1骨科手術(shù)圍手術(shù)期處理ppt課件

1、前 言,圍手術(shù)期（perioperative period） 指從確定手術(shù)治療時起，至與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時間。時間約在術(shù)前5-7天至術(shù)后7-12天。圍術(shù)期處理（management of perioperative period）是指以手術(shù)為中心而進行的各項處理措施。 高度重視圍術(shù)期的處理，對保證患者安全、提高治療效果有重要意義。,1,2,圍術(shù)期處理包括以下,嚴(yán)于術(shù)前,慎于術(shù)中,善于術(shù)后,術(shù)前準(zhǔn)備

2、,術(shù)前準(zhǔn)備指針對患者的術(shù)前全面檢查結(jié)果及預(yù)期施的手術(shù)方式，采取相應(yīng)的措施，盡可能使患者具有良好的心理準(zhǔn)備和機體條件，以便更安全地耐受手術(shù)。,手術(shù)種類,擇期手術(shù)（selective operation）,指病情危急，需在最短時間內(nèi)迅速作好準(zhǔn)備實施手術(shù),急癥手術(shù)（emergency operation）,限期手術(shù)（confine operation）,由于病情關(guān)系，手術(shù)時間雖然不能拖延過久，但可在限定的時間內(nèi)選擇。如閉合性骨折切開復(fù)

3、位內(nèi)固定術(shù)、惡性腫瘤根治術(shù)等。術(shù)前準(zhǔn)備和護理工作應(yīng)該在較短的時間內(nèi)較全面完成。,手術(shù)時間的遲緩不影響手術(shù)效果。如各種畸形矯正術(shù)、良性腫瘤切除術(shù)等。此類病人有較寬裕的手術(shù)前準(zhǔn)備時間，完善的術(shù)前準(zhǔn)備和護理，能保證病人良好的身體素質(zhì)和較強的手術(shù)耐受力，從而保障手術(shù)安全進行。,適應(yīng)性鍛煉：床上大小便，正確的咳嗽、咳痰方法，特殊手術(shù)體位等輸血和補液：手術(shù)前配血、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)及糾正貧血（一般應(yīng)達到血色素100g／L）,7,生

4、理準(zhǔn)備,成人術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲；對一般性手術(shù)，術(shù)前一日應(yīng)作0.1%-0.2%肥皂水灌腸；以下情況，術(shù)前應(yīng)放置胃管：胃腸道手術(shù)對胃腸道干擾較大的腹部手術(shù)特殊疾?。毙詮浡愿鼓ぱ?、急性胰腺炎等）幽門梗阻患者術(shù)前應(yīng)洗胃并胃腸減壓數(shù)天結(jié)腸或直腸手術(shù)患者應(yīng)進行腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3天進流食;口服腸道制菌藥物;術(shù)前1天服用瀉藥，術(shù)前晚清潔灌腸。,胃腸道準(zhǔn)備,手術(shù)前一天下午或晚上備皮（清洗、剃毛）；手術(shù)前夜，認(rèn)真檢查手術(shù)前

5、準(zhǔn)備，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)定劑保證患者睡眠；發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)與疾病無關(guān)的體溫升高(>38.5°)或婦女月經(jīng)來潮－延期手術(shù)；估計手術(shù)時間長（超過3h）、或直腸盆腔手術(shù)－需置導(dǎo)尿管；如患者有活動性義齒、首飾，應(yīng)予取下。,其他：,采取措施、提高患者的體質(zhì)； 及時處理已發(fā)現(xiàn)的感染灶； 禁止罹患感染者與患者接觸； 手術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則；符合以下條件時，預(yù)防性應(yīng)用抗生素：涉及感染病灶或接近感染區(qū)域的手術(shù)胃腸道手術(shù)操作時

6、間長、創(chuàng)面大的手術(shù)開放性創(chuàng)傷難以徹底清創(chuàng)癌腫手術(shù)涉及大血管的手術(shù)需要植入人工制品的手術(shù)器官移植術(shù),10,預(yù)防感染：,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,外科手術(shù)預(yù)防用藥目的及基本原則,（一）外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔 - 污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。,（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。,清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥

7、、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、,泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅,在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：a）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；b）手術(shù)涉,及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；,C） 異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；d,）高齡或免疫缺陷者等高危人群。,外科手術(shù)預(yù)防用藥,2. 清潔 - 污染手術(shù)：上、下呼吸道、上

8、、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。,3. 污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。,術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，

9、屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。,外科手術(shù)預(yù)防用藥,抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。,外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇：,,骨科常見感染性疾病的常見致病菌,,骨科感

10、染性疾病 % 常見致病菌,開放性骨折感染 19.53 綠膿桿菌 32% 大腸桿菌 24% 金葡菌 11%,,化膿性關(guān)節(jié)炎 7.77 金葡菌 11% 白色葡萄球菌 25% 大腸桿菌 4%,急性化膿性骨髓炎 10.05 金葡菌 43% 白色葡萄球菌 34% 鏈球菌 12%,慢性化膿性骨髓炎 17.44 綠膿桿菌 37% 大腸桿菌 28% 惡臭假單胞 1

11、6%,術(shù)后感染 8.91 綠膿桿菌 31% 大腸桿菌 20% 克雷克氏菌 11%,外傷后感染 30.71 綠膿桿菌 34% 嗜麥芽假單胞菌 12% 陰溝桿菌 9%,,1）接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥 使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。,外科預(yù)防用抗菌藥物的給藥方法：,3）手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次

12、即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時必要時延長至48小時.污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。,2）如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑, 抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時 。,1)主要由肝臟清除,但并無明顯毒性反應(yīng)的藥物,如

13、大環(huán)內(nèi)酯類(紅霉素酯化物例外) 、克林霉素和林可霉素等,須謹(jǐn)慎使用,必要時減量給藥。(2)主要經(jīng)肝或相當(dāng)藥量經(jīng)肝清除,肝功能減退時其清除或代謝物形成減少,可致明顯毒性反應(yīng)的藥物,如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺類、酮康唑和咪康唑等, 這類藥在有肝病時盡可能避免使用。,肝功能減退時抗菌藥物應(yīng)用,按照總的用藥原則,根據(jù)肝功能減退時對有關(guān)抗菌藥物藥動學(xué)影響和發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性可將抗菌藥物

14、分為以下4類:,(3)經(jīng)肝腎兩種途徑清除的藥物, 在嚴(yán)重肝功能減退時血藥濃度升高，加之此類病人常伴功能性腎功能不全,可使血藥濃度更明顯升高,故須減量應(yīng)用。這類藥物主要包括脲基青霉素中的美洛西林、阿洛西林和哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢噻吩和氨曲南,抗病毒藥去羥肌苷、齊多夫定和金剛烷胺,氟喹諾酮類的培氟沙星、氟羅沙星、諾氟沙星、莫西沙星等。( 4)主要經(jīng)腎排泄的藥物,在肝功能障礙時,一般無須調(diào)整劑量。此類藥物主要有青霉素、

15、頭孢唑林、頭孢他啶、氨基糖苷類(慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星等) 、萬古霉素、多黏菌素和氧氟沙星等。但這類藥物中的腎毒性明顯的藥物,在用于嚴(yán)重肝功能減退病人時,仍需謹(jǐn)慎或減量,以防肝腎綜合征的發(fā)生。,肝功能減退時抗菌藥物應(yīng)用,基礎(chǔ)病處理,血清白蛋白在30-35g/L或以下，血清轉(zhuǎn)鐵蛋白低于1.5mg/L，體重下降大于10%，表明存在營養(yǎng)不良。需用腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)一周。,營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良的診斷,參數(shù) 正常

16、范圍   營養(yǎng)不良,氮平衡（g/d）   ±1   -5至-10   -10至-15  <-15,輕度  中度    重度,體重（理想正常值的%）  >90   80-90

17、   60-79   <60,體質(zhì)指數(shù) 18.5-23  17-18.4  16-16.9  <16,三頭肌皮褶厚度(正常值的%)   >90 80-90  60-80 <60,上臂肌圍（正常值的%）   &

18、gt;90   80-90  60-79   <60,肌酐身高指數(shù)（正常值的%）   >95   85-94   70-84    <70,白蛋白(g/L)  >30  

19、30-25   24.9-20   <20,轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L） 2.0-4.0   1.5-2.0  1.0-1.5  <1.0,前白蛋白  >2   1.6-2.0   1.2-1.5&

20、#160; <1.2,總淋巴細(xì)胞計數(shù)(×109/L)   >1500  1200-1500   800-1200 <800,,,腸內(nèi)腸外營養(yǎng)臨床指南,大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營養(yǎng)支持對營養(yǎng)狀態(tài)良好者無顯著作用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，但對于嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人可減少術(shù)后并發(fā)癥。嚴(yán)重營養(yǎng)不良者需在術(shù)前進行營養(yǎng)支持7-10天；預(yù)

21、計大手術(shù)后5-7天胃腸功能不能恢復(fù)者，應(yīng)于術(shù)后48h內(nèi)開始腸外營養(yǎng)支持，直至病人能有充足的腸內(nèi)營養(yǎng)或進食量。,腸外營養(yǎng)(PN),能量 20-30Kcal/(kg/d)[每1Kcal/(kg/d) 給水量1-1.5ml]葡萄糖 2-4g/(kg/d) 脂肪 1-1.5g/(kg/d)氮量 0.1-0.25g/(kg/d) 氨基酸0.6-1.5g/(k

22、g/d)電解質(zhì)（腸外營養(yǎng)成人平均日需量）: 鈉 80-100mmol 鉀 60-150mmol 氯 80-100mmol 鈣 5-10mmol 鎂 8-12mmol 磷 10-30mmol脂溶性維生素：A:2500IU D:100IU E:10mg K1:10mg水溶性維生素：B1:3mg B2:3.6mg B6:4 mg B12:5ug泛酸:15mg 菸酰胺:40mg 葉酸400ug

23、微量元素：銅:0.3mg 碘:131ug 鋅:3.2mg 硒:30-60ug 鉬:19ug 錳:0.2-0.3mg 鉻10-20ug 鐵:1.2mg,腸外營養(yǎng)(PN),腸外營養(yǎng)每日推薦量,液體的滲透壓 -整蛋白：最低，幾乎等滲 -短肽：中等，低滲 -氨基酸：最高，高滲是否有消化液參與 無或不完全：氨基酸或肽類 有：整蛋白制劑及肽類,腸內(nèi)營養(yǎng)(E

24、N),制劑的選擇,腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方式1．應(yīng)從低濃度、低容量開始，滴注速率與總用量應(yīng)逐日增加，不足的熱量與氮量由靜脈補充。通常，腸內(nèi)營養(yǎng)的起始濃度為8％～10％，容量為500ml／d，維持濃度為20％-25％，容量為2000-2500ml／d，最大濃度為25％，容量為3000ml／d，若能在3~5天內(nèi)達到維持劑量，即說明胃腸道能完全耐受這種腸內(nèi)營養(yǎng)。2．目前多主張通過重力滴注或蠕動泵連續(xù)12-24小時輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液，特別是危重病患

25、者及空腸造口病人。3．為保證營養(yǎng)物質(zhì)的充分消化吸收，可將病人丟失的消化液加以收集回輸，尤其是消化道外瘺的病人。,腸內(nèi)營養(yǎng)(EN),術(shù)前還應(yīng)糾正低蛋白血癥、貧血、負(fù)氮平衡，以提高機體與組織的抗感染能力。,營養(yǎng)不良,高血壓根據(jù)血壓值的高低的分為三級：               

26、0;         收縮壓 （mmHg)    舒張壓（mmHg)1、一級高血壓（輕度）：      140－159          &

27、#160; 90-992、二級高血壓（中度）：      160－179          100－1093、三級高血壓（重度）：   大于/等于180      大于/等于110,高血壓病,高血壓的分級標(biāo)準(zhǔn),在已經(jīng)診斷為高

28、血壓的基礎(chǔ)上，按靶器官損害程度將高血壓分為三期：1、一期高血壓：患有高血壓，但靶器官沒有器質(zhì)性的改變；2、二期高血壓：患有高血壓，且靶器官已有器質(zhì)性的改變；3、三期高血壓：患有高血壓，且靶器官有器質(zhì)性的改變及功能失代償。,輕、中度高血壓是否比非高血壓患者術(shù)中發(fā)生心肌缺血的風(fēng)險更大的結(jié)論不一。輕、中度高血壓一般不需要延遲手術(shù)或取消手術(shù)，但應(yīng)繼續(xù)使用降壓藥，將血壓控制在術(shù)前理想水平。重度（DBP>110mmHg）應(yīng)延遲手術(shù)

29、，控制血壓。只要未合并嚴(yán)重并發(fā)癥的心血管系統(tǒng)疾病，手術(shù)當(dāng)天血壓升高并不影響手術(shù)進行。,高血壓,心血管疾病者或具有心血管疾病高危因素者接受非心臟手術(shù)時,心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和所致的死亡率明顯增加。非心臟手術(shù)圍術(shù)期的心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥不但影響手術(shù)后早期的恢復(fù)，而且影響術(shù)后1-2年甚至更長時間的轉(zhuǎn)歸。,心血管疾病,術(shù)前第三心音或頸靜脈怒張 11 　 術(shù)前6個月內(nèi)發(fā)生心肌梗死

30、 10 　 手術(shù)前任何時候記錄到的室性早搏，>5次/分 7 　 術(shù)前心電圖提示不是竇性心律或存在房性早搏 7 　 年齡超過70歲 5 　 急診手術(shù) 4 　　主動脈瓣狹窄

31、 3 　　一般情況不佳 3 　　胸腔或腹腔手術(shù) 3,是由Goldman等人于1977年提出的，用于評估40歲以上患者的圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，是評估心臟病人手術(shù)風(fēng)險時應(yīng)用最為廣泛的方法。包括9項指標(biāo)：,Goldman心臟風(fēng)險指數(shù),評分指標(biāo),計分,上述各項加和總分與心臟并發(fā)癥對應(yīng)關(guān)

32、系： 　　5 分 ——1% 12分 ——5% 　　25分 ——11% >25分——22%,,,,心臟病,心臟病患者手術(shù)，死亡率是無心臟病者的2.8倍。下表為心臟病風(fēng)險指數(shù)（CRIS）的計算方法。CRIS是連續(xù)的1000例年齡大于40歲的非心臟手術(shù)患者那里獲得的術(shù)前臨床資料中經(jīng)多因素分析得到的。如果CRIS為四級，禁忌所有擇期手術(shù)。即使很小的手術(shù)，其發(fā)生心臟并發(fā)癥的風(fēng)險都可以CRIS預(yù)測出來。,心臟病-CRIS,項目,危險因素

33、,記分,,,,,心臟病風(fēng)險近似發(fā)生率（主要并發(fā)癥的百分比）,心臟病風(fēng)險指數(shù)的分級：Ⅰ級：0-5分 Ⅱ級：6-12分 Ⅲ級：13-25分 Ⅳ級：》26分,,1.長期低鹽低脂飲食和使用利尿劑、水電解質(zhì)平衡者，術(shù)前需糾正。2.有心率失常者，應(yīng)依不同情況區(qū)別對待：偶發(fā)的室前期收縮，一般不需要特別處理如有心房纖

34、顫伴心室率快達100次/分鐘以上者，用西地 蘭0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml中，靜脈緩慢推注，或口服心得安10mg，每天3次，盡可能將心率控制在正常范圍。心動過緩者：心室率在50次/分鐘以下者，術(shù)前可用阿托品0.5-1mg；必要時需放置臨時起搏器。3.急性心肌梗死患者6個月內(nèi)不作擇期手術(shù)。6個月以上若無心絞痛，可在監(jiān)測下手術(shù)。有心衰者在心衰控制3-4周后才手術(shù)。,心臟病手術(shù)前準(zhǔn)備,傳導(dǎo)阻滯,傳導(dǎo)阻滯增加圍手術(shù)期風(fēng)險，可能

35、需要植入臨時或永久起搏器。另一方面，心室內(nèi)傳導(dǎo)延遲的患者，即使出現(xiàn)左或右束支傳導(dǎo)阻滯，只要無心臟高度傳導(dǎo)阻滯的病史和癥狀，在圍術(shù)期很少發(fā)生完全性傳導(dǎo)阻滯，不需安置起搏器。完全性傳導(dǎo)阻滯者是通過增加每搏量而增加心排量，而多數(shù)病人同時存在心臟收縮功能受損，而使代償受限。此外，大多數(shù)麻醉劑抑制心肌收縮性和/或引起周圍血管擴張，還可使心臟自律性進一步抑制。所以，即使無癥狀的、未經(jīng)治療的完全性心臟阻滯病人在全麻前也應(yīng)安置起搏器。,在外科手術(shù)

36、中，您是否經(jīng)常面臨這樣的難題，術(shù)前檢查心電圖有傳導(dǎo)阻滯異常的患者何時需安放起搏器？,傳導(dǎo)阻滯,雙束支阻滯，Ⅱº－Ⅱ型AVB及以往不可解釋的暈厥或一過性Ⅲº－AVB患者，均需術(shù)前安置起搏器。已安置永久起搏器的病人，術(shù)前需對起搏器評價，保證功能正常。術(shù)中電灼的無關(guān)電板遠(yuǎn)離起搏電極及脈沖發(fā)生器，并準(zhǔn)備一塊磁鐵，電灼時要短促操作而非持續(xù)操作。按需起搏器對電磁干擾十分敏感。電灼也可干擾心電監(jiān)護，所以要做直接動脈壓監(jiān)測。少數(shù)

37、情況也需要安置臨時起搏，如迷走神經(jīng)刺激引起嚴(yán)重心動過緩者。,Iº－AVB及Ⅱº－I型AVB不預(yù)防性安置起搏器，但要備用。,雙束支阻滯，Ⅱº－Ⅱ型AVB及以往不可解釋的暈厥或一過 性Ⅲº－AVB患者，均需術(shù)前安置起搏器。,呼吸功能,動脈血氣分析、肺最大通氣量與肺功能的關(guān)系,,吸煙者，需停止吸煙2周，練習(xí)深呼吸和咳嗽，練習(xí)使用呼吸計量裝置，增加吸氣功能。用麻黃素、氨茶堿等支氣管擴張劑以及異丙基腎

38、上腺素霧化吸入等方法可增加肺活量，對阻塞性肺功能不全有較好作用。痰液稠厚時可用蒸汽吸入、口服藥物使痰液變稀薄而易于被咳出，經(jīng)?？饶撎嫡撸g(shù)前3-5日使用抗生素，并作體位引流。經(jīng)常發(fā)作哮喘的病人，可服用地塞米松、以減輕支氣管粘膜水腫。麻醉前給藥量要少，以避免呼吸抑制及咳痰困難。哌替定比嗎啡好，有支氣管解痙作用。阿托品也要適量，以免增加痰的稠度。,39,呼吸功能障礙,肝功能不全是一個圍手術(shù)期常見的臨床問題 已知手術(shù)應(yīng)激、麻醉以及并發(fā)感染

39、都會對肝臟造成損害,尤其是缺血、腸外營養(yǎng)、藥物 、膿毒血癥和多器官功能障礙綜合征等因素均可導(dǎo)致急性肝功能不全,或可使原本隱匿的肝功能不全急劇惡化。,肝功能評價,肝功能輕度損害者，不影響手術(shù)耐受力。肝功能損害較嚴(yán)重或瀕于失代償者，手術(shù)耐受力顯著削弱，必須經(jīng)過較長時間、嚴(yán)格準(zhǔn)備，方可施行擇期手術(shù)。肝功能有嚴(yán)重?fù)p害，表現(xiàn)有明顯營養(yǎng)不良，腹水、黃疸者，或急性肝炎病人，除急癥搶救外，多不宜施行手術(shù)。,肝功能主要分級標(biāo)準(zhǔn),Child-Pugh分

40、級(1972年) 項 目 1分 2分 3分 血清膽紅素(mg%) 3.0 膽汁性肝硬變 10.0 血漿白蛋白(g%) > 3.5 2.8～3.5 6 腹水 無

41、輕 重 腦病 無 1～2度 3～4度,A級 5～6分 B級 7～9分 C級 10～15分,武漢會議分級(1983年) 項 目 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 血清膽紅素(mg%) 2.0

42、血漿白蛋白(g%) > 3.5 2.6～3.4 6 谷丙轉(zhuǎn)氨酶(u) 200 腹水 無、少 易控制 多、難控制 腦病 無 無

43、 有,肝功能主要分級標(biāo)準(zhǔn),A/Ⅰ級患者經(jīng)一般準(zhǔn)備即可手術(shù)。B/Ⅱ級患者應(yīng)在術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備，改善病人情況后再行手術(shù)。C/Ⅲ級患者術(shù)后發(fā)生肝衰竭的風(fēng)險較大，一般為手術(shù)禁忌。,上述兩種分級方法是臨床中判斷手術(shù)禁忌的最常用方法。,前白蛋白（PA）和維生素A結(jié)合蛋白（RBP）：反映肝合成功能比白蛋白有更高的靈敏度。研究結(jié)果提示： 血清PA25%，可作為外科手術(shù)相對禁忌證。,具有重要意義的肝功能實驗室檢查,,腎疾病據(jù)24小時肌酐

44、廓清率和血尿素氮測定值將腎功能損害分為輕、中、重三類。,,,,腎疾病,常規(guī)化驗了解患者的術(shù)前腎功能狀況。輕、中度損害者，經(jīng)過內(nèi)科適當(dāng)處理，一般能較好地耐受手術(shù)；重度損害者只要有效的透析療法保護，可相當(dāng)安全地耐受手術(shù)，但手術(shù)前應(yīng)最大限度地改善腎功能。,除慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全者外，正用激素治療或近期內(nèi)曾用激素治療1～2周者，腎上腺皮質(zhì)功能可能會有不同程度的抑制。術(shù)前2日開始用氫化考的松，每日100mg。第3日即手術(shù)當(dāng)天，給300m

45、g。術(shù)中、術(shù)后根據(jù)應(yīng)激反應(yīng)(低血壓)情況，決定激素用量及停藥時間。,腎上腺皮質(zhì)功能不全,控制血糖,糾正水.電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),改善營養(yǎng)狀況。有污染的手術(shù)，術(shù)前使用抗生素。大手術(shù)患者，血糖最好控制在輕度升高狀態(tài)(5.6～11.2mmol/L) ,此時尿糖+～++。手術(shù)應(yīng)在當(dāng)日盡早施行，以縮短術(shù)前禁食時間，避免發(fā)生酮癥酸中毒。,糖尿病,應(yīng)用長效或口服降糖藥者，術(shù)前均改為普通胰島素，每4～6小時1次。術(shù)前先測空腹血糖，后開始靜滴5

46、%葡萄糖，并取平時清晨胰島素用量的1/3～2/3作皮下注射。術(shù)中按5:1比例(葡萄糖5g加胰島素1U)在葡萄糖溶液中加入胰島素。術(shù)后據(jù)尿糖（4～6小時一次）調(diào)整胰島素用量，如尿糖為++++，用12U；+++，8U；++，4U；+，不用胰島素。如尿液酮體陽性，胰島素劑量應(yīng)增加4U。,胰島素的用法與用量,骨水泥的安全應(yīng)用與風(fēng)險防范,,骨水泥是一種用來固定人工關(guān)節(jié)，具有自凝性的材料。主要成分為聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmeth

47、acrylate PMMA）,,典型的骨水泥組成,除外以上基本成分外，不同品牌的骨水泥還加有不同的成分：Palacos 骨水泥中加有葉綠素，使骨水泥呈現(xiàn)綠色，便于翻修時區(qū)分骨水泥和骨界面。,,聚合反應(yīng),粉末中的引發(fā)劑,液體中的催化劑,+,,誘發(fā)單體聚合反應(yīng),,10 / 17,處理為4個階段,1. 混合,2. 等候,3. 施用,4. 硬化,所有4個階段中受到下列因素影響：溫度 (室內(nèi), 混合器械, 水泥)混合技術(shù)空氣濕度,混合

48、階段的特性,用液體將粉末完全潤濕化學(xué)反應(yīng)開始產(chǎn)生均質(zhì)面團狀物根據(jù)不同的混合技術(shù)，輸入的能量大小也各異,等候階段的特性,PMMA小球膨脹鏈形成增加粘性增加水泥發(fā)粘，尚不適于施用,施用階段的特性,只有水泥不再粘手時，才能施用！不發(fā)粘: 高度粘性和中度粘性的水泥進行“醫(yī)生手指測試（ Doktor-Finger-Test ）”注意使用信息,硬化階段的特性,粘性增加 水泥喪失可揉性 水泥面團狀物質(zhì)發(fā)熱（熱

49、反應(yīng)）,骨水泥植入綜合征 bone cement implantation syndrome BCIS,骨水泥植入囑患者為骨水泥植入引起的一系列臨床癥狀，包括低血壓、心律失常、嚴(yán)重低氧血癥、心肌梗塞、肺動脈高壓、出血、哮喘發(fā)作等,BCIS的過去和現(xiàn)在,自1961年就 有報告說當(dāng)骨水泥介入病人體內(nèi)時，病人的心臟和呼吸功能就產(chǎn)生變化過去對BCIS的說法：骨水在聚合過程溫度上升的直接影響由于MMA/PMMA在聚合過程產(chǎn)生的空氣或氣栓塞

50、對Acrylic丙烯酸酯的過敏反應(yīng),BCIS的真實原因,當(dāng)植入假體時，骨水泥造成髓腔的密封和加壓這引起髓腔內(nèi)壓力加大，壓迫髓腔內(nèi)脂肪跑到血管組織大量的栓塞物質(zhì)造成急性肺部壓力上升，再而右心室功能失常，缺血，血壓下降甚至突然死亡,警告信號,低血壓肺部壓力上升血氧不足心律不正心跳停頓或任何以上組合,更多的警告信號,中心靜脈壓力上升支氣管收縮PCO2降低心源性休克低身體溫度血小板減少,誰的風(fēng)險較大？,有心血管疾病

51、老人準(zhǔn)備接受用水泥型假體治療股骨近端骨折年紀(jì)越大，死亡率增加嚴(yán)重骨質(zhì)疏松粗隆間骨折或病理性骨折手術(shù)前或手術(shù)中大量失血導(dǎo)致地血容量，低血壓股骨髓腔較寬大的病人在接受交感神經(jīng)阻塞治療或有起搏器植入的病人,風(fēng)險降低策略,術(shù)前計劃，采取對心胸并發(fā)癥最低風(fēng)險的治療方案手術(shù)延期到病人的心胸功能在最好的狀態(tài)采用全麻，腰麻綜合麻醉技術(shù)通過中心靜脈導(dǎo)管下藥增進冠狀動脈滲透，保持心臟輸出增加供氧，在假體植入時降低鹵代酮用經(jīng)食道超聲儀監(jiān)

52、控心臟情況,風(fēng)險降低-外科技術(shù),徹底術(shù)前檢查，過敏指征考慮用vent-hole“透風(fēng)”口，在近端打一口中空螺釘去減少壓力 （可能造成骨折）脈沖沖洗，洗刷，吸干股骨髓腔減少微小栓塞物，減少對肺部的擾亂使用股骨遠(yuǎn)端塞真空攪拌骨水泥，移走揮發(fā)性的血管擴張物質(zhì),快速有效治療方案,通過及時的基礎(chǔ)生命支持把病情逆轉(zhuǎn)就算是年老，病情嚴(yán)重只要他們的血流動力學(xué)通過治療得以維持穩(wěn)定及早放置肺動脈導(dǎo)管，除了可使用肺血管擴張劑還可以監(jiān)控最終呼氣壓指

53、標(biāo)一旦發(fā)生BCIS，麻醉師可增加輸液量去鞏固右心室的預(yù)先容量,持續(xù)治療,BCIS可能會持續(xù)數(shù)個小時肺動脈壓力通常在24小時 回復(fù)正常就算是大量栓塞物加上 骨水泥假體的植入，健 康的心臟幾分鐘就回復(fù) 正常,術(shù)后鎮(zhèn)痛,疼痛可導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、煩躁、失眠、血壓升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的變化，甚至影響手術(shù)的預(yù)期和術(shù)后康復(fù)，演變成慢性疼痛。隨著社會的不斷進步，人們的健康意識逐漸增強，對診療質(zhì)量也提出了更

54、高的要求。 醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)規(guī)范化的疼痛管理流程，完善的疼痛評估體系，為患者制定個體化的鎮(zhèn)痛方案，盡量將疼痛控制在微痛，甚至無痛的范圍內(nèi)，使患者舒適地度過圍手術(shù)期和功能康復(fù)期。,70,,如果不在初始階段對疼痛進行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)急性疼痛可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛影響患者軀體和社會功能延長住院時間增加醫(yī)療費用影響患者正常生活和社交活動,疼痛危害,,1.減輕術(shù)后疼痛、提高患者的

55、生活質(zhì)量2.提高患者對手術(shù)質(zhì)量的整體評價3.使患者更早地開展康復(fù)訓(xùn)練4.降低術(shù)后并發(fā)癥,骨科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的:,圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的五要素,,,,,,疼痛宣教,合理評估疼痛,多模式鎮(zhèn)痛,個體化鎮(zhèn)痛,超前鎮(zhèn)痛,,,,《骨科常見疼痛專家處理建議》,1.患者疼痛評分《 3分2.24小時疼痛頻率《 3次3.24小時內(nèi)需要解救藥物《 3次4.消除患者對手術(shù)恐懼及焦慮情緒5.術(shù)后患者盡早進行無痛功能鍛煉6.降低術(shù)后并發(fā)癥,疼痛處理目標(biāo)：

56、,常見骨科手術(shù)的術(shù)后疼痛程度,中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,表1,,多模式鎮(zhèn)痛：(1)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；(2)藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2抑制劑或?qū)σ阴０被勇?lián)合應(yīng)用；(3)個體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時間應(yīng)個體化。關(guān)注特殊人群：(1)兒童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)認(rèn)知、交流有障礙者。,再次評估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)

57、，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。,,術(shù)前疼痛評估包括相關(guān)病史，藥物治療史，體檢結(jié)果等,制定圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案　參考因素：手術(shù)類型及預(yù)期術(shù)后疼痛強度，并綜合考慮各種治療的利益風(fēng)險　疼痛治療計劃的制定原則：及早開始鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛,術(shù)前準(zhǔn)備(1)藥物調(diào)整，避免突然撤藥； (2) 降低術(shù)前疼痛和焦慮的治療；(3)作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術(shù)前鎮(zhèn)痛； (4)患者及家屬教育（包括行為疼痛控制技巧等）。,,圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛：評估風(fēng)險后，可選擇硬膜

58、外或內(nèi)服阿片類鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。,,,,圍手術(shù)期疼痛處理方案,疼痛評估,疼痛評分4-6分即中度疼痛,,,,,疼痛評分《3 分即輕度疼痛,疼痛評分》7 分即重度疼痛,,,,NSAIDs（如西樂葆）非藥物治療,弱阿片類藥物+NSAIDs（如西樂葆、特耐）非藥物治療等,強阿片類藥物+NSAIDs（如西樂葆、特耐）+輔助藥物非藥物治療等,,,,反復(fù)評估，及時按階梯調(diào)整用藥、劑量及給藥方式，確定患者處于無痛狀態(tài),三級階

59、梯鎮(zhèn)痛模式,,,,術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物最常用的是阿片類，如芬太尼、嗎啡、哌替啶等。非阿片類藥物中應(yīng)用較多的是曲馬多、非甾體抗炎藥等。,鎮(zhèn)痛藥物,1.肌肉注射 傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法是肌肉注射哌替啶，在病人感覺疼痛時由護士執(zhí)行醫(yī)囑進行注射。這種方法的缺點是：1）不能及時止痛；2）血藥濃度波動大；3）不能進行個體化用藥；4）重復(fù)肌肉注射造成肌肉注射部位疼痛。2.病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）：指病人根據(jù)自身的疼痛情況，自我控制給藥，以最大程度減少有效鎮(zhèn)痛藥

60、血中濃度的個體性差異，以達到鎮(zhèn)痛完善而副作用教小的目的。PCA的主要優(yōu)點：1）鎮(zhèn)痛及時迅速，無需向醫(yī)務(wù)人員報告、開醫(yī)囑、藥物準(zhǔn)備、注射等一系列過程。2）基本消除不同病人對鎮(zhèn)痛藥劑量的個體性差異，鎮(zhèn)痛效果好；3）減少劑量相關(guān)性不良反應(yīng)的發(fā)生；4）減少護理人員的工作量；5）使用方便、可攜帶；6）病人滿意度高。PCA的明顯缺點：費用高；人為失誤或機械故障可以導(dǎo)致用藥超量或不足，影響鎮(zhèn)痛效果。,鎮(zhèn)痛方法,3.區(qū)域阻滯技術(shù) 包括局部浸潤、

61、外周單支神經(jīng)或神經(jīng)叢阻滯等。區(qū)域阻滯的一線藥物是局麻藥。一般首選長效、毒性低、對運動神經(jīng)影響小的局麻藥，如羅哌卡因、布比卡因等。也可放置導(dǎo)管連續(xù)輸注以維持較長時間的鎮(zhèn)痛。區(qū)域阻滯的優(yōu)點：1）對術(shù)后呼吸、心血管及神經(jīng)內(nèi)分泌功能影響較?。?）減少術(shù)后靜脈血栓形成和出血的可能。區(qū)域阻滯的缺點：1）某些神經(jīng)阻滯的技術(shù)操作有一定的難度、特殊部位無法實施等。4.椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛 采用在硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔使用局麻藥、阿片類藥物及其他鎮(zhèn)痛藥，阻止

62、或減輕傷害性刺激的傳人，以達到鎮(zhèn)痛的目的。優(yōu)點同區(qū)域阻滯且鎮(zhèn)痛更為完善。缺點是并發(fā)癥發(fā)生率較高，對鎮(zhèn)痛管理及檢測要求很高。,鎮(zhèn)痛方法,靜脈血栓栓塞癥預(yù)防,深靜脈血栓形成 — 肺栓塞,靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism，VTE)深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)肺血栓栓塞癥(Pulmonary thromboembolism，PTE) VTE = DVT + PTE D

63、VT與PTE 同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn),,一個需要整體理解的概念,亞洲骨科大手術(shù)后DVT發(fā)病率,02-07~03-03 亞洲19個中心407例患者THR175例（43.0%） TKR136例（33.4%）髖部骨折手術(shù)96例（23.6%）其中278例（77.6%）靜脈造影 入選中心 中國 北京協(xié)和 北大人民 上海六院 中國臺灣 韓國 馬來西亞 菲律賓 印 尼

64、 泰 國,AIDA研究,結(jié)果 120例患者（43.2%）發(fā)生DVT,,骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VTE極高危人群,,流行病學(xué)調(diào)查證實亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高的DVT發(fā)生率,,骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防DVT,VTE的危險因素,VTE的原發(fā)性危險因素有：抗凝血酶缺乏癥、因子ⅤLeiden變異（活化蛋白C抵抗癥）、先天性纖溶異常、凝血酶原基因G20210A突變、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、纖溶酶原缺乏癥、因

65、子Ⅻ缺乏癥、高半胱氨酸血癥、抗心磷脂抗體綜合征、纖溶酶原激活劑抑制物增多癥、血栓調(diào)節(jié)蛋白異常、異常纖溶酶原血癥。,VTE的繼發(fā)性危險因素有：創(chuàng)傷或骨折、外科手術(shù)及止血帶應(yīng)用、腦卒中、癱瘓、既往VTE病史、嚴(yán)重感染、制動、惡性腫瘤、腫瘤靜脈內(nèi)化療、高齡、中心靜脈插管、慢性靜脈機能不全、吸煙、妊娠或產(chǎn)褥期、克隆病、腎病綜合征、血液黏滯性過高、血小板異常、肥胖、心力衰竭、長途航空或乘車旅行、口服避孕藥、狼瘡抗凝作用、植入人工假體、心肌梗死、慢

66、性呼吸疾病。,VTE的危險因素,DVT的診斷,約 50% ～ 80% 的 DVT 可無臨床表現(xiàn)，但由于可并發(fā)致命性 PTE 和遠(yuǎn)期下肢深靜脈功能不全，其危害極大。及時發(fā)現(xiàn)和治療都有賴于對疾病狀態(tài)的早期發(fā)現(xiàn)和正確診斷。（一） DVT 的診斷 1．有癥狀和體征的 DVT 臨床特點（1）多見于手術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長期臥床的患者。（2）起病較急，患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛，活動后加重，偶有發(fā)熱、心率加快。,3）血栓部位壓痛，沿血管

67、可捫及索狀物，血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動脈搏動減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時，Homans 征和 Neuhofs 征陽性。Homans 征，即直腿伸踝試驗。檢查時囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。 Neuhofs 征，即壓

68、迫腓腸肌試驗。,DVT的診斷,DVT的診斷,4）后期血栓機化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為：周圍型，以血液倒灌為主；中央型，以血液回流障礙為主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障礙。5）血栓脫落游走可致PTE 2．靜脈血栓形成的輔助檢查,骨科大手術(shù)患者VTE的危險分度,預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施,基本預(yù)防 物理預(yù)防 藥物預(yù)防,基本預(yù)防措施,手術(shù)操作輕巧 避

69、免靜脈內(nèi)膜損傷 規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用 術(shù)后抬高患肢 鼓勵患者主動活動 盡早下床 術(shù)中和術(shù)后補液 多飲水 避免脫水 改善生活方式 戒煙戒酒 控制血糖血脂,物理預(yù)防方法,梯度壓力彈力襪（GCS）,間歇充氣加壓裝置（IPC）,足底靜脈泵（ VFP）,藥物預(yù)防方法,普通肝素需監(jiān)測APTT。并調(diào)整劑量需監(jiān)測血小板計數(shù)，可能會造成HIT長期應(yīng)用肝素可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松低分子肝素 根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射使 用

70、方便 嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全 一般無需常規(guī)監(jiān)測維生素 K 拮抗劑 華法令價廉，用于DVT的長期預(yù)防 需常規(guī)監(jiān)測INR值 易受許多藥物及富含維生素K食物 的影響,Xa因子抑制劑 間接抑制劑-磺達肝癸鈉 皮下注射 較依諾肝素效好 安全性相似直接抑制劑-利伐沙班 應(yīng)用方便 口服 較LMWH效好 不增加出血風(fēng)險其他新型抗凝藥物,藥物預(yù)防注意事項,注意藥物使用說明、注意事項和

71、副作用 肝腎功能損害者 LMWH和磺達肝癸鈉不適于嚴(yán)重腎損害者 椎管內(nèi)操作的前后短時間內(nèi) 避免用抗凝藥物 區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛（腰叢） 注意用藥 停藥及拔管時間,區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛術(shù)后的藥物預(yù)防注意事項,阿司匹林 術(shù)前5天停用華 法 林 避免硬膜外麻醉 或末次給藥48hr后拔管L M W H 末次給藥18hr后拔管肝 素 末次給藥8~12hr后拔管磺