骨科圍手術(shù)期抗凝

1、骨科圍手術(shù)期抗凝及血栓預(yù)防,,概述,（一）靜脈血栓栓塞癥（venous thromboemlolism, VTE）血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病包括兩種臨床類型，即DVT 和 PTE （二）深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）：可發(fā)生于全身各部位的靜脈，以下肢深靜脈多見，常見于骨科大手術(shù)后，下肢近端（腘靜脈或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來(lái)源。（三）肺動(dòng)

2、脈血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE）：指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病[2-4]，是骨科圍手術(shù)期的重要死亡原因。,概述,（四）骨科大手術(shù)后VTE流行病學(xué)：骨科大手術(shù)患者容易發(fā)生VTE（表1）。表1  骨科大手術(shù)后 VTE的發(fā)生率（%）注： THR，全髖關(guān)節(jié)置換；TKR，全膝關(guān)節(jié)置換；HFS，髖部骨折手術(shù),,對(duì)發(fā)生VTE高危的骨科

3、大手術(shù)患者需常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓預(yù)防。（一）基本預(yù)防措施：（1）手術(shù)操作輕巧、精細(xì)，避免損傷靜脈內(nèi)膜；（2）規(guī)范使用止血帶；（3）術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；（4）對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓知識(shí)教育，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)以及做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；（5）術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水而增加血液黏度；（6）建議患者改善生活方式，如戒煙、控制血糖、控制血脂；（7）建議患者多飲水/飲料，并戒酒。,（二）物理預(yù)防措施：足底靜脈泵（V

4、FP）、間歇充氣加壓裝置（IPC）及梯度壓力彈力襪（GCS），均利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，避免血液滯留，降低術(shù)后下肢 DVT 發(fā)病率，與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用療效更佳。單獨(dú)使用物理預(yù)防適用于合并凝血異常疾病、有高危出血因素的患者。對(duì)于患側(cè)肢無(wú)法或不宜采取物理預(yù)防的患者，可在對(duì)側(cè)肢實(shí)施預(yù)防。建議應(yīng)用前篩查禁忌。物理預(yù)防禁忌癥：（1）充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴(yán)重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣

5、加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于腿部局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴(yán)重畸形。,王虎骨科 汕大附一,預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施,（三）藥物預(yù)防措施：有出血風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)權(quán)衡降低VTE的發(fā)生率與增加出血危險(xiǎn)的關(guān)系。,,普通肝素：普通肝素可以降低VET的發(fā)生率，但應(yīng)重視以下問(wèn)題：1、監(jiān)測(cè)活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）；2、監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，肝素可誘發(fā)血小板減少癥（HIT）；

6、3、長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。低分子肝素：特點(diǎn)：1、較少與血漿蛋白結(jié)合，生物利用度接近90%，結(jié)果預(yù)測(cè)性更好；2、嚴(yán)重出血并發(fā)癥少，較安全；3、無(wú)須常規(guī)監(jiān)測(cè)。,,維生素K拮抗劑：用于DVT的長(zhǎng)期預(yù)防，其主要缺點(diǎn)包括：1、需常規(guī)監(jiān)測(cè)國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值（INR），INR比值在2.0-3.0之間，大于3.0增加出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)；2、易受多種藥物及富含維生素K的食物的影響。Xa因子抑制劑：1、 間接抑制劑：如磺達(dá)肝葵鈉，高度選擇性Xa因子間接抑制

7、劑；2、直接抑制劑：利伐沙班，直接抑制活化凝血因子Xa。,,藥物預(yù)防禁忌癥 絕對(duì)禁忌癥：1、近期活動(dòng)性出血及凝血功能障礙；2、骨筋膜室綜合征；3、肝素誘發(fā)的血小板減少癥；4、孕婦禁用華法林；5、嚴(yán)重顱腦外傷或者急性脊髓損傷；6、血小板低于20X10-9 相對(duì)禁忌癥：1、既往顱內(nèi)出血；2、既往胃腸道出血病史（消化道潰瘍等）；3、急性顱腦損傷、腫瘤；4、血小板減少（20-100）；5、類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病（抗凝可能導(dǎo)致眼內(nèi)出血）,骨科

8、大手術(shù)DVT藥物預(yù)防方案,（一）THR）和（TKR）： 1．手術(shù)前12 h給予一次或術(shù)后12～24 h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4 h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6 h給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。2．磺達(dá)肝癸鈉：2.5mg，術(shù)后 6～24 h開始應(yīng)用。3．術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素 K 拮抗劑（華法林），用藥劑量需要作監(jiān)測(cè)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.0～2.5，勿超過(guò)3.0。聯(lián)合用藥會(huì)增加出

9、血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理預(yù)防，也不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過(guò)濾器。對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)的全髖/膝關(guān)節(jié)置換的患者，建議采取VFP或IPC物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降，建議采用藥物預(yù)防或聯(lián)合預(yù)防。,（二）髖部骨折手術(shù)：1．12 h內(nèi)手術(shù)（1）術(shù)后12～24 h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4 h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6 h給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。（

10、2）磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg，術(shù)后 6～24 h開始應(yīng)用。（3）術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素 K 拮抗劑（華法林），用藥劑量需要進(jìn)行監(jiān)測(cè)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）應(yīng)維持在2.0～2.5，勿超過(guò)3.0。 聯(lián)合用藥會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。2．手術(shù)延遲 建議自入院之日開始到手術(shù)12 h前應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓。如術(shù)前已應(yīng)用藥物抗凝，應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。3．對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)的全髖/膝關(guān)節(jié)置換的

11、患者，建議采取VFP或IPC物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降，建議采用藥物預(yù)防或聯(lián)合預(yù)防。,（三）VTE開始預(yù)防的時(shí)間和時(shí)限1．骨科大手術(shù)DVT開始預(yù)防的時(shí)間（1）LMWH預(yù)防可于術(shù)前或術(shù)后開始；（2）磺達(dá)肝癸鈉預(yù)防可于術(shù)后6-24小時(shí)開始；（3）物理預(yù)防措施不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，可以在骨科大手術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用。2．預(yù)防DVT時(shí)限（1）對(duì)于全髖/膝置換、髖部骨折手術(shù)，建議藥物預(yù)防最少10天；（2）對(duì)于全髖/膝置換患者、髖部骨

12、折手術(shù)，建議藥物預(yù)防時(shí)間延長(zhǎng)至10-35天；,（四）骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT預(yù)防1．應(yīng)用華法林患者的圍手術(shù)期處理對(duì)于人工心臟瓣膜、心房纖顫 (AF)等應(yīng)用華法林治療的患者：VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者（1）在手術(shù)前5天左右停藥，以便使INR調(diào)整至正常。術(shù)后12-24小時(shí)，可以繼續(xù)服用華法林預(yù)防。（2）對(duì)于術(shù)前停用華法林或術(shù)前1-2天INR仍高（> 1.5)的患者，建議口服小劑量維生素K(1 to 2 mg)，以便調(diào)整INR。（3）

13、接受過(guò)渡抗凝患者的圍手術(shù)期處理可請(qǐng)相關(guān)科室科會(huì)診。,（四）骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT預(yù)防2．接受抗血小板治療患者的圍手術(shù)期處理（1）接受阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治療患者，建議術(shù)前7-10天停用；（2）建議術(shù)后24小時(shí)或血流動(dòng)力充分穩(wěn)定后繼續(xù)阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治療。3．接受抗血栓治療的患者的急診手術(shù)圍手術(shù)期處理（1）對(duì)于接受華法林抗凝的患者，在急診手術(shù)前建議給予小劑量 (2.5 to 5.0 mg) 維生素K靜注