房顫手術(shù)流程及圍手術(shù)期處理

1、,導(dǎo)管射頻消融治療房顫圍手術(shù)期處理,步步為營(yíng)，有始有終,方斌 臨床技術(shù)支持,議 程,病人篩選— 好的開端成功的一半術(shù)前準(zhǔn)備— 條理清楚，重點(diǎn)突出術(shù)中操作— 一個(gè)中心兩個(gè)基本點(diǎn)術(shù)后管理— 無(wú)微不至，任重道遠(yuǎn)手術(shù)評(píng)價(jià)— 不徐不疾，胸中有數(shù),首選：年青（<55歲）,無(wú)器質(zhì)性心臟病，無(wú)手術(shù)禁忌癥,癥狀明 顯的陣發(fā)房顫患者，經(jīng)射頻消融后，治愈率高，預(yù)后好。推薦篩選標(biāo)準(zhǔn)：　　　年齡＜75歲，無(wú)栓塞病史，

2、陣發(fā)＆持續(xù)性房顫　　　 TEE示心耳無(wú)血栓，左房直徑＜55ｍｍ　　　導(dǎo)管射頻消融治療房顫適應(yīng)癥： 癥狀明顯的陣發(fā)房顫（一線治療） 病史短、藥物無(wú)效的癥狀性持續(xù)性房顫（一線治療） 　　 房顫合并心衰（一線治療）　　 病史較長(zhǎng)、不伴明顯器質(zhì)性心臟病的持久性房顫（維持竇率、預(yù)防復(fù)發(fā)的治療方案之一）,好的開端,成功的一半病人篩選,條理清楚，重點(diǎn)突出術(shù)前準(zhǔn)備,

3、全面檢查抗凝治療抗心律失常治療手術(shù)前最后準(zhǔn)備,全面檢查詳細(xì)詢問病史實(shí)驗(yàn)室檢查血尿便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、乙肝表面抗原、Anti-HIV凝血指標(biāo)：INR、 PT、APTT、 TT、Fib甲狀腺功能影像學(xué)檢查經(jīng)胸壁超聲檢查胸片：了解脊柱是否畸形？肺氣腫？24小時(shí)內(nèi)經(jīng)食道超聲檢查16排以上多排螺旋增強(qiáng)CT或1.5T以上MRI，術(shù)前DICOM 3 連續(xù)層面刻盤心電圖ECGHolter,術(shù)前準(zhǔn)備,抗凝治療

4、 陣發(fā)房顫： CHADS2=0，阿斯匹林75-325mg/d，消融前四天低分子肝素6000u皮下注射，術(shù)前12小時(shí)停用。 CHADS2>=1,華法林（INR 1.6~2.5）至少3周，術(shù)前停用4天，靜脈普通肝素或皮下注射低分子肝素6000u代替,術(shù)前12小時(shí)停用。 持續(xù)性房顫/慢性房顫： 院外口服華法令（INR控制在1.6~2.5）3~4周。入院后繼續(xù)服用華法令。

5、術(shù)前四天起停用華法令，開始皮下注射低分子肝素，q12h，術(shù)前12小時(shí)停用。,術(shù)前準(zhǔn)備,CHADS2,非瓣膜性房顫腦卒中危險(xiǎn)因素CHADS2評(píng)分,抗心律失常治療： 胺碘酮可繼續(xù)使用； 其它抗心律失常藥物停5個(gè)T1/2以上； 其它藥物：ACEI/ARB等 繼續(xù)使用。,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前一天： 術(shù)前24小時(shí)內(nèi)TEE，確保左房無(wú)血栓 向家屬詳細(xì)交待手術(shù)成功率（PAF　85%，95%；CAF70

6、%，85%）、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后及費(fèi)用，簽署知情同意書（談兩次手術(shù)可能性） 術(shù)前6－8小時(shí)禁食水 術(shù)前30分鐘留置導(dǎo)尿（可選） 術(shù)前去除患者隨身攜帶的一切金屬物品,術(shù)前準(zhǔn)備,心臟定位生命體征監(jiān)測(cè)麻醉鎮(zhèn)靜首次抗凝及持續(xù)抗凝導(dǎo)管途徑及照影左房標(biāo)測(cè)及導(dǎo)管消融,一個(gè)中心，兩個(gè)基本點(diǎn)術(shù)中操作,心臟定位,,,術(shù)中操作,2. 生命體征監(jiān)測(cè)： ECG 心律、心率 血壓

7、 氧飽和度 心電圖等,術(shù)中操作,3. 麻醉鎮(zhèn)靜 咪唑安定聯(lián)合芬太尼（推薦） 嗎啡,術(shù)中操作,推薦鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案,術(shù)中操作,4. 抗凝首次抗凝-穿間隔完成后一次性給予普通肝素5000U或按照80－100U/kg的標(biāo)準(zhǔn)給予普通肝素。首劑后每小時(shí)追加1000U普通肝素。灌注導(dǎo)管使用的灌注鹽水按（鹽水：肝素）1:1比例配置。肝素鹽水持續(xù)沖鞘，換鞘時(shí)注意回抽。準(zhǔn)備2000ml肝素化鹽水

8、/1例手術(shù)（鹽水：肝素） 1 ml : 1 u。,術(shù)中操作,5. 導(dǎo)管途徑左股靜脈、左鎖骨下靜脈穿刺（6F），置鞘，置冠狀竇電極右股靜脈穿刺（7F&8F），置兩根Preface 8F MS鞘管，或Swartz8.5F SL1和R0鞘管各一根于左心房，以放置Nav start Thermecool導(dǎo)航星標(biāo)測(cè)消融導(dǎo)管和Lasso環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極 肺靜脈造影 選擇性肺靜脈造影（50ml照影劑） 非

9、選擇性肺靜脈造影（50-100ml照影劑）,術(shù)中操作,6 . 左房標(biāo)測(cè)及導(dǎo)管消融,術(shù)中操作,消融結(jié)束后在透視下拔出導(dǎo)管和鞘管監(jiān)護(hù)生命體征術(shù)后復(fù)查心臟超聲排查心包填塞術(shù)后臥床6-12h，壓迫止血4h后鼓勵(lì)床上活動(dòng),無(wú)微不至，任重道遠(yuǎn)術(shù)后管理,可常規(guī)使用抗生素點(diǎn)滴三天可靜脈PPI三天，口服PPI一月囑患者進(jìn)溫半流食一月，避免堅(jiān)硬及熱的食物ACEI/ARB改善左房重構(gòu),術(shù)后管理,觀察并發(fā)癥 急性心臟壓塞：突發(fā)呼吸困

10、難、煩躁 意識(shí)模糊或喪失血壓? HR ? 癥狀+低血壓+X征可初步診斷術(shù)后3-5天出現(xiàn)心包炎，伴輕度胸痛，自發(fā)性低熱，阿斯匹林即可。腦栓塞：腦部CT。術(shù)后6-10天出現(xiàn)延遲發(fā)熱，應(yīng)排除心房-食道瘺，增強(qiáng)CT確診。,術(shù)后管理,術(shù)后服用胺碘酮者 — 復(fù)查甲狀腺功能。陣發(fā)性AF者術(shù)后無(wú)需AAD。持續(xù)性AF者術(shù)后服用胺碘酮或普羅帕酮3月，有利于逆性的房室型和竇律維持。,術(shù)后管理,術(shù)后抗凝術(shù)后早期為血栓形成高危期，

11、術(shù)后4-6h恢復(fù)使用LMWH及華法林，INR>1.6 后停LMWH，華法林繼續(xù)用3月。3月后是否繼續(xù)使用視具體情況，一般CHADS2評(píng)分≥2者應(yīng)繼續(xù)使用并使INR在1.62.5 ，6月后如無(wú)AF復(fù)發(fā)可考慮停用；停用華法林后可以用阿斯匹林75-325mg/d；CHADS2 ≤ 1者服阿斯匹林。,術(shù)后管理,出院前建立隨訪卡，設(shè)立專門的隨訪醫(yī)生、隨訪電話和隨訪門診術(shù)后1、3、6月Holter隨訪3月后評(píng)估療效注意可能的手術(shù)并發(fā)癥

12、 肺靜脈狹窄：肺靜脈CT,術(shù)后管理,不徐不疾，胸中有數(shù)手術(shù)評(píng)價(jià)成功 · 復(fù)發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn),手術(shù)即刻成功術(shù)后成功術(shù)后復(fù)發(fā),消融徑線完整（肺靜脈電隔離，消融線雙向阻滯）消融徑線完整的基礎(chǔ)上，電刺激和/或藥物不能誘發(fā)房顫CAPV術(shù)后，電壓標(biāo)測(cè)，消融線以內(nèi)的電壓30ms，激動(dòng)圖上表現(xiàn)為消融線兩側(cè)的顏色突然變化,手術(shù)即刻成功,術(shù)后成功標(biāo)準(zhǔn),成功：術(shù)后3月，不使用AAD而無(wú)AF/AFL/AT 如術(shù)后使用A

13、AD，3月后停用AAD 5個(gè)半衰期后/胺碘酮3月后無(wú)AF/AFL/AT有效：術(shù)后3月使用術(shù)前無(wú)效的AAD而無(wú)AF/ATL/AT,,早期復(fù)發(fā)： 3月內(nèi)發(fā)生AF/AFL/AT，持續(xù)時(shí)間≥ 30ms遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)： 3月后發(fā)生AF/AFL/AT，持續(xù)時(shí)間≥30ms,復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)管消融房顫手術(shù)流程回顧,病人篩選術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中 CARTO準(zhǔn)備、多導(dǎo)儀準(zhǔn)備 心腔定位（貼背部參考電極） 生命特征監(jiān)測(cè)

14、 靜脈穿刺（股靜脈穿刺、鎖骨下靜脈穿刺）上鞘管、放置電極 房間隔穿刺 第一次左房抗凝、放置LASSO電極 肺靜脈照影 導(dǎo)航星冷鹽水導(dǎo)管準(zhǔn)備、CARTO準(zhǔn)備 左房三維解剖結(jié)構(gòu)重建（重要解剖結(jié)構(gòu)、心腔飽滿） CARTO系統(tǒng)及左房三維解剖圖指導(dǎo)下的肺靜脈消融直至到達(dá)手術(shù)終點(diǎn) 線下拔大頭和鞘等術(shù)后&隨訪,CARTO指導(dǎo)下的左房解剖結(jié)構(gòu)重建,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,