì)正確咳嗽和咳

9、痰的方法。 （2）輸血和補(bǔ)液：凡有水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)和貧血的，均應(yīng)在術(shù)前予以糾正。施行大手術(shù)做好血型和交叉配合試驗(yàn)。 （3）預(yù)防感染：手術(shù)前，提高病人的體質(zhì)，預(yù)防感染。病人在手術(shù)前不與罹患感染者接觸；杜絕上呼吸道感染者進(jìn)入手術(shù)室；嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)原則，手術(shù)操作輕柔，減少組織損傷，都是防止感染的重要環(huán)節(jié)。,下列情況下，需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素：①涉及感染病病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)；②腸道手術(shù)；③操作時(shí)間長(zhǎng)、

10、創(chuàng)面大的手術(shù)；④開(kāi)放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長(zhǎng)；⑤癌腫手術(shù)；⑥涉及大血管的手術(shù)；⑦需要植入人工制品的手術(shù)；⑧臟器移植術(shù)。 （4）熱量、蛋白質(zhì)和維生素：術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后飲食限制，不僅使消耗增加，而且會(huì)造成熱量、蛋白質(zhì)和維生素?cái)z入不足，影響組織修復(fù)和創(chuàng)口愈合，削弱防御感染的能力。,（5）胃腸道準(zhǔn)備：成人從術(shù)前12小時(shí)開(kāi)始禁食，術(shù)前4小時(shí)開(kāi)始禁止飲水，以防因麻醉或手術(shù)過(guò)程中的嘔吐

11、而引起窒息或吸入性肺炎，胃腸減壓。胃腸道手術(shù)者，術(shù)前1～2日開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食，幽門(mén)梗阻的病人，進(jìn)行洗胃。通常對(duì)一般性手術(shù)，術(shù)前一日應(yīng)作肥皂水灌腸。如果施行的是結(jié)腸或直腸手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前一日晚上及手術(shù)當(dāng)天清晨清潔灌腸或結(jié)腸灌洗，并于術(shù)前2～3天開(kāi)始口服腸道制菌藥物，以減少術(shù)后并發(fā)感染的機(jī)會(huì)。 （6）其他：當(dāng)晚可給予鎮(zhèn)靜劑，以保證良好的睡眠。如發(fā)現(xiàn)病人有與疾病無(wú)關(guān)的體溫升高，或婦女月經(jīng)來(lái)潮等情況，即應(yīng)延遲手術(shù)日期。施行的是盆腔手術(shù)，還

12、應(yīng)留置導(dǎo)尿管，如果病人有可活動(dòng)義齒，應(yīng)予取下。,二、特殊準(zhǔn)備 對(duì)手術(shù)耐受力不良的病人，除了要作好一般的術(shù)前準(zhǔn)備外，還需根據(jù)病人的具體情況，作好特殊準(zhǔn)備。 1、營(yíng)養(yǎng)不良：營(yíng)養(yǎng)不良的病人常伴有低蛋白血癥，往往與貧血、血容量減少同時(shí)存在，因而耐受失血、休克的能力降低。低蛋白狀況可引起組織水腫，影響愈合；營(yíng)養(yǎng)不良的病人抵抗力低下，容易并發(fā)感染。如果血漿清蛋白測(cè)定值在　　30～35g/L，應(yīng)補(bǔ)充富含蛋白質(zhì)飲食予以糾正；如

13、果低于30g/L，則需通過(guò)輸入血漿、人體白蛋白制劑才能在較短的時(shí)間內(nèi)糾正低蛋白血癥。,2、高血壓：病人血壓在160/100mmHg以下，可不必作特殊準(zhǔn)備。血壓過(guò)高者，麻醉和手術(shù)應(yīng)激可并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)選用合適的降血壓藥物，使血壓平衡在一定水平，但并不要求降至正常后才作手術(shù)。 3、心臟?。喊橛行呐K疾患的病人，施行手術(shù)的死亡率無(wú)疑將高于非心臟病者，心臟病的類型與手術(shù)耐受力有關(guān)。,心臟功能分級(jí),級(jí)制 特

14、征1級(jí)． 患心臟病，但體力活動(dòng)不受限，日常生活完全無(wú)癥狀2級(jí) ．患心臟病，體力活動(dòng)輕度受限，安靜時(shí)無(wú)癥狀，日常生活中感到疲倦、心悸、氣短、胸痛3級(jí) ．患心臟病，體力活動(dòng)相當(dāng)受限，安靜時(shí)無(wú)癥狀，輕活動(dòng)則感到疲倦、心悸、氣短、胸痛4級(jí)． 患心臟病，稍活動(dòng)時(shí)即出現(xiàn)癥狀，安靜時(shí)亦有心功能不全、胸痛，體力活動(dòng)時(shí)這些癥狀加重心臟功能1、2級(jí)病人可能按期施行擇期手術(shù)；心功能3級(jí)病人須經(jīng)過(guò)細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備和精心治療，使心功能改善后，或在嚴(yán)密

15、監(jiān)護(hù)下施行手術(shù)；心功能4級(jí)病人僅許施行搶救生命的緊急手術(shù)。,,,心臟危險(xiǎn)指數(shù)分級(jí)系統(tǒng)與嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率（％）,心臟危險(xiǎn)指數(shù)系統(tǒng) Cardiac Risk Index System 年齡大于40歲，接受非心臟手術(shù)的病人，對(duì)心臟功能進(jìn)行量化評(píng)估。 病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)種類,心臟危險(xiǎn)指數(shù)系統(tǒng),1級(jí)：0－5分2級(jí)：6－12分3級(jí)：13－25分4級(jí)：>=26

16、分,對(duì)伴有心臟疾病的病人，施行手術(shù)的死亡率明顯高于非心臟病者。Goldman提出心臟危險(xiǎn)指數(shù)系統(tǒng)CRIS。具體分級(jí)：1級(jí)0---5分，2級(jí)6---12分，3級(jí)13---25分，4級(jí)≥26分。如果為4級(jí)，提示禁忌進(jìn)行擇期手術(shù)。,手術(shù)前準(zhǔn)備的注意事項(xiàng)：①長(zhǎng)期使用低鹽飲食和利尿藥物，已有水和電解質(zhì)失調(diào)的病人，術(shù)前應(yīng)予糾正。②伴有貧血的病人攜氧能力差，對(duì)心肌供氧有影響，術(shù)前應(yīng)少量多次輸血矯正貧血。③有心律失常者，如為偶發(fā)的室性期外收縮，一般不需

17、要特別處理。如有心房纖維顫動(dòng)伴有心室率增快者，或確定為冠心病并出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩者，都應(yīng)通過(guò)有效的內(nèi)科治療，盡可能使心率控制在正常范圍內(nèi)。④急性心肌梗死病人發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)，不宜施行擇期手術(shù)； 6個(gè)月以上且無(wú)心絞痛發(fā)作者，可在良好的監(jiān)護(hù)條件下施行手術(shù)。心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3～4周后，再施行手術(shù)。,4、呼吸功能障礙：呼吸功能不全的主要表現(xiàn)是輕微活動(dòng)后就出現(xiàn)呼吸困難。哮喘和肺氣腫是兩個(gè)最常見(jiàn)的慢性阻塞性肺功能不全疾病。凡有呼吸功能不全的

18、病人，術(shù)前都應(yīng)作血?dú)夥治龊头喂δ軝z查。 術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)包括：①停止吸煙2周，鼓勵(lì)病人多練習(xí)深呼吸和咳嗽，以增加肺通氣量和排出呼吸道分泌物。②應(yīng)用麻黃堿、氨茶堿等支氣管擴(kuò)張劑以及異丙腎上腺素等霧化吸入劑，對(duì)阻塞性肺功能不全有較好的作用，可增加肺活量。經(jīng)常發(fā)作哮喘的病人，可口服地塞米松等藥物，以減輕支氣管粘膜水腫。③痰液稠厚的病人，可采用蒸氣吸入，或口服藥物使痰液稀薄，易于咳出。④麻醉前給藥量要適當(dāng)，以免抑制呼吸。⑤重度肺功能不全及并發(fā)

19、感染者，必須采取積極措施，改善肺功能、控制感染后才能施行手術(shù)。⑥急性呼吸系統(tǒng)感染者，如為擇期手術(shù)，應(yīng)推遲至治愈后1～2周，如系急癥手術(shù)，需用抗生素并避免吸入麻醉。,5、肝疾?。焊窝缀透斡不亲畛Ｒ?jiàn)的肝疾病。術(shù)前（尤其是大中手術(shù)）都應(yīng)作各項(xiàng)肝功能檢查，以便發(fā)現(xiàn)事實(shí)上存在的肝功能損害。許多肝功能損害病人經(jīng)過(guò)一段時(shí)間內(nèi)科治療后，多數(shù)能得到明顯改善。如：高糖、高蛋白質(zhì)飲食、改善營(yíng)養(yǎng)狀況；小量多次輸給新鮮血液或人清蛋白制劑。同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充多種維生素。

20、一般來(lái)說(shuō)，肝功能輕度損害者，不影響手術(shù)耐受力，肝功能損害較嚴(yán)重或?yàn)l于失代償者，手術(shù)耐受力顯著削弱，必須經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)格準(zhǔn)備，方可施行擇期手術(shù)；至于肝功能有嚴(yán)重?fù)p害，表現(xiàn)有明顯營(yíng)養(yǎng)不良，腹水、黃疸者，或急性肝炎病人，除急癥搶救外，多不宜施行手術(shù)。,6、腎疾?。郝樽?、手術(shù)創(chuàng)傷都會(huì)加重腎的負(fù)擔(dān)。因此，凡有腎病者，都應(yīng)進(jìn)行腎功能檢查。根據(jù)24小時(shí)內(nèi)生肌酐廓清率和血尿素氮測(cè)定值判斷，腎功能損害的程度大致可分三類，即輕、中和重度（見(jiàn)表）。對(duì)于輕、中

21、度腎功能損害病人，經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)膬?nèi)科療法處理，都能較好地耐受手術(shù)；重度損害者，需要在有效的透析療法處理后，才能實(shí)施手術(shù)。,7、糖尿?。禾悄虿∪说氖中g(shù)耐受力差，術(shù)前應(yīng)控制血糖水平，糾正水、電解質(zhì)代謝失調(diào)和酸中毒，改善營(yíng)養(yǎng)情況。 施行大手術(shù)前，糖尿病人血糖以控制在輕度升高狀態(tài)（5.6～11.2mmol/L）較為適宜，此時(shí)尿糖+～++。這樣既不至因胰島素過(guò)多而發(fā)生低血糖，也不致因胰島素過(guò)少而發(fā)生酸中毒。 手術(shù)應(yīng)在當(dāng)日盡

22、早施行，以縮短術(shù)前禁食時(shí)間，避免發(fā)生酮性酸中毒?？砂?:1的比例（葡萄糖5g加胰島素1U），在葡萄糖溶液中加入胰島素。 術(shù)后，根據(jù)4～6小時(shí)尿糖測(cè)定結(jié)果，確定胰島素用量。,,,凝血障礙 常規(guī)凝血試驗(yàn)陽(yáng)性的的發(fā)現(xiàn)率低，所以仔細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查顯得尤為重要。如果臨床確定有凝血障礙，擇期手術(shù)前應(yīng)作相應(yīng)的治療處理。 下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防 圍手術(shù)期發(fā)生靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素包括年齡>40歲，肥胖，

23、有血栓形成病史，靜脈曲張，吸煙，大手術(shù)（特別是盆腔、泌尿外科、下肢和癌腫手術(shù)），長(zhǎng)時(shí)間全身麻醉和血液異常及血液粘度增高。血栓一旦脫落可發(fā)生致命的肺動(dòng)脈栓塞，應(yīng)預(yù)防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法令。,術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論,（1）病人存在與手術(shù)有關(guān)的伴隨癥，術(shù)前應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，協(xié)助治療。（2）術(shù)前對(duì)手術(shù)的危險(xiǎn)性和手術(shù)中可能發(fā)生的情況向病人及家屬交代，并記錄在案。（3）術(shù)前必須要求病人或家屬簽署手術(shù)、麻醉和輸血同意書(shū)。（

24、4）術(shù)前要對(duì)手術(shù)方式選擇、術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行充分的估計(jì)。,第二節(jié) 術(shù)后處理 備齊術(shù)后所需用具，如胃腸減壓裝置、輸液架、氧氣等，注意避免引流管脫出，然后接好各種引流袋，做好保暖工作，在病人尚未清醒或麻醉未消失前，不要貼身放熱水袋取暖，以免燙傷?！⌒g(shù)后醫(yī)囑：包括診斷、施行的手術(shù)、監(jiān)測(cè)方法和治療措施，例如止痛、抗生素應(yīng)用、傷口護(hù)理及靜脈輸液，各種管道、插管、引流物、吸氧等處理。 對(duì)于施行中、小型手術(shù)而情況平穩(wěn)的病人，手術(shù)當(dāng)

25、日每隔2～4小時(shí)測(cè)定脈搏、呼吸和血壓1次，大手術(shù)或有可能發(fā)生內(nèi)出血、氣管壓迫者，必須密切觀察，每30～60分鐘就應(yīng)測(cè)定1次，并予記錄。病情不穩(wěn)定，或特殊手術(shù)后的病人，應(yīng)送入監(jiān)護(hù)病室，隨時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧分壓等生理指標(biāo)，直到病人情況穩(wěn)定。要特別注意呼吸道梗阻，傷口、胸腹腔以及胃腸道出血和休克等的早期表現(xiàn) ，找出原因，及時(shí)處理。,一、體位1.按麻醉要求⑴全麻未清醒的病人應(yīng)去枕平臥、頭偏向一側(cè)；⑵蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的病人去枕平臥或頭低臥

26、位6～8小時(shí)；⑶硬脊膜外腔麻醉、針刺麻醉、局麻可根據(jù)手術(shù)需要選擇臥式。2.按手術(shù)部位需要⑴顱腦手術(shù)；⑵頸胸術(shù)后；⑶腹部術(shù)后；⑷脊柱、臀部手術(shù)后；⑸四肢手術(shù)；⑹膿腫切開(kāi)引流后。,施行顱腦手術(shù)后，如無(wú)休克或昏迷，可取15°～30°頭高腳低斜坡臥位，施行頸、胸手術(shù)后，多采用高坡臥式，便于呼吸及有效引流。腹部手術(shù)后，多取半臥位，以減少腹壁張力。脊柱或臂部手術(shù)后，可采用俯臥或仰臥位。腹腔內(nèi)有污染的病人，在病情許可情況下，

27、盡早改為半坐位或頭高腳低位。 休克病人，應(yīng)取平臥，或下肢抬高20°，頭部和軀干抬高10°的特殊體位。,二、活動(dòng)和起床 在病人手術(shù)后，原則上應(yīng)該早期床上活動(dòng)，爭(zhēng)取在短期內(nèi)起床活動(dòng)。早期活動(dòng)有利于增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合，減少因靜脈血流緩慢并發(fā)深靜脈血栓形成的發(fā)生率。有利于腸道蠕動(dòng)和膀胱收縮功能的恢復(fù)，從而減少腹脹和尿潴留的發(fā)生。有休克、心力衰竭、嚴(yán)重感染、出血、極度衰弱等

28、情況，以及施行過(guò)若干有特殊固定、制動(dòng)要求的手術(shù)病人，則不宜早期活動(dòng)。,三、飲食和輸液 何時(shí)開(kāi)始進(jìn)何種飲食，與手術(shù)范圍大小及是否涉及胃腸道相關(guān)。 1、非腹部手術(shù)：視手術(shù)大小、麻醉方法和病人的反應(yīng)，來(lái)決定開(kāi)始飲食的時(shí)間。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉者，術(shù)后3～6小時(shí)可根據(jù)病人需要而進(jìn)飲食。全身麻醉者，應(yīng)待麻醉清醒，惡心、嘔吐反應(yīng)消失后，方可進(jìn)食。 2、腹部手術(shù)：尤其是胃腸道手術(shù)后，一般需禁食24～

29、48小時(shí)，待腸道蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門(mén)排氣后，可以開(kāi)始進(jìn)少量流質(zhì)飲食，逐步增加到全量流質(zhì)飲食，一般在第5～6日開(kāi)始進(jìn)半流質(zhì)，第7～9日可以恢復(fù)普通飲食。,四、縫線拆除 縫線的拆除時(shí)間，可根據(jù)切口部位、局部血液供應(yīng)情況、病人年齡來(lái)決定。一般頭、面、頸部在4～5日拆線，下腹部、會(huì)陰部6～7日，胸部、上腹部、背部、臀部7～9日，四肢10～12日，減張縫線14日，青少年病人可縮短拆線時(shí)間，年老、營(yíng)養(yǎng)不良病人可延遲拆線時(shí)間，有時(shí)可采用間隔拆線。,

30、拆線時(shí)應(yīng)記錄切口愈合情況，這種切口可分為三類：①清潔切口（Ⅰ類切口）指縫合的無(wú)菌切口，如甲狀腺大部分切除術(shù)等。②可能污染切口（Ⅱ類切口）指手術(shù)時(shí)可能帶有污染的縫合切口，胃大部分切除術(shù)等。③污染切口（Ⅲ類切口）指鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口，如闌尾穿孔切除術(shù)、腸梗阻壞死的手術(shù)等。 切口的愈合也分為三級(jí)： ①甲級(jí)愈合，用“甲”字代表，指愈合優(yōu)良，無(wú)不良反應(yīng)。②乙級(jí)愈合，用“乙”字代表，指愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫

31、、積液等，但未化膿。③丙級(jí)愈合，用“丙”字代表，指切口化膿，需要作切開(kāi)引流等處理。,五、引流物的處理 引流物的種類較多，可分別置于切口、體腔（如胸、腹腔引流管等）和空腔臟器（如胃腸減壓管、導(dǎo)尿管等）。要經(jīng)常檢查術(shù)中放置的引流物，有無(wú)阻塞、扭曲等情況，換藥時(shí)要注意將露在體外的部分妥善加以固定，以防落入體內(nèi)或脫出，并應(yīng)觀察記錄引流量和顏色的變化。乳膠片引流一般在術(shù)后1～2日拔出。煙卷式大都在4～7日拔除。引流管多用于滲液較多者，視

32、具體情況決定拔除的時(shí)間。胃腸減壓管一般在腸道功能恢復(fù)、肛門(mén)排氣后，即可拔除。,六、各種不適的處理 1、疼痛：麻醉作用消失后，切口皮膚受到刺激時(shí)會(huì)出現(xiàn)疼痛，切口疼痛在術(shù)后最初24小時(shí)內(nèi)最劇烈，2～3日后疼痛明顯減輕。切口持續(xù)疼痛，或在減輕后再度加重，可能是切口血腫，炎癥乃至膿腫形成，應(yīng)仔細(xì)檢查，及時(shí)處理。 處理原則：應(yīng)指導(dǎo)病人在咳嗽、翻身、活動(dòng)肢體時(shí)，應(yīng)用手按撫傷口部位，以減少對(duì)切口張力刺激引起的疼痛。如疼痛較重，影響睡眠

33、，可給予地西泮，一般鎮(zhèn)痛劑或哌替啶。,2、發(fā)熱：發(fā)熱可能是術(shù)后最常見(jiàn)的癥狀，一般升高幅度在1.0℃左右。如體溫升高幅度過(guò)大，或恢復(fù)接近正常后再度發(fā)熱，或發(fā)熱持續(xù)不退，就應(yīng)尋找原因。可能的原因是感染、致熱原、脫水等。術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)發(fā)熱，要警惕感染的可能，留置導(dǎo)尿管并發(fā)尿路感染；手術(shù)切口和肺部感染，如果發(fā)熱持續(xù)不退，要密切注意是否由更為嚴(yán)重的并發(fā)癥所引起，如腹腔內(nèi)術(shù)后殘余膿腫等。 處理原則：除了應(yīng)用退熱藥物或物理降溫法對(duì)癥處

34、理外，更應(yīng)從病史和術(shù)后不同階段可能引起發(fā)熱原因的規(guī)律進(jìn)行分析，如胸部X線片、創(chuàng)口分泌液的涂片和培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿液檢查等，明確診斷并作針對(duì)性治療。,3、惡心、嘔吐：術(shù)后惡心、嘔吐的常見(jiàn)原因是麻醉反應(yīng)，待麻醉作用消失后，即可停止。 處理原則：除了應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥物減輕癥狀外，應(yīng)著重查明原因，進(jìn)行針對(duì)性治療。 4、腹脹：術(shù)后早期腹脹一般是由于胃腸道蠕動(dòng)受抑制，腸腔內(nèi)積氣不能排出所致。隨著胃腸道蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門(mén)排氣后，

35、即可自行緩解。如手術(shù)后已數(shù)日而仍未排氣，兼有腹脹，沒(méi)有腸鳴音，可能是腹膜炎或其他原因所致的腸麻痹。如腹脹伴有陣發(fā)性絞痛，腸鳴音亢進(jìn)，甚至出現(xiàn)氣過(guò)水聲或金屬音者，是早期腸粘連或其他原因所引起的機(jī)械性腸梗阻，應(yīng)作進(jìn)一步檢查和處理。,嚴(yán)重腹脹可使膈肌升高，影響呼吸困難，也可使下腔靜脈受壓，影響血液回流。此外，對(duì)胃腸吻合口和腹壁切口的愈合，也將發(fā)生影響，故需及時(shí)處理。 處理原則：可應(yīng)用持續(xù)胃腸減壓，放置肛管，以及高滲溶液低壓灌腸等

36、。 5、呃逆：手術(shù)后發(fā)生呃逆者并不少見(jiàn)，多為暫時(shí)性，但有時(shí)可為頑固性。呃逆的原因可能是神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起。 處理原則：手術(shù)后早期發(fā)生者，可采用壓迫眶上緣，短時(shí)間吸入二氧化碳，抽吸胃內(nèi)積氣、積液，給予鎮(zhèn)靜或解痙藥物等措施，施行上腹部手術(shù)后，如果出現(xiàn)頑固性呃逆，要特別警惕吻合口或十二指腸殘端漏，導(dǎo)致膈下感染之可能。,6、尿潴留：手術(shù)后尿潴留較為多見(jiàn)，尤其是老年病人。全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后排尿反射受抑

37、制，切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣，以及病人不習(xí)慣在床上排尿等，都是常見(jiàn)原因。 手術(shù)后尿潴留可引起尿路感染。凡是手術(shù)后6～8小時(shí)尚未排尿，都應(yīng)在下腹部恥骨上區(qū)作叩診檢查，如發(fā)現(xiàn)有明顯濁音區(qū)，即表明有尿潴留，應(yīng)及時(shí)處理。,處理原則：應(yīng)安定病人情緒、焦急、緊張更會(huì)加重括約肌痙攣，使排尿困難。如無(wú)禁忌，可協(xié)助病人坐于床沿或立起排尿。下腹部熱敷、輕柔按摩，用止痛鎮(zhèn)靜藥解除切口疼痛，都能促使病人自行排尿。如采用上述措施無(wú)效

38、，則可在嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)下進(jìn)行導(dǎo)尿。尿潴留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)尿時(shí)尿液量超過(guò)500ml者，應(yīng)留置導(dǎo)尿管1～2日，有利于膀胱壁的迫尿肌恢復(fù)收縮力。,第三節(jié) 術(shù)后并發(fā)癥的處理 手術(shù)后可能發(fā)生各種并發(fā)癥，掌握其發(fā)生原因及臨床表現(xiàn)，如何預(yù)防，一旦發(fā)生后慶采取的治療措施，是術(shù)后處理的一個(gè)重要組成部分。術(shù)后并發(fā)癥可分為二類：一類是各種手術(shù)后都可能發(fā)生的并發(fā)癥；另一類是與手術(shù)方式相關(guān)的特殊并發(fā)癥，如胃大部分切除術(shù)后的傾倒綜合征。,一、術(shù)后出血

39、 術(shù)中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動(dòng)脈斷端舒張，結(jié)扎線脫落等，都是造成術(shù)后出血的原因。臨床表現(xiàn)和診斷：術(shù)后出血可以發(fā)生在手術(shù)切口、空腔臟器及體腔內(nèi)。覆蓋切口的敷料被血滲濕時(shí)，就應(yīng)疑及手術(shù)切口出血。體腔手術(shù)以后出血位置隱藏，后果嚴(yán)重，腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)出血，如果不是較大的血管出血，早期的臨床表現(xiàn)不一定十分明顯，特別是沒(méi)有放置引流物者，只有通過(guò)密切的臨床觀察，必要時(shí)進(jìn)行腹腔穿刺，才能明確診斷。如果是胸腔手術(shù)以后，從

40、胸腔引流管內(nèi)，每小時(shí)引流出血液量持續(xù)超過(guò)100ml，就提示有內(nèi)出血。拍胸部X線片，可顯示胸腔積液。,術(shù)后早期出現(xiàn)失血性休克的各種臨床表現(xiàn)：病人煩躁，無(wú)高熱、心臟疾患等原因的心率持續(xù)增快，往往先于血壓下降之前出現(xiàn)；中心靜脈壓低于0.49kPa；每小時(shí)尿量少于25ml；在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和檢測(cè)指標(biāo)均無(wú)好轉(zhuǎn)，或繼續(xù)加重，或一度好轉(zhuǎn)后又惡化者，都提示有術(shù)后出血。 預(yù)防和治療：手術(shù)時(shí)務(wù)必嚴(yán)格止血；結(jié)扎務(wù)必規(guī)范牢靠，切

41、口關(guān)閉前務(wù)必檢查手術(shù)野有無(wú)出血點(diǎn)，都是預(yù)防術(shù)后出血的要點(diǎn)。一旦確診為術(shù)后出血，都須再次手術(shù)止血。,二、切口感染 切口感染是指因清潔切口和可能沾染切口并發(fā)感染。切口感染的原因除了細(xì)菌侵入外，還受血腫、異物、局部組織血供不良、全身抵抗力削弱等因素的影響。 臨床表現(xiàn)和診斷：術(shù)后3～4日，切口疼痛加重或減輕后又加重，并伴有體溫升高，脈率加速，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，即提示切口可能感染。體格檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)切口局部有紅、腫、熱和壓痛，或有波

42、動(dòng)感等典型體征，有疑問(wèn)時(shí)，可以作局部穿刺，或拆除部分縫線后用血管鉗撐開(kāi)，進(jìn)行觀察。 預(yù)防和治療：根據(jù)切口感染的發(fā)生原因，預(yù)防應(yīng)著重于：①嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)；②手術(shù)操作輕柔精細(xì)；③嚴(yán)格止血，避免切口滲血、血腫；④加強(qiáng)手術(shù)前后處理，增進(jìn)病人抗感染能力。已形成膿腫者，應(yīng)予切開(kāi)引流，待創(chuàng)面清潔時(shí)，可考慮二期縫合，以縮短愈合時(shí)間。,三、切口裂開(kāi) 　切口裂開(kāi)可以發(fā)生在全身各個(gè)部位，但多見(jiàn)于腹部及肢體鄰近關(guān)節(jié)部位的手術(shù)后，主要原因有：①營(yíng)養(yǎng)

43、不良，組織愈合能力差；②切口縫合技術(shù)有缺點(diǎn)，如縫線打結(jié)不緊，組織對(duì)合不全等、切口感染、拆線過(guò)早；③腹腔內(nèi)壓力突然增高的動(dòng)作，如劇烈咳嗽等，或嚴(yán)重腹脹；④長(zhǎng)期進(jìn)行激素治療、化療、放療妨礙組織修復(fù)。 臨床表現(xiàn)和診斷：切口裂開(kāi)常發(fā)生于術(shù)后1周左右。往往在病人一次腹部突然用力時(shí)，自覺(jué)切口疼痛和突然松開(kāi)，腸或網(wǎng)膜脫出，大量淡紅色液體自切口流出。切口裂開(kāi)分為完全和部分裂開(kāi)；前者，切口全層裂開(kāi)；后者，除皮膚縫線完整而未裂開(kāi)外，深層組織全部破裂

44、。,預(yù)防和治療：①在依層縫合腹壁切口的基礎(chǔ)上，加用全層腹壁減張縫線；②應(yīng)在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，避免強(qiáng)行縫合造成腹膜等組織撕裂；③及時(shí)處理腹脹；④病人咳嗽時(shí)，最好平臥；⑤適當(dāng)?shù)母共考訅喊?，也有一定的預(yù)防作用；⑥術(shù)前糾正貧血或低蛋白血癥。 切口完全破裂時(shí)，要立刻用無(wú)菌敷料覆蓋切口，送手術(shù)室，在良好的麻醉?xiàng)l件下重予縫合，同時(shí)加用減張縫線。,四、肺不張 常發(fā)生在胸、腹部大手術(shù)后，多見(jiàn)于老年人、長(zhǎng)期吸煙

45、和患有急、慢性呼吸道感染者。手術(shù)后，又由于呼吸活動(dòng)受到限制，肺泡和支氣管內(nèi)易積聚分泌物，如不能很好咳出，就會(huì)堵塞氣管，造成肺不張。 臨床表現(xiàn)和診斷：多數(shù)為老年、體弱者，尤其是長(zhǎng)期吸煙嗜好的病人。表現(xiàn)為術(shù)后早期發(fā)熱、呼吸和心率增快等。頸部氣管可能向患側(cè)偏移。胸部叩診時(shí)，常在肺底部可以發(fā)現(xiàn)濁音或?qū)嵰魠^(qū)，聽(tīng)診時(shí)有局限性濕性羅音，呼吸音減弱、消失或?yàn)楣苄院粑?。胸部X線檢查，出現(xiàn)典型的肺不張征象。,預(yù)防和治療：保持順暢的呼吸活動(dòng)是

46、主要的預(yù)防措施：①術(shù)前鍛煉深呼吸。腹部手術(shù)者，需練習(xí)胸式深呼吸；胸部手術(shù)者，練習(xí)腹式深呼吸。②術(shù)后避免限制呼吸的固定或綁扎。③減少肺泡和支氣管內(nèi)的分泌液。病人如有吸煙習(xí)慣，術(shù)前2周停止吸煙。④鼓勵(lì)咳痰，利用體位或藥物以利排出支氣管內(nèi)分泌物。⑤防止術(shù)后嘔吐物或口腔分泌物誤吸。同時(shí)給予抗生素治療。,術(shù)后并發(fā)肺不張，要鼓勵(lì)病人深吸氣，幫助病人多翻身，解除支氣管阻塞，使不張的肺重新膨脹。幫助病人咳痰的方法：用雙手按住病人季肋部或切口兩側(cè)，限制

47、腹部或胸部活動(dòng)的幅度，在深吸氣后用力咳痰，并作間斷深呼吸。痰液粘稠不易咳出，可使用蒸氣吸入，超聲霧化器或口服氯化銨等，使痰液變稀，以利咳出。必要時(shí)可考慮作氣管切開(kāi)術(shù)，使于吸引痰液。,五、尿路感染 尿潴留是術(shù)后并發(fā)尿路感染的基本原因，感染可起自膀胱炎，上行感染引起腎盂腎炎。 臨床表現(xiàn)和診斷：急性膀胱炎的主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，有時(shí)尚有排尿困難。尿液檢查有較多的紅細(xì)胞和膿細(xì)胞。急性腎盂腎炎多見(jiàn)于女性，主

48、要表現(xiàn)為發(fā)冷發(fā)熱，腎區(qū)疼痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中段尿作鏡檢可見(jiàn)大量白細(xì)胞和細(xì)菌。尿液培養(yǎng)可以明確菌種。,預(yù)防和治療：術(shù)后指導(dǎo)病人自主排尿防止尿潴留，及時(shí)處理尿潴留，是預(yù)防膀胱炎及上行感染的主要措施。尿潴留的處理原則，是在膀胱過(guò)度膨脹前設(shè)法排尿。如尿潴留量超過(guò)500ml時(shí)，應(yīng)放置導(dǎo)尿管管持續(xù)引流。尿路感染的治療，主要是應(yīng)用有效抗生素，維持充分的尿量，以及保持排尿通暢。,圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的進(jìn)展,使接受手術(shù)治療的病人都能遠(yuǎn)離疼痛使我們的醫(yī)療服務(wù)永

49、遠(yuǎn)不再是令人恐懼的服務(wù),圍手術(shù)期疼痛治療的常用藥物,阿片類鎮(zhèn)痛藥　局部麻醉藥非甾體類抗炎藥ＮＭＤＡ受體拮抗劑α2受體激動(dòng)藥,阿片類鎮(zhèn)痛藥傳統(tǒng)的藥物主要有嗎啡、哌替啶和芬太尼。嗎啡和芬太尼鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、價(jià)廉,仍是目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的主要藥物。嗎啡雖然是最古老的鎮(zhèn)痛藥,但也是唯一一種椎管內(nèi)用藥量較靜脈用藥量顯著減少的阿片類鎮(zhèn)痛藥,其硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔給藥的有效鎮(zhèn)痛藥量分別是靜脈有效鎮(zhèn)痛藥量的1/4和1/100。此外,還有一

50、些阿片類鎮(zhèn)痛藥的新型制劑,如嗎啡緩釋膠囊、芬太尼貼劑等,也有人將其試用于某些病人的術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。,局部麻醉藥　局部麻醉藥用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛治療主要是通過(guò)椎管內(nèi)用藥、區(qū)域神經(jīng)叢或外周神經(jīng)干的阻滯,通常與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用。適用的局部麻醉藥主要包括布比卡因、左旋布比卡因和羅哌卡因。布比卡因作用時(shí)間長(zhǎng)、價(jià)格低廉,是目前國(guó)內(nèi)的主要用藥。羅哌卡因的顯著特點(diǎn)是產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛的藥物濃度對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)無(wú)阻滯作用,可使感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離,且毒性低于布比卡因

51、和左旋布比卡因,是目前用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的最佳局部麻醉藥,但其價(jià)格較貴。另外,近年還有局部麻醉藥的緩釋制劑問(wèn)世,主要用于手術(shù)切口鎮(zhèn)痛。,非甾體類抗炎藥　非甾體類抗炎藥通過(guò)抑制前列腺素合成過(guò)程中的環(huán)化酶(ＣＯＸ),從而阻斷花生四烯酸生成前列腺素,發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用。傳統(tǒng)的非甾體類抗炎藥如阿司匹林、布洛芬等，可用于輕度至中度疼痛的治療,還可以輔助阿片類鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛。禁用于有消化性潰瘍、胃炎、腎功能不全及有出血傾向的病人。,ＮＭＤＡ受體拮抗

52、劑,氯胺酮能阻斷與ＮＭＤＡ受體相關(guān)的離子通道,抑制傷害性刺激在中樞的短暫累積,從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。由于其副作用較大,一般不單獨(dú)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,可與嗎啡類或局部麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用,不僅增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果,也可減少各自藥物的副作用。,α2受體激動(dòng)藥,可樂(lè)定(右美托咪啶)能抑制脊髓后角水平的傷害性刺激的傳導(dǎo),使突觸前膜去極化,抑制突觸前膜Ｐ物質(zhì)及其他傷害性感受性肽類的釋放,具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗嘔吐作用。主要作為輔助其他局部麻醉藥或阿片類鎮(zhèn)痛藥用

53、于椎管內(nèi)術(shù)后鎮(zhèn)痛,其缺點(diǎn)是可引起低血壓及嗜睡。,圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的基本原則,最佳鎮(zhèn)痛效果,又減少或避免其引起的并發(fā)癥和副作用。 1　重視對(duì)病人的教育和心理指導(dǎo)：病人積極參與是取得良好鎮(zhèn)痛效果的前提。2　加強(qiáng)合作、協(xié)調(diào)管理：術(shù)后鎮(zhèn)痛涉及麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生和護(hù)士,只有加強(qiáng)合作和協(xié)調(diào),才能提高術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果,降低了并發(fā)癥的發(fā)生率,使手術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的安全性有了根本的改善。 3　根據(jù)病人的個(gè)體需要,定時(shí)評(píng)估和調(diào)整鎮(zhèn)痛方案,達(dá)到個(gè)體化鎮(zhèn)痛的目的。