ctd圍手術(shù)期治療

1、CTD圍手術(shù)期處理,風(fēng)濕病術(shù)前評(píng)估藥物因素術(shù)前評(píng)估,關(guān)節(jié)大手術(shù)排除標(biāo)準(zhǔn)（以雙膝關(guān)節(jié)術(shù)為例）,一般情況：年齡＞75歲；BMI＞40心：LEF＜50%肺：中重度肺動(dòng)脈高壓，缺氧性肺病，激素依賴性哮喘，體力受限性COPD肝：Child分級(jí) B級(jí)以上腎：肌酐＞1.6mg/dl糖尿?。嚎刂撇患?；ASA（美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)）III級(jí)以上：嚴(yán)重系統(tǒng)疾病，日?；顒?dòng)受限或已出現(xiàn)功能不全。,風(fēng)濕病術(shù)前應(yīng)做的常規(guī)項(xiàng)目,血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血型

2、；凝血功能：CTD是發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)因素；心電圖：CTD患冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加，提倡他汀類超聲心動(dòng)圖：有無(wú)肺動(dòng)脈高壓等胸片：有無(wú)間質(zhì)性肺炎；傳染?。焊窝?、結(jié)核、艾滋病等。 其他項(xiàng)目在不同風(fēng)濕病有所差異,SLE術(shù)前評(píng)估,圍手術(shù)期SLE處理無(wú)指南但需評(píng)估病情活動(dòng)性：活動(dòng)度高則術(shù)后并發(fā)癥多；內(nèi)臟受累：尤其腎功能不全程度及活動(dòng)性腎病變栓塞風(fēng)險(xiǎn)：入院后第1年，SLE患者發(fā)生肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病率比（SIR）為10.23

3、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生主要是感染：激素量高、受累臟器多更常見最常見：金葡菌，而革蘭氏染色陰性少見危險(xiǎn)因素是淋巴細(xì)胞低和低白蛋白血癥,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的術(shù)前評(píng)估,RA的患病與圍手術(shù)期的死亡及心血管事件不相關(guān)，不需要額外護(hù)理。有無(wú)頸椎不穩(wěn)：44%關(guān)節(jié)擇期手術(shù)者有“無(wú)癥狀性頸椎不穩(wěn)”。有無(wú)環(huán)杓關(guān)節(jié)受累致聲音嘶啞（與麻醉所致相鑒別）。,銀屑病關(guān)節(jié)炎的術(shù)前評(píng)估,假體感染（痤瘡丙酸桿菌最常見）發(fā)生率達(dá)9-17%手術(shù)部位有皮損，風(fēng)險(xiǎn)增高（含抗生素

4、的骨水泥降低風(fēng)險(xiǎn)）治療關(guān)鍵：術(shù)前盡量控制皮疹。,脊柱關(guān)節(jié)病的術(shù)前評(píng)估,有無(wú)頸椎活動(dòng)受限：全麻需纖支鏡輔助插管有無(wú)擴(kuò)胸受限：容易致肺部感染有無(wú)主動(dòng)脈狹窄？預(yù)防術(shù)后腸梗阻和便秘。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后異位骨化風(fēng)險(xiǎn)增加常見青年男性、翻修術(shù)、股骨粗隆入口術(shù)式高危患者用NSAID 2-4周或術(shù)后放療一次,異位骨化可能與COX2有關(guān)，故最好選用COX-2抑制劑NSAID,皮肌炎/肌炎術(shù)前評(píng)估,肺部：間質(zhì)性肺炎，呼吸肌無(wú)力和吸入性肺炎栓塞風(fēng)

5、險(xiǎn)：入院后第1年，患者發(fā)生肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病率比（SIR）為16.44食管運(yùn)動(dòng)障礙心肌病,藥物因素的術(shù)前評(píng)估,糖皮質(zhì)激素,與感染強(qiáng)相關(guān)（即使小劑量）：嚴(yán)格限制激素，則手術(shù)部位感染更少，傷口愈合更好。長(zhǎng)期應(yīng)用激素需評(píng)價(jià)腎上腺皮質(zhì)功能:尤其要評(píng)價(jià)強(qiáng)的松＞20mg qd超過(guò)3周，有Cushing綜合征患者評(píng)估方法：測(cè)晨血漿皮質(zhì)醇＜3ug/dl，提示功能不全；

6、 ＞19ug/dl，可排除。皮質(zhì)功能不全可在術(shù)中或術(shù)后用“氫化可的松”，劑量決定因素：激素量和時(shí)間手術(shù)大小是否合并貧血和低蛋白血癥。,小小手術(shù)（拔牙或皮膚活檢）：不一定補(bǔ)充激素，如需用激素，用量為術(shù)前腎上腺素分泌量1-4倍。小手術(shù)（疝修補(bǔ)術(shù)）：術(shù)前增加強(qiáng)的松5mg，手術(shù)當(dāng)天“氫考 25mg”，術(shù)后第2天恢復(fù)原劑量。中等手術(shù)（關(guān)節(jié)置換、結(jié)腸切除、子宮次全切除）：術(shù)前強(qiáng)的松10mg，手術(shù)當(dāng)天“氫考50-75mg”；術(shù)后

7、第1天：氫考20mg，q8h，術(shù)后第2天酌情恢復(fù)原劑量。大手術(shù)（食管胃切除術(shù)、開胸手術(shù)）：術(shù)前1天：常規(guī)量，同事靜滴“氫考”50-100mg；手術(shù)當(dāng)天：術(shù)前氫考50mg，術(shù)中地塞米松10-15mg（可與輸血同時(shí)用），術(shù)后“氫考50mg”（如有非感染性高熱和精神萎靡可再補(bǔ)50mg），術(shù)后第1天：恢復(fù)術(shù)前量，氫考100mg；術(shù)后第2天：維持術(shù)前量，根據(jù)精神狀態(tài)和體溫酌情增量，如氫考50mg。,曾用過(guò)激素者行手術(shù)的注意事項(xiàng),根

8、據(jù)停激素時(shí)間定停藥＞2年，無(wú)需特殊處理停1-2年可按“正服激素”進(jìn)行，但藥量酌減，時(shí)間縮短，可與術(shù)后第2天停藥用過(guò)激素，持續(xù)時(shí)間小于3周，無(wú)需特殊處理,甲氨蝶呤圍手術(shù)期持續(xù)用不影響傷口愈合和術(shù)后并發(fā)癥（感染）。多國(guó)指南：擇期骨科手術(shù)者，圍手術(shù)期可安全使用，但如有嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)如糖尿病、肝腎功能不全權(quán)衡利弊。來(lái)氟米特干擾抗凝活性，需預(yù)防深靜脈血栓，至少在手術(shù)當(dāng)天停，術(shù)后腸道功能和腎功能恢復(fù)后繼續(xù)用，綜合考慮病情復(fù)發(fā)和感染風(fēng)險(xiǎn)（

9、不同研究，報(bào)道感染風(fēng)險(xiǎn)研究不一致）。糖尿病及激素使用患者停2周。硫唑嘌呤 手術(shù)當(dāng)天停，術(shù)后腸道功能和腎功能恢復(fù)后繼續(xù)用，綜合考慮病情復(fù)發(fā)和感染風(fēng)險(xiǎn)羥氯喹和柳氮磺吡啶 不增加手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn),環(huán)磷酰胺 無(wú)風(fēng)濕病圍手術(shù)期數(shù)據(jù)，但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，可使大鼠產(chǎn)生以去甲腎上腺素升高為主的應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)最佳時(shí)間應(yīng)在給藥2周以后。CSA、霉酚酸酯：無(wú)風(fēng)濕病圍手術(shù)期數(shù)據(jù)，實(shí)體器官移植者圍手術(shù)期推薦術(shù)前繼續(xù)用，術(shù)后同劑量靜脈用，直到胃腸道功能恢復(fù)。

10、,生物制劑,研究有爭(zhēng)論。不同研究顯示增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)不一致。圍手術(shù)期用抗TNF制劑出現(xiàn)感染的風(fēng)險(xiǎn)可能低于預(yù)期。,生物制劑需臨時(shí)停用,增加感染的擔(dān)憂一直存在，各國(guó)指南有差別很大停用時(shí)間需根據(jù)藥物半衰期手術(shù)類型伴發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn),TNFa抑制劑,2008年ACR推薦：至少術(shù)前術(shù)后各1周不用西班牙：停藥，手術(shù)前最后一劑時(shí)間越遠(yuǎn)越好，如有其它風(fēng)險(xiǎn)提示至少2個(gè)劑量期（證據(jù)2C，推薦D）。法國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)建議無(wú)菌手術(shù)：停2個(gè)半衰期感染或

11、有感染風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)：停5個(gè)半衰期急診手術(shù)：立即停用。術(shù)后：如果有感染風(fēng)險(xiǎn)，需2個(gè)星期后使用，無(wú)感染風(fēng)險(xiǎn)，則1-2個(gè)星期可繼續(xù)應(yīng)用。,利妥西單抗：與TNFa抑制劑相比，誘發(fā)細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)較低，必要時(shí)可停用1周，感染高危者使用含抗生素的植入物。,傳統(tǒng)非選擇性NSAID藥,增加出血風(fēng)險(xiǎn)理論上延緩骨生長(zhǎng)（假體內(nèi)），但臨床上并未見停藥2個(gè)半衰期（也有人主張停用半衰期4-5倍）有心血管高危風(fēng)險(xiǎn)者是否停用阿司匹林要權(quán)衡利弊，2個(gè)觀點(diǎn)在術(shù)前至少

12、停用7-10天勿停用阿司匹林，81mg qd,NSAID：傳統(tǒng)NSAIDs在術(shù)前停5個(gè)半衰期，阿司匹林在術(shù)前停7-10d，術(shù)后均可在2天后恢復(fù)，選擇性COX-2抑制劑在圍手術(shù)期無(wú)需停用。柳氮環(huán)吡啶：繼續(xù)使用。激素：常規(guī)口服劑量，可在手術(shù)當(dāng)天加用“氫考”100-150mg，然后1-2天內(nèi)減量至術(shù)前口服量。TNFa抑制劑：參考相應(yīng)藥物半衰期，建議無(wú)菌手術(shù)在術(shù)前停2個(gè)半衰期，術(shù)后傷口愈合且無(wú)感染時(shí)可開始使用。,中國(guó)骨科專家共識(shí)：AS