接受抗凝藥物治療的普外科病人圍手術(shù)期處理——中山共識解讀_【ppt課件】

1、接受抗凝藥物治療的普外科病人圍手術(shù)期處理——中山共識,縣級醫(yī)院抗感染柏占鋒中國實用外科雜志 2013年1月 第33 卷 第1期,凝血過程,Ⅻ Ⅻa Ⅺ Ⅺa

2、 Ⅲ Ⅸ Ⅸa Ⅶa Ⅶ Ca2+ Ⅷ Ⅹ

3、 Ⅹa Ⅴ Ca2+ Ⅱ Ⅱa (凝血酶原) (凝血酶) 纖維蛋白原

4、 纖維蛋白,,,,,,,,,,,,,,,內(nèi)在凝血途徑,外在凝血途徑,KEY-STEP,,,,前言凝血功能檢查常用指標(biāo)術(shù)前長期口服維生素K阻斷劑 （華法林） 病人的處理原則 術(shù)前接受抗血小板藥物治療病人的處理原則急診手術(shù)的緊急處理,前言,藥物導(dǎo)致的凝血功能障礙是手術(shù)安全的主要威脅之一。對于擇期手術(shù)者， 可在凝血功能障礙得到糾正后再行手術(shù)； 但對于急診手術(shù)， 則需要通過應(yīng)急處理， 盡可能改善凝血功能， 減少手

5、術(shù)中的出血， 挽救病人的生命。因此， 術(shù)前需要對此類病人的凝血功能進行評估。,凝血功能檢查指標(biāo),目前， 我們臨床常用的術(shù)前出凝血功能檢查包括凝血酶原時間 （PT）、 部分活化凝血激酶時間 （aPTT）、 血小板計數(shù)和出血時間。,凝血功能檢查指標(biāo),PT主要檢測Ⅶ因子、 外源性凝血通路和共同通路中凝血因子的功能 （Ⅹ因子，凝血酶原/凝血酶, 纖維蛋白原和纖維蛋白）。當(dāng)Ⅴ、 Ⅶ和X因子的水平下降到正常值的50%時， PT延長。 應(yīng)用華法林

6、治療或維生素K缺乏會減少維生素K依賴性凝血因子 （凝血酶原 、 Ⅶ、 Ⅸ、 Ⅹ因子和C、 S蛋白） 的生成，同樣表現(xiàn)為PT時間延長。,凝血功能檢查指標(biāo),aPTT反映的是內(nèi)源性凝血途徑（高分子量激肽原、 Ⅻ、 Ⅺ、Ⅸ和Ⅷ因子） 和共同通路凝血因子的水平 （纖維蛋白原、 凝血酶原、 Ⅴ和Ⅹ因子） 功能。 抗凝藥肝素通常阻斷內(nèi)源性凝血通路， 會顯著延長aPTT而不影響PT。 參考值：男性：37s±3.3s（31.5～43.5）s

7、；女性：（37.5±2.8）（32～43）s.受檢者的測定值較正常對照延長超過10s以上才有病理意義。,1術(shù)前長期口服維生素K阻斷劑 （華法林） 病人的處理原則,（2） 術(shù)前有房顫、 人工機械性心臟瓣膜、 人工生物瓣置換術(shù)或3個月內(nèi)曾行二尖瓣成形術(shù)或具靜脈血栓病史的高危病人， 在維生素K阻斷劑停藥期間推薦給予治療劑量 的皮下注射低分子肝素或靜脈注射普通肝素作為過渡性治療。首選低分子肝素皮下注射。中危病人建議給予治療劑量的皮下

8、注射低分子肝素或靜脈注射普通肝素或小劑量低分子肝素。低危病人則僅給予皮下小劑量低分子肝素或無過渡性治療 。,CHADS2評分表,1術(shù)前長期口服維生素K阻斷劑 （華法林） 病人的處理原則,（3） 接受治療劑量低分子肝素的病人， 術(shù)前最后一次注射應(yīng)僅給予半量， 且在術(shù)前24 h進行； 接受治療劑量普通肝素的病人， 術(shù)前最后一次注射應(yīng)在術(shù)前4 h進行。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用治療劑量的低分子肝素或普通肝素1~2 d， 或直至INR達(dá)到治療范圍。,1術(shù)前

9、長期口服維生素K阻斷劑 （華法林） 病人的處理原則,（4） 對于接受過渡性治療的病人， 中小手術(shù)后12~24 h即可恢復(fù)應(yīng)用維生素K拮抗劑； 對于手術(shù)創(chuàng)傷大、 出血風(fēng)險高的病人， 術(shù)后給予低分子肝素或普通肝素的時間可推遲至72 h或病人凝血狀態(tài)穩(wěn)定后,1術(shù)前長期口服維生素K阻斷劑 （華法林） 病人的處理原則,（5）治療劑量 ①低分子肝素： 達(dá)肝素（法安明，dalteparin） 100 IU/kg，每日2次， 或200 IU/kg，

10、每日3次； 伊諾肝素 （克塞， enoxaparin） 1 mg/kg， 每日2次， 或1.5 mg/kg，每日3次。②肝素： 將aPTT延長至正常值的1.5~2.0倍。 （6） 預(yù)防劑量 ①低分子肝素： 達(dá)肝素5000 IU， 每日1次； 伊諾肝素30 mg，每日2次或40 mg， 每日1次。②肝素： 5000 IU， 每日2次。,2 術(shù)前接受抗血小板藥物治療病人的處理原則,（1） 一般情況下， 對于擇期手術(shù)病人， 如術(shù)前服

11、用阿司匹林或氯吡格雷， 建議停藥至少5 d， 最好10 d； 如病人術(shù)后無明顯出血征象， 24 h后可恢復(fù)服用。,2 術(shù)前接受抗血小板藥物治療病人的處理原則,（2） 對于血栓事件中高危病人， 建議繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林至手術(shù)； 服用氯吡格雷者則至少停藥5 d， 盡可能停藥10 d.,2 術(shù)前接受抗血小板藥物治療病人的處理原則,（3） 冠狀動脈放置金屬裸支架的病人， 建議擇期手術(shù)安排在支架術(shù)后6周后進行， 需同時繼續(xù)服用阿司匹林。若冠脈支架為藥

12、物洗脫支架， 建議擇期手術(shù)安排在術(shù)后6~12個月后進行， 需繼續(xù)服用阿司匹林。如藥物洗脫支架術(shù)后6個月內(nèi)需行限期手術(shù)， 則建議圍手術(shù)期繼續(xù)服用阿司匹林和氯吡格雷； 發(fā)生嚴(yán)重出血者， 可輸注單采血小板或其他止血藥物 （如抗纖溶藥物、 重組凝血因子Ⅶ）。,2 術(shù)前接受抗血小板藥物治療病人的處理原則,若需停用氯吡格雷， 是否可采用靜脈輸注替羅非班作為過渡性預(yù)防血栓仍需要研究。不建議使用肝素或低分子肝素替代阿司匹林和氯吡格雷預(yù)防藥物支架內(nèi)亞急

13、性血栓。（4） 對于冠狀動脈放置支架的病人， 若已經(jīng)不再需要應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物， 不推薦過渡性治療。,3 急診手術(shù)的緊急處理,（1） 術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查凝血功能， 一般INR<1.5， 大部分手術(shù)均可安全進行， 而無需特殊處理。（2） 術(shù)前口服氯吡格雷等藥物的病人， 若需急診手術(shù)或發(fā)生大量出血， 可以給予輸注單采血小板或其他止血藥物（如抗纖溶藥物、 重組凝血因子）。,3 急診手術(shù)的緊急處理,（3） 對于術(shù)前口服華法林等藥物的病人

14、， 若需急診手術(shù)， 而INR明顯延長， 可以給予輸注新鮮冰凍血漿 （ 5~8 mL/kg）或凝血酶原復(fù)合物 （因子Ⅱ、 Ⅶ、 Ⅸ和Ⅹ濃縮物， 或因子Ⅱ、Ⅸ和因子Ⅹ濃縮物及因子Ⅶ濃縮物）（50 U/kg）。,3 急診手術(shù)的緊急處理,（4） 對于聯(lián)合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板藥物的病人， 可測定血小板動態(tài)功能 （血栓彈力圖）、 靜態(tài)功能 （血小板聚集）。但是， 需要強調(diào)的是， 檢驗結(jié)果僅供臨床參考， 而不作為手術(shù)決策依據(jù)。,3 急診手

15、術(shù)的緊急處理,（5） 外科醫(yī)師術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問病史和查體， 以了解病人血小板和凝血功能， 如刷牙是否有出血， 皮下有無淤斑， 術(shù)前抽血后壓迫是否較易止血等。,3 急診手術(shù)的緊急處理,（6） 對于特殊病人， 在抗血小板治療不可長期停藥的情況下， 建議優(yōu)先使用替羅 非班， 起效快， 給藥后5 min對血小板抑制作用可達(dá)到96%； 其半衰期短， 僅2 h。停藥2～4 h后血小板功能即可恢復(fù)至基礎(chǔ)值的89%， 出血時間恢復(fù)正常。使用方法是將50