圍手術(shù)抗凝治療

1、圍手術(shù)期抗凝藥物使用,研1706班李帛,那些病人術(shù)前需要使用抗凝藥？,1.靜脈血栓栓塞和心臟機(jī)械瓣膜置換者；2.慢性心房纖顫病人預(yù)防腦血管意外和體循栓塞、外周血管以及心臟介入干預(yù)后血栓的預(yù)防和治療；3.肺動(dòng)脈高壓、冠心病和擴(kuò)張性心肌病。,抗凝的定義,靜脈系統(tǒng)血栓的防治:抗凝血酶 動(dòng)脈血栓的防治：抗血小板 急性冠狀動(dòng)脈綜合征：抗凝血酶+抗血小板,常用的抗凝藥物一,1.華法林是維生素K拮抗劑,影響凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的

2、合成。一般口服后8～ 12h才發(fā)揮作用,1～ 3d達(dá)到高峰,停藥后其抗凝作用維持2～ 5d。,華法林監(jiān)測(cè),凝血酶原時(shí)間（PT）可用于監(jiān)測(cè)華法林抗凝效果。多數(shù)情況下,華法林抗凝治療應(yīng)維持PT所對(duì)應(yīng)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2～ 3。抗凝作用可用小劑量維生素K1所對(duì)抗,圍手術(shù)期華法林的使用,1.INR＜1.5 時(shí)大部分手術(shù)均可安全進(jìn)行2.INR2~3在停用藥物115h內(nèi)(4～8d)INR可回落至1.5。如果INR（＞3）更高或老年患者停藥

3、時(shí)間需要適當(dāng)延長(zhǎng)。,圍手術(shù)期華法林的使用,3.對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)建議 INR ＜ 1. 24.手術(shù)前1d應(yīng)復(fù)查INR，如果仍然＞2.0應(yīng)考慮術(shù)前24h口服小劑量 Vit K1（1-2mg）口服 Vit K 與靜脈注射同樣有效，但更加安全。,常用抗凝藥物二,普通肝素與低分子量肝素：主要通過(guò)激活抗凝血酶Ⅲ( AT-Ⅲ) 發(fā)揮抗凝作用。 肝素替代治療指：停用口服抗凝藥期間適當(dāng)給予肝素。替代治療主要使用 LMWH，偶用UFH。,肝素的使用

4、,停用華法林后當(dāng)INR2.0即應(yīng)開始使用 LMWH。臨床實(shí)際工作中，如果術(shù)前華法林已經(jīng)停用4~5則LMWH應(yīng)自最后停用華法林36h后開始使用而不用檢測(cè)INR。,肝素的使用,如患者有高血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，且其 INR 變化無(wú)規(guī)律，則術(shù)前應(yīng)反復(fù)測(cè)定INR以確定 LMWH 治療的開始時(shí)間。,肝素的使用,與 UFH 相比，LMWH 容易給藥且具有更好的藥物動(dòng)力學(xué)特性，一般情況下不需要監(jiān)測(cè)。但如患者合并腎功能不全或處于妊娠期時(shí)應(yīng)測(cè)定抗因子Ⅹa 水平。,

5、接受抗凝治療患者圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)類別,高度出血風(fēng)險(xiǎn)：神經(jīng)外科手術(shù)；復(fù)雜眼科手術(shù)；復(fù)雜心臟手術(shù)。 中度出血風(fēng)險(xiǎn)：腹部手術(shù)；泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)；大范圍口腔手術(shù)；胸科手術(shù)；關(guān)節(jié)置換手術(shù)。 低度出血風(fēng)險(xiǎn)：牙科手術(shù)；皮膚科操作。,血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定,高度風(fēng)險(xiǎn)：心房纖顫；任何部位植入人工瓣膜；有心臟栓塞史( TIA 或卒中)； 合并風(fēng)濕性二尖瓣疾??；血栓栓塞；復(fù)發(fā)性( 兩次以上)動(dòng)脈或先天性血栓栓塞疾病；,血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定,高度風(fēng)險(xiǎn)：遺傳性及獲得性血栓栓塞

6、疾病如凝血因子VLeiden基因變異以及抗磷脂綜合征。 近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞癥； 超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)急性心臟內(nèi)血栓；,血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定,高度風(fēng)險(xiǎn)：人工心臟瓣膜; 近期置換機(jī)械瓣膜( 3 個(gè)月內(nèi))；二尖瓣植入早期瓣膜( 籠球瓣膜或單葉傾斜碟形瓣膜)；主動(dòng)脈單葉瓣膜；同時(shí)植入 2個(gè)人工瓣膜。,血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定,中度風(fēng)險(xiǎn)：房顫；無(wú)心源性栓塞史但存在危險(xiǎn)因素；血栓栓塞；發(fā)生靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞癥超過(guò)3個(gè)月但短于6個(gè)月；多次( 兩次以上)卒中或TI

7、A 發(fā)作不伴有心源性栓塞風(fēng)險(xiǎn)；人工心臟瓣膜；二尖瓣植入新型瓣膜(如StJude)；主動(dòng)脈瓣植入早期瓣膜。,血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定,低度風(fēng)險(xiǎn)：房顫；不伴有心源性栓塞的高危因素；血栓栓塞癥；靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞癥超過(guò)6個(gè)月；腦血管疾病( 如頸動(dòng)脈粥樣硬化)不伴有復(fù)發(fā)性卒中或TIA； 人工瓣膜；主動(dòng)脈瓣植入早期瓣膜。,,評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),低度風(fēng)險(xiǎn),中度風(fēng)險(xiǎn),高度風(fēng)險(xiǎn),繼續(xù)華法林治療,評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn),手術(shù)前1天開始 靜脈給予普通肝素，手術(shù)前6h停用，一旦出血風(fēng)險(xiǎn)

8、消除后重新開始靜脈肝素治療,低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)前 4-5天停用華法林 使用預(yù)防劑量低分子肝素手術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)使用華法林,中度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)前 4-5天停用華法林手術(shù)前兩天開始使用預(yù)防劑量低分子肝素手術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)使用華法林,高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)前 4-5天停用華法林手術(shù)前兩天開始使用治療劑量低分子肝素，手術(shù)前24h給予最后一次LMWH，手術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)使用華法林，出血停止后開始LMWH治療，手術(shù)后12h給予預(yù)防劑量,低分子肝素,治療劑量：1mg/kg皮下

9、注射，12h 1 次或 1.5 mg/（kg）。預(yù)防劑量：30 mg 皮下注射，12h 1次或40mg皮下注射，每天1次。終末劑量應(yīng)在術(shù)前 24h給予。,抗血小板藥物,如果是在推薦劑量范圍內(nèi),單獨(dú)使用抗血小板藥物如阿司匹林、噻氯匹定或氯吡格雷,非心臟手術(shù)術(shù)前可以不停藥。,抗血小板藥物,如果病人將要接受心臟手術(shù)尤其可能需要體外循環(huán),且病人冠心病病情穩(wěn)定(如穩(wěn)定性心絞痛),可以考慮停用阿司匹林7d,但術(shù)后48h內(nèi)應(yīng)盡快恢復(fù)抗血小板治療。