2023年全國(guó)碩士研究生考試考研英語(yǔ)一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁(yè)
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1、圍手術(shù)期處理,,嚴(yán)于術(shù)前 慎于術(shù)中 善于術(shù)后,,概念 一般指入院后準(zhǔn)備手術(shù)及手術(shù)后基本恢復(fù)的一段時(shí)間,根據(jù)手術(shù)大小,時(shí)間長(zhǎng)短不一。手術(shù)是外科治療疾病的重要手段,但手術(shù)及麻醉都具損傷性,而且接受手術(shù)治療的病人,難免會(huì)產(chǎn)生不同程度的心理壓力。,,全面檢查病人,根據(jù)情況采取相應(yīng)措施,做好術(shù)前準(zhǔn)備,使病人具有充分的心理準(zhǔn)備和具有良好的機(jī)體條件,以便更安全地接受手術(shù)。,,手術(shù)后,采取綜合治療措施,防止可能發(fā)生的并發(fā)癥,盡快恢復(fù)生理功能,

2、幫助病人早日康復(fù)。,第 一節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前準(zhǔn)備與病人疾病的輕重緩急、手術(shù)范圍的大小有密切關(guān)系。按手術(shù)的期限性分類。急癥手術(shù):需在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。如脾破裂脾切除術(shù) 、嵌頓疝還納修補(bǔ)術(shù) 、胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù),,限期手術(shù):例如各種惡性腫瘤根除術(shù)(胃癌根治術(shù) )、已服用碘劑的甲亢手術(shù),手術(shù)時(shí)間雖然也可以選擇,但應(yīng)有一定限度,不宜延遲過(guò)久。,,擇期手術(shù):例如一般的良性腫瘤手術(shù)(腹股溝疝修補(bǔ) )。,,術(shù)前評(píng)估 詳細(xì)詢問(wèn)病史

3、、全面體格檢查、必要的常規(guī)檢查和特殊檢查,以便發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,估計(jì)病人的手術(shù)耐受力,在術(shù)前予以糾正,術(shù)中和術(shù)后加以防治。,,病人的手術(shù)耐受力,可以歸納為二類:(一)耐受力良好。指外科疾病對(duì)全身的影響較少,或有一定影響,但易糾正;病人的全身情況良好,重要器官無(wú)器質(zhì)性病變,或其功能處于代償狀態(tài)。這類病人,術(shù)前只要進(jìn)行一般性準(zhǔn)備。(二)耐受力不良。病人的全身情況欠佳,或重要器官有器質(zhì)性病變,功能瀕于或已有失代償?shù)谋憩F(xiàn)。這類病人需作積極和細(xì)致的特殊準(zhǔn)

4、備,待全身情況改善后,方可施行手術(shù)。,,一般準(zhǔn)備 主要包括心理和生理兩方面。心理準(zhǔn)備 手術(shù)的必要性;手術(shù)治療可能達(dá)到的效果;手術(shù)的危險(xiǎn)性、可能發(fā)生的并發(fā)癥,術(shù)后恢復(fù)過(guò)程和預(yù)后,對(duì)病人應(yīng)以恰當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)和安慰的口氣,對(duì)病人作適度的解釋,取得病人的配合和信任。對(duì)病人家屬應(yīng)作詳細(xì)的介紹包括手術(shù)的必要性及手術(shù)方式,術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、并發(fā)癥及意外情況,術(shù)后治療及預(yù)后估計(jì)等方面。,,生理準(zhǔn)備 是對(duì)病人生理狀態(tài)的調(diào)整,使病人能在較好的狀態(tài)

5、下安全度過(guò)手術(shù)和術(shù)后的治療過(guò)程。適應(yīng)手術(shù)后變化的鍛煉:包括術(shù)前就應(yīng)練習(xí)在床上大小便,在術(shù)前教會(huì)病人正確的咳嗽及咳痰的方法,術(shù)前2周應(yīng)停止吸煙。輸血和補(bǔ)液:凡有水、電解質(zhì)及酸堿失衡和貧血的,均術(shù)前予以糾正。同時(shí)備好術(shù)中用血。,,預(yù)防性應(yīng)用抗生素:涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù);腸道手術(shù);操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大的手術(shù);開(kāi)放性手術(shù);癌腫手術(shù);涉及心臟大血管的手術(shù);植入人工材料手術(shù);器官移植手術(shù)。,,胃腸道準(zhǔn)備:術(shù)前12小時(shí)禁食,術(shù)前4小

6、時(shí)禁飲,防止嘔吐室息或吸入性肺炎,必要時(shí)可用胃腸減壓。涉及胃腸道手術(shù),術(shù)前1~2天進(jìn)流汁飲食,如果施行的是結(jié)腸或直腸手術(shù),應(yīng)在術(shù)前一日晚及清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗,并于術(shù)前2~3天開(kāi)始口服腸道制菌藥物。,,其他:手術(shù)前夜,可給予鎮(zhèn)靜劑。 如發(fā)現(xiàn)病人有與疾病無(wú)關(guān)的體溫高,或婦女月經(jīng)來(lái)潮等情況,應(yīng)延遲手術(shù)日期。 進(jìn)手術(shù)室前,應(yīng)排盡尿液;估計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的或者施行的是盆腔手術(shù),還應(yīng)留置導(dǎo)尿管;胃腸道手術(shù)前應(yīng)放置胃管取下可活動(dòng)義齒。,

7、,特殊準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)不良 營(yíng)養(yǎng)不良的病人常伴有低蛋白血癥。常易組織水腫,影響愈合;且抵抗力低下,易并發(fā)感染。如果低于30g/L則需輸血漿、白蛋白予以糾正。,,高血壓 病人血壓在160/100mmHg以下,可不必做特殊準(zhǔn)備。血壓過(guò)高者,麻醉和手術(shù)應(yīng)激可并發(fā)腦血管意外和心力衰竭等危險(xiǎn),術(shù)前應(yīng)選用合適的降壓藥物,使血壓平穩(wěn)在一定水平,但并不要求降至正常后才作手術(shù)。對(duì)進(jìn)入手術(shù)室血壓急驟升高的病人,應(yīng)于麻醉師共同處理,根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì),抉擇手術(shù)

8、或延期手術(shù)。,,心臟病 心臟病類型與手術(shù)耐受力有關(guān)。 非紫紺型心臟病、風(fēng)心、高心,心律正常無(wú)心衰趨勢(shì) 良好 冠心病、房室傳導(dǎo)阻滯 較差.須做充分的術(shù)前準(zhǔn)備 急性心肌炎、急性心梗、心衰 甚差,除急癥搶救外,推遲手術(shù),,手術(shù)前準(zhǔn)備的注意事項(xiàng):長(zhǎng)期使用低鹽飲食和利尿藥物,

9、已有水和電解質(zhì)失調(diào)的病人,術(shù)前應(yīng)予糾正。伴有重度貧血的病人,術(shù)前應(yīng)少量多次輸血矯正貧血。有心律失常者,如為偶發(fā)的室性期前收縮,一般不須特別處理;,,如有房顫伴心室率快者,或確定為冠心病并出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩者,都應(yīng)通過(guò)有效的內(nèi)科治療,盡可能控制心室率在正常范圍內(nèi)。,,急性心梗病人6個(gè)月內(nèi)不宜行擇期手術(shù),6個(gè)月后無(wú)心絞痛發(fā)作,可在良好監(jiān)護(hù)條件下手術(shù)。心衰病人,最好在心衰控制3~4周后才作手術(shù)。,,呼吸功能障礙 呼吸功能不全的主要表現(xiàn)是輕微活動(dòng)后

10、出現(xiàn)呼吸困難。哮喘和肺氣腫是最常見(jiàn)的慢性阻塞性肺功能不全。凡有肺功能不全的病人,術(shù)前都應(yīng)作血?dú)夥治龊头喂δ軝z查。,,肺部疾病的術(shù)前準(zhǔn)備:停止吸煙2周;阻塞性呼吸道疾病者,應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑,喘息正在發(fā)作者,擇期手術(shù)應(yīng)推遲;重度肺功能不全及合并感染,應(yīng)控制感染后才能手術(shù);急性呼吸系感染者,如為擇期手術(shù),應(yīng)推遲至治愈后1~2周;,,肝疾病 肝炎和肝硬化是最常見(jiàn)的肝疾病。肝功能輕度損害者,不影響手術(shù)耐受力;肝功能損害較嚴(yán)重或?yàn)l于失代償者,必須

11、經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)格準(zhǔn)備,方可施行擇期手術(shù);肝功能有嚴(yán)重?fù)p害表現(xiàn)有重度營(yíng)養(yǎng)不良、腹水、黃疸者,或急性肝炎病人,多不宜施行手術(shù)。,,腎疾病 對(duì)輕中度腎功能損害的病人,經(jīng)過(guò)內(nèi)科治療,都能較好地耐受手術(shù);重度損害者經(jīng)透析處理后,可施行手術(shù)。尿素痰:輕7.5mmol/L—14.3 mmol/L中 14.6mmol/L—25mmol/L 重 25.3mmol/L—35.7mmol/L.,,糖尿病 術(shù)前應(yīng)控制血糖水平,糾正水、電解質(zhì)失調(diào)和酸中毒,使

12、用抗菌素??煽刂蒲窃谳p度升高狀態(tài)(5.6mmol/L-11.2mmol/L)。,,凝血障礙 病史、體檢,術(shù)前檢查。相應(yīng)處理。,,下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防 年齡大于40歲、肥胖、血栓病史、靜脈曲張、吸煙、大手術(shù),長(zhǎng)時(shí)間全身麻醉和血流學(xué)異常。預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥。,,術(shù)后處理 根據(jù)手術(shù)類型,病房相應(yīng)準(zhǔn)備;中小手術(shù)者,術(shù)后當(dāng)日每隔斷2~4小時(shí)測(cè)生命體征一次;大手術(shù)或有可能發(fā)生內(nèi)出血、氣管壓迫者,每30分鐘測(cè)生命體征一次,并記錄。病情不

13、穩(wěn)定,或特殊手術(shù)病人,送入ICU。,,臥位手術(shù)后病人的臥床姿勢(shì)取決于麻醉方法、手術(shù)部位和方式,以及病人的全身情況。全麻未清醒之前,應(yīng)平臥并將頭轉(zhuǎn)向一側(cè),以防嘔吐物的誤吸。硬膜外麻醉和腰麻手術(shù)后,應(yīng)平臥6小時(shí),可減少麻醉后并發(fā)癥如頭痛的發(fā)生。胸部、腹部和頸部的手術(shù),如病情許可,常采用半側(cè)臥位,有利于呼吸和循環(huán)。腹腔有感染時(shí),半臥體位還有利于炎性滲出物聚集于盆腔,預(yù)防膈下膿腫的發(fā)生,一旦在盆腔形成殘余膿腫,手術(shù)引流也較為方便。顱腦手術(shù)后,以

14、上身抬高15-30度的斜坡位較好,可減輕腦水腫的發(fā)生。脊柱或臀部手術(shù)后,常采用仰臥位或府臥位。,,活動(dòng)和起床 局麻下的一般性手術(shù),只要病情充許,術(shù)后應(yīng)盡量早的開(kāi)始活動(dòng)。重病人和大手術(shù)后的病人,次日即可在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)和幫助下,作深呼吸運(yùn)動(dòng)和四肢的伸屈運(yùn)動(dòng),并逐步增加活動(dòng)量和活動(dòng)范圍。無(wú)禁忌者,第二天即可逐漸坐起,并在摻扶下離床走動(dòng),時(shí)間可慢慢延長(zhǎng)。也可坐位時(shí)拍打病人背部,同時(shí)讓病人用力咳嗽,有利于肺的膨脹。早期活動(dòng)可改善呼吸和循環(huán),減少肺

15、部并發(fā)癥和下肢深靜脈血栓形成的機(jī)會(huì),也有利于胃腸道和膀胱功能的迅速恢復(fù)。,,飲食和輸液禁食期間,每日應(yīng)由外周靜脈補(bǔ)入一定數(shù)量的葡萄糖,鹽水和電解質(zhì)。成年人每日補(bǔ)液總量為2500-3500毫升,其中等滲鹽水不超過(guò)500毫升,其余液體由5%和10%的葡萄糖液補(bǔ)充。三日后仍不能進(jìn)食者,每日可靜脈補(bǔ)鉀3-4克,如有大量的額外丟失(如胃腸減壓,膽瘺或胰瘺),應(yīng)如數(shù)補(bǔ)入。術(shù)后有嚴(yán)重低蛋白血癥者,可間斷補(bǔ)入復(fù)方氨基酸,人體白蛋白和血漿,有利于手術(shù)創(chuàng)面

16、的愈合。慢性失血伴貧血的病人,術(shù)后應(yīng)繼續(xù)給予輸血,以保證手術(shù)的成功。,,縫線的拆除時(shí)間,可根據(jù)切口部位、局部血液供應(yīng)情況、病人年齡來(lái)定 參考時(shí)間:頭、面、頸部在術(shù)后4—5日拆線 下腹部、會(huì)陰部在術(shù)后6~7日拆線 胸部、上腹部、背部、臀部手術(shù)7~9日拆線

17、 四肢手術(shù)10~12日拆線(近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長(zhǎng)) 減張縫線14日拆線,,(七)引流物的處理1、體腔引流物胸腔引流:24小時(shí)無(wú)氣泡,引流液少于50~ 60ml,夾管24小時(shí)后,拔除。腹腔引流:引流液減少,一般術(shù)后2 ~3天拔除??涨慌K器引流物。胃管:腸蠕動(dòng)恢復(fù),排氣。膽總管T管:術(shù)后12

18、~15天。,,疼痛麻醉作用消失后,切口即開(kāi)始疼痛,24小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰,約持續(xù)48-72小時(shí)。疼痛的程度與手術(shù)的大小、部位和病人的耐受性有關(guān)。疼痛不僅能影響病人的休息,不利于疾病的恢復(fù),而且可能誘發(fā)一些并發(fā)癥的發(fā)生。為了減少切口的疼痛,腹部手術(shù)后的病人常不敢深呼吸及咳嗽,使肺的膨脹受到影響,增加了肺部并發(fā)癥的機(jī)會(huì);會(huì)陰和肛門部的手術(shù)后疼痛較為劇烈,可導(dǎo)致排尿困難。解除切口疼痛的方法很多,一般手術(shù)口服止痛藥即可,大手術(shù)后的1-2天,可肌注杜

19、冷丁50-100毫克1-2次,肛門手術(shù)后,應(yīng)4-6小時(shí)用止痛劑一次。手術(shù)后4-5天,切口疼痛逐漸加重時(shí),應(yīng)想到切口感染的可能性。,,惡心、嘔吐 手術(shù)后的惡心、嘔吐是麻醉恢復(fù)過(guò)程中常見(jiàn)的反應(yīng),也可能是嗎啡一類鎮(zhèn)痛劑的副作用。隨著麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥作用的消失,惡心和嘔吐即可停止,不需要特殊的處理。但頻繁的嘔吐也可能是某些并發(fā)癥的早期癥狀之一,嘔吐有陣發(fā)性腹痛時(shí),應(yīng)想到機(jī)械性腸梗阻存在。處理上要有針對(duì)性,如果無(wú)特殊情況,可給以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑或解痙藥

20、即可。,,腹脹 手術(shù)后的惡心、嘔吐是麻醉恢復(fù)過(guò)程中常見(jiàn)的反應(yīng),也可能是嗎啡一類鎮(zhèn)痛劑的副作用。隨著麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥作用的消失,惡心和嘔吐即可停止,不需要特殊的處理。但頻繁的嘔吐也可能是某些并發(fā)癥的早期癥狀之一,嘔吐有陣發(fā)性腹痛時(shí),應(yīng)想到機(jī)械性腸梗阻存在。處理上要有針對(duì)性,如果無(wú)特殊情況,可給以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑或解痙藥即可。,,呃逆 手術(shù)后發(fā)生呃逆多為暫時(shí)性,大多數(shù)病人可自行停止,但有非常頑固。連續(xù)不斷的呃逆,不僅影響病人的休息,對(duì)切口的愈

21、合也極為不利。呃逆的主要原因是膈肌受到機(jī)械性或炎癥性刺激的結(jié)果,個(gè)別病人也可由于進(jìn)食不當(dāng)而誘發(fā),頑固的呃逆可能是膈下感染的一個(gè)癥狀,應(yīng)進(jìn)一步檢查。關(guān)于呃逆的處理,可首先試用針刺天突、鳩尾、內(nèi)關(guān)及足三里等 穴位,或壓迫眶上神經(jīng)或壓迫眼球,有時(shí)可以湊效。也可給以安眠藥,鎮(zhèn)靜藥和解痙藥,極個(gè)別病人需封閉膈神經(jīng)后才能控制。,,尿潴留 多發(fā)生于肛門直腸和盆腔 手術(shù)后的病人,全身麻醉或脊髓內(nèi)麻醉后也可引起,前者系由于切口疼痛反射性引起膀胱括約肌痙

22、攣,后者是由于排尿反射受到抑制的結(jié)果。少數(shù)病人由于不習(xí)慣于臥床排尿,下腹膨脹有排尿感,但無(wú)法排出。處理方法:病情充許時(shí),可協(xié)助病人改變姿勢(shì)(或側(cè)臥或立位)后排尿,也可于膀胱區(qū)進(jìn)行理療、熱敷和按摩,以促進(jìn)排尿。還可使用氨甲酰膽素,每次肌注0.25毫克。一 般措施無(wú)效時(shí),應(yīng)在無(wú)菌操作下予以導(dǎo)尿,并留置尿管2-3天后拔除。術(shù)后并發(fā)癥的處理,術(shù)后并發(fā)癥的防治,(一)術(shù)后出血判斷(早期、晚期)1.覆蓋切口的敷料被血滲濕時(shí),檢查傷口,如有血液持

23、續(xù)涌出,或在拆除部分縫線后看到出血。2.空腔器官或引流管內(nèi)每小時(shí)引流出血液量持超過(guò)100ml。,,3 出現(xiàn)休克的各種床表現(xiàn) 在輸給足夠的血液和液體后,休克征象和監(jiān)測(cè)指標(biāo)均 無(wú)好轉(zhuǎn),或繼續(xù)加重,或一度好轉(zhuǎn)后又惡化 治療:考慮再次手術(shù)止血,,(二)切口并發(fā)癥1.傷口感染 表現(xiàn):傷口局部紅、腫、熱、疼痛和觸痛,有分泌物,伴有或不伴有發(fā)熱和白細(xì)胞增加治療 :選用相應(yīng)的抗菌藥治療、引流2切口裂開(kāi) :部分(包

24、括內(nèi)裂)及完全 治療:即時(shí)或擇期縫合,,(三)肺并發(fā)癥肺不張、肺炎 表現(xiàn):發(fā)熱、心率增快、頸部氣管可能向患側(cè)偏移、叩診時(shí)濁音或?qū)嵰簟⒙?tīng)診時(shí)有局限性濕性羅音,呼吸音減弱、消失或?yàn)楣苄院粑?、胸部X線檢查出現(xiàn)肺不張征象,,治療:①鍛煉深呼吸、多翻身 ②術(shù)后避免限制呼吸的固定或綁扎 ③減少肺泡和支氣管內(nèi)的分泌液 ④鼓勵(lì)咳痰,利用體位或藥物必要時(shí)氣管切開(kāi)以利排出支氣管內(nèi)分

25、泌物 ⑤防止術(shù)后嘔吐物或口腔分泌物誤吸 ⑥并發(fā)炎癥時(shí)同時(shí)抗生素治療,,(四)尿路感染 表現(xiàn):尿頻、尿急、尿痛,有時(shí)排尿困難,可伴有發(fā)熱、腎區(qū)疼痛。 尿檢紅細(xì)胞和膿細(xì)胞、大量白細(xì)胞,中斷尿培養(yǎng)見(jiàn)細(xì)菌。治療:選擇抗生素、維持尿量、排尿通暢。,切口分類:,①清潔切口(I類切口),指縫合的無(wú)菌切口 ②可能污染切口(II類切口),指手術(shù)時(shí)可能帶有污染的縫合切口, 如胃大部切除術(shù)等。皮膚不容易徹底消毒的部位、

26、6小時(shí)內(nèi)的傷口 經(jīng)過(guò)清創(chuàng)術(shù)縫合、新縫合的切口再度切開(kāi)者,也屬此類。,,③污染切口或感染傷口(III類切口),指鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口,如闌尾穿孔的闌尾切除術(shù)、 腸梗阻壞死的手術(shù)等。,,切口的愈合分級(jí):①甲級(jí)愈合,用“甲”字代表,指愈合優(yōu)良,無(wú)不良反應(yīng) ②乙級(jí)愈合,用“乙”字代表,指愈合處有炎癥反應(yīng)

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