ctd圍手術期治療

1、CTD圍手術期處理,風濕病術前評估藥物因素術前評估,關節(jié)大手術排除標準（以雙膝關節(jié)術為例）,一般情況：年齡＞75歲；BMI＞40心：LEF＜50%肺：中重度肺動脈高壓，缺氧性肺病，激素依賴性哮喘，體力受限性COPD肝：Child分級 B級以上腎：肌酐＞1.6mg/dl糖尿?。嚎刂撇患眩籄SA（美國麻醉師協(xié)會）III級以上：嚴重系統(tǒng)疾病，日常活動受限或已出現(xiàn)功能不全。,風濕病術前應做的常規(guī)項目,血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血型

2、；凝血功能：CTD是發(fā)生肺栓塞的危險因素；心電圖：CTD患冠心病風險增加，提倡他汀類超聲心動圖：有無肺動脈高壓等胸片：有無間質(zhì)性肺炎；傳染?。焊窝?、結(jié)核、艾滋病等。 其他項目在不同風濕病有所差異,SLE術前評估,圍手術期SLE處理無指南但需評估病情活動性：活動度高則術后并發(fā)癥多；內(nèi)臟受累：尤其腎功能不全程度及活動性腎病變栓塞風險：入院后第1年，SLE患者發(fā)生肺栓塞標準發(fā)病率比（SIR）為10.23

3、術后并發(fā)癥發(fā)生主要是感染：激素量高、受累臟器多更常見最常見：金葡菌，而革蘭氏染色陰性少見危險因素是淋巴細胞低和低白蛋白血癥,類風濕關節(jié)炎的術前評估,RA的患病與圍手術期的死亡及心血管事件不相關，不需要額外護理。有無頸椎不穩(wěn)：44%關節(jié)擇期手術者有“無癥狀性頸椎不穩(wěn)”。有無環(huán)杓關節(jié)受累致聲音嘶?。ㄅc麻醉所致相鑒別）。,銀屑病關節(jié)炎的術前評估,假體感染（痤瘡丙酸桿菌最常見）發(fā)生率達9-17%手術部位有皮損，風險增高（含抗生素

4、的骨水泥降低風險）治療關鍵：術前盡量控制皮疹。,脊柱關節(jié)病的術前評估,有無頸椎活動受限：全麻需纖支鏡輔助插管有無擴胸受限：容易致肺部感染有無主動脈狹窄？預防術后腸梗阻和便秘。全髖關節(jié)置換術后異位骨化風險增加常見青年男性、翻修術、股骨粗隆入口術式高危患者用NSAID 2-4周或術后放療一次,異位骨化可能與COX2有關，故最好選用COX-2抑制劑NSAID,皮肌炎/肌炎術前評估,肺部：間質(zhì)性肺炎，呼吸肌無力和吸入性肺炎栓塞風

5、險：入院后第1年，患者發(fā)生肺栓塞標準發(fā)病率比（SIR）為16.44食管運動障礙心肌病,藥物因素的術前評估,糖皮質(zhì)激素,與感染強相關（即使小劑量）：嚴格限制激素，則手術部位感染更少，傷口愈合更好。長期應用激素需評價腎上腺皮質(zhì)功能:尤其要評價強的松＞20mg qd超過3周，有Cushing綜合征患者評估方法：測晨血漿皮質(zhì)醇＜3ug/dl，提示功能不全；

6、 ＞19ug/dl，可排除。皮質(zhì)功能不全可在術中或術后用“氫化可的松”，劑量決定因素：激素量和時間手術大小是否合并貧血和低蛋白血癥。,小小手術（拔牙或皮膚活檢）：不一定補充激素，如需用激素，用量為術前腎上腺素分泌量1-4倍。小手術（疝修補術）：術前增加強的松5mg，手術當天“氫考 25mg”，術后第2天恢復原劑量。中等手術（關節(jié)置換、結(jié)腸切除、子宮次全切除）：術前強的松10mg，手術當天“氫考50-75mg”；術后

7、第1天：氫考20mg，q8h，術后第2天酌情恢復原劑量。大手術（食管胃切除術、開胸手術）：術前1天：常規(guī)量，同事靜滴“氫考”50-100mg；手術當天：術前氫考50mg，術中地塞米松10-15mg（可與輸血同時用），術后“氫考50mg”（如有非感染性高熱和精神萎靡可再補50mg），術后第1天：恢復術前量，氫考100mg；術后第2天：維持術前量，根據(jù)精神狀態(tài)和體溫酌情增量，如氫考50mg。,曾用過激素者行手術的注意事項,根

8、據(jù)停激素時間定停藥＞2年，無需特殊處理停1-2年可按“正服激素”進行，但藥量酌減，時間縮短，可與術后第2天停藥用過激素，持續(xù)時間小于3周，無需特殊處理,甲氨蝶呤圍手術期持續(xù)用不影響傷口愈合和術后并發(fā)癥（感染）。多國指南：擇期骨科手術者，圍手術期可安全使用，但如有嚴重感染風險如糖尿病、肝腎功能不全權衡利弊。來氟米特干擾抗凝活性，需預防深靜脈血栓，至少在手術當天停，術后腸道功能和腎功能恢復后繼續(xù)用，綜合考慮病情復發(fā)和感染風險（

9、不同研究，報道感染風險研究不一致）。糖尿病及激素使用患者停2周。硫唑嘌呤 手術當天停，術后腸道功能和腎功能恢復后繼續(xù)用，綜合考慮病情復發(fā)和感染風險羥氯喹和柳氮磺吡啶 不增加手術感染風險,環(huán)磷酰胺 無風濕病圍手術期數(shù)據(jù)，但動物實驗，可使大鼠產(chǎn)生以去甲腎上腺素升高為主的應激反應，手術最佳時間應在給藥2周以后。CSA、霉酚酸酯：無風濕病圍手術期數(shù)據(jù)，實體器官移植者圍手術期推薦術前繼續(xù)用，術后同劑量靜脈用，直到胃腸道功能恢復。

10、,生物制劑,研究有爭論。不同研究顯示增加術后感染風險不一致。圍手術期用抗TNF制劑出現(xiàn)感染的風險可能低于預期。,生物制劑需臨時停用,增加感染的擔憂一直存在，各國指南有差別很大停用時間需根據(jù)藥物半衰期手術類型伴發(fā)感染風險,TNFa抑制劑,2008年ACR推薦：至少術前術后各1周不用西班牙：停藥，手術前最后一劑時間越遠越好，如有其它風險提示至少2個劑量期（證據(jù)2C，推薦D）。法國風濕病協(xié)會建議無菌手術：停2個半衰期感染或

11、有感染風險手術：停5個半衰期急診手術：立即停用。術后：如果有感染風險，需2個星期后使用，無感染風險，則1-2個星期可繼續(xù)應用。,利妥西單抗：與TNFa抑制劑相比，誘發(fā)細菌感染風險較低，必要時可停用1周，感染高危者使用含抗生素的植入物。,傳統(tǒng)非選擇性NSAID藥,增加出血風險理論上延緩骨生長（假體內(nèi)），但臨床上并未見停藥2個半衰期（也有人主張停用半衰期4-5倍）有心血管高危風險者是否停用阿司匹林要權衡利弊，2個觀點在術前至少

12、停用7-10天勿停用阿司匹林，81mg qd,NSAID：傳統(tǒng)NSAIDs在術前停5個半衰期，阿司匹林在術前停7-10d，術后均可在2天后恢復，選擇性COX-2抑制劑在圍手術期無需停用。柳氮環(huán)吡啶：繼續(xù)使用。激素：常規(guī)口服劑量，可在手術當天加用“氫考”100-150mg，然后1-2天內(nèi)減量至術前口服量。TNFa抑制劑：參考相應藥物半衰期，建議無菌手術在術前停2個半衰期，術后傷口愈合且無感染時可開始使用。,中國骨科專家共識：AS