圍手術(shù)期糖尿病治療劉曉燕

1、圍手術(shù)期糖尿病的治療要點(diǎn),承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科劉曉燕,糖尿病的概念,糖尿病是由于胰島素分泌絕對或相對不足而引起的一組代謝性疾病群?；咎卣魇情L期高血糖。表現(xiàn)為糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝障礙；可合并各種急、慢性并發(fā)癥。,糖尿病診斷,FPG： 3.9~6.1mmol/L---正常； 6.1~6.9mmol/L---IFG; ≥7.0mmol/L---糖尿病OGT

2、T 2hPG： < 7.8mmol/L---正常糖耐量 7.8~11.0mmol/L---IGT ≥11.1mmol/L ---糖尿病,各型糖尿病大致比例,,,總計 > 3.7億,警鐘：2030年糖尿病患病率 在全球普遍上升,WHO. Available at: www.who.int/diabetes/facts/world_figures/

3、en/. Last accessed: January 2005.,亞太地區(qū)2型糖尿病正在流行,目前，西太平洋地區(qū)糖尿病患者已達(dá)4300萬,20-79歲人群的患病率（％）,摘自2005 IDF-WPR指南,糖尿病的流行：亞洲危機(jī),“What AIDS was in the last 20 yearsof the 20th century, diabetes and its consequences will be in the f

4、irst 20 years of this century”,Paul Zimmet.Time, December 2002,世界衛(wèi)生組織的專家警告,,糖尿病 這個“隱形殺手”已經(jīng)超過了禽流感和艾滋病，成為亞洲頭號健康問題幾乎可以被視為具有毀滅性的 “全球糖尿病海嘯” 是二十一世紀(jì)的健康危機(jī)，而亞洲正是全球健康危機(jī)的中心,摘自2005 IDF-WPR指南,糖尿病嚴(yán)重威脅中國居民的健康,摘自2006年5月中國慢性病

5、報告,中國不同地區(qū)18歲以上居民糖尿病的患病率,患病率(%),N=243479,糖尿病確診時已有半數(shù)患者存在并發(fā)癥,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102。2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990

6、; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.,糖尿病視網(wǎng)膜病變成年人致盲的首要原因１,糖尿病腎病終末期腎病的首要原因2,心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4,卒 中危險性增加2-4倍

7、3,糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的主要原因5,,,,,,,,,,,,外周血管病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的主要原因5,外科疾病與糖代謝紊亂的相互影響,外科病對糖尿病的影響低血容量、電解質(zhì)紊亂、感染、創(chuàng)傷等使血糖升高、代謝紊亂加重、糖尿病并發(fā)癥加重。糖尿病對外科手術(shù)的影響　組織修復(fù)能力差、容易合并感染、創(chuàng)口愈合能力下降等增加外科手術(shù)風(fēng)險。,術(shù)前準(zhǔn)備,糖尿病患者手術(shù)前應(yīng)充分了解病程、治療情況、常規(guī)化驗(yàn)，近期血、

8、尿糖檢測結(jié)果，判斷并發(fā)癥有無。包括心血管、腎臟、自主和外周神經(jīng)、視網(wǎng)膜病變。擬行大中型手術(shù)者應(yīng)檢查心電圖、肝、腎功能，血清電解質(zhì)等。,術(shù)前糖調(diào)節(jié),①僅以飲食控制病情者，術(shù)前不需特殊準(zhǔn)備。②口服降糖藥的病人，應(yīng)繼續(xù)服用至手術(shù)的前一天晚上；如果服長效降糖藥，應(yīng)在術(shù)前2-3日停服。禁食病人需靜脈輸注葡萄糖和胰島素維持血糖輕度升高狀態(tài)（5.6-11.2mmol/L）較為適宜。③平時用胰島素者，術(shù)前應(yīng)以葡萄糖和胰島素維持正常糖代謝。在手術(shù)日晨

9、停用胰島素。④伴有酮酸中毒的病人，需要接受急癥手術(shù)，應(yīng)當(dāng)盡可能糾正酸中毒、血容量不足、電解質(zhì)失衡（特別是低血鉀）。,擇期手術(shù)患者的處理,有較充分時間調(diào)整治療措施?？捎蒙攀晨刂啤⒖诜堤撬幓蛞葝u素治療。每日分四段測尿糖，每2～4天測空腹血糖，根據(jù)測值，每4天左右調(diào)整用藥劑量，力求在10～14天內(nèi)使空腹血漿糖（FPG）降到 8～9mmol／L（140～160mg／dl）以下，餐后不超過 14mmol／L（250mg／dl），也不能低于6.

10、6mmol／L（120mg／dl），沒有酮癥及電解質(zhì)紊亂。,擇期小型手術(shù)的處理,指半小時至1小時左右完成 、術(shù)后進(jìn)食不受影響的手術(shù) 如用口服降糖藥達(dá)到術(shù)前準(zhǔn)備指標(biāo)的，半衰期長的格列本脲等在術(shù)前一日晚飯前停服，半衰期較短的美吡噠或降糖靈在手術(shù)當(dāng)天晨停服。如果是用 普通胰島素（RI）的，則手術(shù)當(dāng)日晨，皮下注射全天劑量的 1／3至 2／3。術(shù)后進(jìn)食后恢復(fù)原劑量。但因手術(shù)或麻醉反應(yīng)致術(shù)后不能進(jìn)食，或術(shù)后血糖波動范圍大的患者，雖是小手術(shù)，也

11、可以在術(shù)中及術(shù)后按大中型手術(shù)方法用葡萄糖、胰島素混合靜脈滴注方法。,擇期大中型手術(shù),指持續(xù)1～2小時以上，影響進(jìn)食和糖代謝的手術(shù) 。葡萄糖、短效胰島素、氯化鉀 原因：術(shù)中和術(shù)后身體消耗的能量如果不能用葡萄糖代謝提供，就會使體內(nèi)脂肪和蛋白質(zhì)加快分解供能，其結(jié)果是血中游離脂肪酸增加。一方面會導(dǎo)致酮癥酸中毒；另一方面增加心肌耗氧量，是心律紊亂的一個危險因素。,擇期大中型手術(shù),糖尿病人手術(shù)中每小時至少給予葡萄糖5g，以維持基礎(chǔ)能量需要，抑制

12、脂肪分解，防止低血糖和酮癥酸中毒、防止蛋白質(zhì)消耗。術(shù)中主張靜脈滴注胰島素：胰島素皮下注入吸收不穩(wěn)定；靜脈推入RI的半壽期只有幾分鐘，使血糖波動大；持續(xù)靜脈滴注RI途徑具有安全、確實(shí)、容易調(diào)整劑量的優(yōu)點(diǎn)。,擇期大中型手術(shù),鉀的補(bǔ)充是由于輸入糖被利用時細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)移動，會引起低鉀血癥，成為術(shù)中心率紊亂，心臟停搏的原因之一。因此，輸人液體中加人氯化鉀，但每100ml中不宜超過20mM（氯化鉀1.5g）?！　⊙a(bǔ)液量根據(jù)病人情況而定，注意電

13、解酸堿平衡和血酮，補(bǔ)充NaHCO3時宜謹(jǐn)慎，腎功及血鉀水平均正常的病人可輸含10-20mmol/L鉀離子的溶液。,擇期大中型手術(shù),輸注葡萄糖要求手術(shù)前已達(dá)到FBG 8～9mmol／L以下，　　如果手術(shù)日FBG有所高漲，超過13.9mmol／L，則用生理鹽水與RI和氯化鉀，以后，血糖控制到此水平以下后再改用如上配方。,擇期大中型手術(shù),極化液配方是：5％葡萄糖500ml加RI再加10mMol（0.75g）氯化鉀。每小時滴入100ml以保持

14、血容量，加人RI量根據(jù)空腹血漿糖（手術(shù)當(dāng)日或前一天所測值，含量加入?！　　PG低于8mmol／L者, 500ml液體中加RI 4u；　　　FPG 8～11mmol／L 者加入RI 8u; 　　　FPG大于11mmol/L者加 RI l2u。這樣，每小時滴入100ml時，等于滴入葡萄糖5～7.5g，RI l～3u，,擇期大中型手術(shù)后禁食期的處理,密切觀察血和尿糖、血壓、心律、心率和血電解質(zhì)，在經(jīng)口進(jìn)食之前，繼續(xù)用G一I一K混合

15、液治療，每日提供葡萄糖150～200g（600～800仟卡熱量），糖與RI的比例是3～5g比1單位，使血糖不超過11.lmmol／L（200mg／dl）。如果禁食期超過48小時，要補(bǔ)充維生素、鈉鹽、蛋白質(zhì)或氨基酸。乳化脂肪可補(bǔ)充高能量，但對高脂血癥、脂代謝障礙的糖尿病患者會出現(xiàn)酮血癥，要慎用。,注意事項(xiàng),術(shù)中和術(shù)后，盡可能不用嗎啡、可待因、心得安、腎上腺素、乳酸鈉和抗風(fēng)濕藥。尿蛋白陽性者不用有腎毒性的氨基糖甙類抗生素。,急診大手術(shù),分析

16、迫切性及糖尿病酮癥酸中毒的嚴(yán)重性對比輕重緩急而采取措施。如果血糖>13.9mmol/L，給予普通胰島素入生理鹽水靜滴，每小時監(jiān)測血糖，直至血糖在13.9mmol/L左右。,急診大手術(shù)如果血糖< 13.9mmol/L,給予5%葡萄糖鹽水加普通胰島素靜滴，一般2-3克糖給普通胰島素1單位 注意電解質(zhì)、肝腎功能。,圍手術(shù)期糖尿病需要關(guān)注的問題,控制高血糖達(dá)標(biāo)，又要防止低血糖?？刂蒲獕?一般盡可能維持在“良好”