圍手術(shù)期基本藥物治療王琦

1、圍手術(shù)期的基本藥物治療,武漢大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外科 王 琦,外科用藥現(xiàn)狀,容易忽視藥物治療的重要性習(xí)慣用藥較多低年資醫(yī)生開(kāi)具處方較多缺乏知識(shí)更新 或者拿來(lái)主義,不合理用藥的后果及危害,,,,,,,,制造耐藥病原微生物,延誤疾病治療,產(chǎn)生不良的心理和社會(huì)影響,釀成藥療事故,降低藥物治療效果,增加患者醫(yī)藥消費(fèi),浪費(fèi)醫(yī)藥資源,,后果,什么是合理用藥,合理用藥（rational drug use）是以當(dāng)代的，系統(tǒng)的，綜合的醫(yī)藥學(xué)和

2、管理學(xué)等知識(shí)來(lái)指導(dǎo)用藥，使藥物治療達(dá)到安全，有效，經(jīng)濟(jì)的基本要求。WHO定義：患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個(gè)體需要的藥品以及正確的用藥方法（給藥途徑，劑量，給藥間隔時(shí)間和療程）；這些藥物必須質(zhì)量可靠，可獲得，而且可負(fù)擔(dān)得起（對(duì)患者和社會(huì)的費(fèi)用最低）。,合理用藥的基本原則,1.正確的疾病診斷和正確的藥物選用2.注意病史和用藥史，明確用藥指征3.用藥個(gè)體化4.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證5.注意藥物相互作用6.注意藥物不良反應(yīng)7

3、.根據(jù)藥物和制劑的藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)特點(diǎn)合理選擇應(yīng)用,什么是基本藥物,基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。 個(gè)人理解是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的概念與范疇，是政策、醫(yī)療、藥品、市場(chǎng)多因素結(jié)合的產(chǎn)物。,新版基本藥品目錄,2012年目錄包括317種西藥和203個(gè)重要品種，較之前的版本370種大大增加，臨床用藥有了更多選擇不能替代手術(shù)治療不能替代會(huì)診轉(zhuǎn)診,手術(shù)治療 VS 藥物治療,手術(shù)是外科主要

4、手段圍手術(shù)期是核心階段藥物治療是重要補(bǔ)充直接影響手術(shù)效果與患者預(yù)后需要引起外科醫(yī)生的高度重視,圍手術(shù)期的概念,圍手術(shù)期 peri-operative period 從確定手術(shù)治療時(shí)起，至與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間根據(jù)手術(shù)類型不同，時(shí)間長(zhǎng)短不一平診/急診/日間,,圍手術(shù)期的構(gòu)成,,非圍手術(shù)期,非圍手術(shù)期,,入院,出院,,,,,,,,以手術(shù)為中心,主要內(nèi)容,1.抗菌藥物合理應(yīng)用2.促凝藥與抗凝

5、藥3.解熱鎮(zhèn)痛藥物4.羥乙基淀粉5.結(jié)語(yǔ),2024/2/27,WHO最新統(tǒng)計(jì)顯示 我國(guó)住院患者抗菌藥物使用率為80%以上，遠(yuǎn)高于30%的國(guó)際平均水平我國(guó)實(shí)際使用率： 三級(jí)醫(yī)院 70% 二級(jí)醫(yī)院 80% 一級(jí)醫(yī)院 90%,現(xiàn) 狀,2024/2/27,近五年，我國(guó)醫(yī)院中抗菌藥物使用率均保持在67％～82％之間，占藥品用量35%（部分醫(yī)院甚至達(dá)50%以上），抗菌藥物的費(fèi)用占全部藥費(fèi)的40％左右 在使

6、用抗菌藥物人群中，1/3以上根本不需要使用抗菌素，約1/2以上并未起到作用,抗菌藥物使用率過(guò)高,2024/2/27,耐藥菌株和新的傳染病加速產(chǎn)生,使用率高不合理率高選用起點(diǎn)高耐藥發(fā)生率高用藥時(shí)間長(zhǎng)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)率低,耐藥菌株產(chǎn)生 未來(lái)無(wú)藥可用,外科醫(yī)生的困惑,圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素的目的？什么情況下需要應(yīng)用抗生素？怎樣選擇預(yù)防用抗生素？什么時(shí)候開(kāi)始用藥？要用多長(zhǎng)時(shí)間？,2024/2/27,預(yù)防應(yīng)用抗生素目的

7、,,,,預(yù)防清潔-污染或污染手術(shù)手術(shù)部位感染,2,,,術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染,3,,,預(yù)防手術(shù)后切口感染,1,2024/2/27,預(yù)防用藥指征：I類切口,手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道, 以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)（骨科手術(shù)）。大多數(shù)無(wú)需預(yù)防使用抗菌藥 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者。原則上

8、不預(yù)防使用抗菌藥物,,特殊情況下可以預(yù)防用藥,預(yù)防用藥指征：II類切口,需要預(yù)防使用抗菌藥物,預(yù)防用藥指征：III類切口,需要預(yù)防使用抗菌藥物,預(yù)防用藥選擇,青霉素類過(guò)敏反應(yīng)多且嚴(yán)重，不主張預(yù)防用藥頭孢類抗菌藥物為首選，不推薦3、4代頭胞用于預(yù)防用藥氨基糖苷類有耳、腎毒性，不主張預(yù)防用藥喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術(shù)大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥對(duì)頭孢菌素類過(guò)敏者，針對(duì)G+球菌可用克林霉素，針對(duì)G-桿菌可用氨曲南

9、（非）,2024/2/27,預(yù)防用藥時(shí)機(jī),預(yù)防用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，過(guò)早給藥無(wú)益術(shù)前0.5 - 2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥保證在發(fā)生污染前血清及組織中已達(dá)到有效濃度應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥,2024/2/27,手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，術(shù)中可給予第二劑失血量大于1500mL，術(shù)中給予第二劑剖宮產(chǎn)術(shù)，鉗夾臍帶后給藥結(jié)直腸手術(shù)前1天給藥行腸道準(zhǔn)備,2024/2/27,預(yù)防用藥途徑,術(shù)前30min靜脈給藥，不宜大瓶慢滴不提倡肌注

10、或口服給藥 - 個(gè)體吸收差異性 - 影響藥物吸收的因素多不提倡聯(lián)合給藥,術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間,參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制訂,全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,短時(shí)間

11、預(yù)防性應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn),減少毒副作用不易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株不易引起腸道菌群紊亂減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量,預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤,時(shí)機(jī)不當(dāng) 手術(shù)結(jié)束后再用藥 時(shí)間太長(zhǎng) 擇期術(shù)后用藥多日選藥不當(dāng) 缺乏針對(duì)性,抗菌藥物的局部預(yù)防應(yīng)用,局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡尤其不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原膜）局部應(yīng)

12、用可能有一定益處,主要內(nèi)容,1.抗生素合理應(yīng)用2.促凝藥與抗凝藥3.羥乙基淀粉4.解熱鎮(zhèn)痛藥物5.結(jié)語(yǔ),基本促凝藥物,應(yīng)用促凝藥適應(yīng)癥,(1)已知凝血因子缺乏；(2)有易出血病史,患者本人訴經(jīng)常出現(xiàn)瘀斑,出血后凝血慢,或者術(shù)前檢查凝血指標(biāo)延長(zhǎng)1倍以上；(3)年老體虛有手術(shù)病史或出血病史而無(wú)血栓性疾病史者(4)飲食長(zhǎng)期不良,嚴(yán)重貧血,術(shù)前中西醫(yī)調(diào)整不能恢復(fù),甚至輸血亦不能糾正出血者；(5)大量出血,入院后大量輸入不新鮮血者

13、,經(jīng)輸入新鮮血仍見(jiàn)傷口滲血較多者；(6)術(shù)中發(fā)現(xiàn)有廣泛性滲血、明確的凝血功能障礙者(7)出血800mL以上，經(jīng)補(bǔ)液使血液稀釋者。,,,血小板數(shù)量過(guò)低時(shí)使用作用于凝血因子的藥物如VitK無(wú)效，需要同時(shí)補(bǔ)充濃縮的血小板。機(jī)體低溫狀態(tài)可使血小板扣押在內(nèi)臟，外周血中血小板計(jì)數(shù)降低，止血功能受到抑制，長(zhǎng)期臥床、大手術(shù)、血管炎、高脂血癥、糖尿病等能夠引發(fā)高凝狀態(tài)，那么纖溶亢進(jìn)是機(jī)體對(duì)抗高凝狀態(tài)的一種反應(yīng)，如過(guò)量使用抗纖溶藥物，容易促發(fā)高

14、凝狀態(tài)，繼而DIC。,應(yīng)用促凝藥的注意事項(xiàng),促凝藥應(yīng)用的禁忌癥,處于高凝狀態(tài)的患者深靜脈血栓/肺栓塞高發(fā)的手術(shù)術(shù)前房顫腦梗死左心房血栓,圍手術(shù)期應(yīng)用促凝藥的原則,如有必要可在術(shù)前/術(shù)中應(yīng)用術(shù)后原則上不用藥在排除手術(shù)止血不徹底的因素后，根據(jù)藥物的藥理性質(zhì),嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,合理選擇止血藥嚴(yán)格掌握止血藥的劑量,避免因劑量不當(dāng)帶來(lái)不良事件,常用的抗凝藥物,基本抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素口服抗凝藥：華法林△溶

15、栓藥：尿激酶△阿司匹林和氯比格雷不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓帶“△”表示應(yīng)在具備相應(yīng)處方資質(zhì)的醫(yī)師或在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下使用,靜脈血栓栓塞癥,靜脈血栓栓塞癥 (VTE)指血液在靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬于靜脈回流障礙性疾病。包括兩種類型：深靜脈血栓形成（DVT）肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（PTE）即靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階段的臨床表現(xiàn)形式。,靜脈血栓形成病因,經(jīng)典的Virchow理論認(rèn)為血管壁損傷血流淤滯血液高

16、凝狀態(tài)圍手術(shù)期患者風(fēng)險(xiǎn)高！,危險(xiǎn)因素,有研究認(rèn)為術(shù)后應(yīng)用止血藥物是DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,圍手術(shù)期VTE的高發(fā)時(shí)間,據(jù)有關(guān)資料報(bào)道，靜脈血栓在手術(shù)中及手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生率最高，有45%以上靜脈血栓發(fā)生在此時(shí)間內(nèi)。術(shù)后預(yù)防的時(shí)限7-10天，可以延遲至30-35天不推薦聯(lián)合用藥。,普通外科手術(shù),低?；颊撸航邮苄∈中g(shù)、年齡小于40歲和無(wú)其他危險(xiǎn)因素的。我們推薦,除早期和堅(jiān)持活動(dòng)外,不需特殊的預(yù)防。 中度危險(xiǎn)患者,即年齡在40

17、~60歲,而且接受非大型手術(shù),或者有其他危險(xiǎn)因素的患者,以及對(duì)于年齡在40歲以下、接受大手術(shù)而且無(wú)其他危險(xiǎn)因素的患者。我們推薦,低劑量普通肝素5000 U,每天2次,或低分子量肝素≤3400 U,每天1次。,更高危險(xiǎn)患者：接受非大型手術(shù)而且年齡大于60歲或者有其他危險(xiǎn)因素,以及對(duì)于接受大型手術(shù)而且年齡大于40歲或有其他危險(xiǎn)因素的。我們推薦,低劑量普通肝素5000 U皮下注射,每日3次,或低分子量肝素≥3400 U,每天1次。  

18、; 對(duì)于有多種危險(xiǎn)因素的高危普通外科手術(shù)患者,我們推薦,藥物方法(如低劑量普通肝素5000 U,每天3次,或低分子量肝素≥3400 U/天)和彈力襪或間歇?dú)饽覊浩妊b置聯(lián)合應(yīng)用。 請(qǐng)專科醫(yī)生會(huì)診處理！,藥物預(yù)防的禁忌癥,絕對(duì)禁忌癥① 近期有活動(dòng)出血及凝血障礙；② 嚴(yán)重的顱腦外傷和急性的脊髓損傷；③ 血小板低于20×109/L相對(duì)禁忌癥① 既往有顱內(nèi)和胃腸道出血；② 急性顱內(nèi)損害或腫物；③ 血小

19、板減少至20~100×109/L,主要內(nèi)容,1.抗生素合理應(yīng)用2.促凝藥與抗凝藥3.解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥4.羥乙基淀粉5.結(jié)語(yǔ),解熱鎮(zhèn)痛抗炎類藥物又名非甾體抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）主要是通過(guò)抑制環(huán)氧酶（COX）而減少前列腺素類的生成作用的，因?yàn)榍傲邢偎仡愂且鸢l(fā)熱、炎癥和疼痛的重要遞質(zhì)?？勺饔糜谙虑鹉X體溫調(diào)節(jié)中樞，引起外周血管擴(kuò)張和出汗，使散熱增加，

20、從而產(chǎn)生退熱作用。NSAIDs尚有可因減少前列腺素的生成而抑制血小板聚集的功能而降低胃黏膜不受損傷的保護(hù)功能。與其主要副作用消化性潰瘍有關(guān)。,基本概念,,,（解熱鎮(zhèn)痛藥和非甾體抗炎藥作用機(jī)制）,代表性藥物,對(duì)乙酰氨基酚阿司匹林布洛芬雙氯芬酸鈉吲哚美辛,又名乙酰水楊酸,于1896年問(wèn)世，是最為經(jīng)典的解熱鎮(zhèn)痛和抗炎、抗風(fēng)濕藥物。①其解熱作用較強(qiáng)，適用于感冒、流感等各種原因引起的發(fā)熱、頭痛、肌肉痛、神經(jīng)痛、牙痛、月經(jīng)痛、術(shù)后傷口痛

21、等各種輕、中度疼痛。②還具有確切的抗炎和抗風(fēng)濕作用，常用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱的首選治療藥，可使風(fēng)濕病患者迅速退熱，關(guān)節(jié)紅腫疼痛緩解，漿液膜的滲出反應(yīng)被抑制。用于抗風(fēng)濕必須使用足夠的劑量?？膳c皮質(zhì)激素合用治療急性風(fēng)濕熱伴有心肌炎者。③本品還具有強(qiáng)大的抑制血小板聚集、阻止血栓形成的作用，對(duì)于預(yù)防冠狀動(dòng)脈和腦血管栓塞疾病具有重要意義。,阿司匹林,④口服大部分在小腸吸收，0.5—2小時(shí)達(dá)血藥濃度高峰。在體內(nèi)水解成水楊酸，可

22、進(jìn)入關(guān)節(jié)腔、腦脊液、胎盤(pán)。經(jīng)肝藥酶代謝，由腎臟排泄。⑤胃腸道反應(yīng) 胃粘膜出血 凝血障礙 過(guò)敏反應(yīng)（蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過(guò)敏性休克、哮喘） 水楊酸反應(yīng)（頭痛、眩暈、惡心、耳鳴、視物模糊、聽(tīng)力減退）。⑥出現(xiàn)水楊酸反應(yīng) 立即停藥，并靜脈滴注碳酸氫鈉以堿化尿液，加速水楊酸鹽由尿中排出。【注意】有消化道潰瘍及哮喘病史者，以及維生素k缺乏、血小板缺乏、血友病等患者，嚴(yán)禁使用阿司匹林。肝功能不良者慎用。孕婦及乳母應(yīng)盡量避免使用。,手術(shù)

23、與阿司匹林,過(guò)去認(rèn)為手術(shù)前應(yīng)停藥7~１０天現(xiàn)在認(rèn)為需要綜合考慮每個(gè)個(gè)體的效益和風(fēng)險(xiǎn) 患有心臟病的老年人在手術(shù)時(shí)不建議停藥。作小手術(shù)如前列腺切除、口腔外科或淺表皮膚手術(shù)發(fā)生出血的危險(xiǎn)比不用阿司匹林而發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)低。即使在繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林時(shí)行冠脈搭橋術(shù)，也未發(fā)生其他并發(fā)癥。一般情況下手術(shù)前48h停用阿司匹林就足夠,雙氯芬酸鈉,作用特點(diǎn)：有顯著的抗風(fēng)濕、消炎、鎮(zhèn)痛作用，作用比吲哚美辛強(qiáng)2~2.5倍，比阿司匹林強(qiáng)26~50倍，

24、并且劑量小、個(gè)體差異小、不良反應(yīng)較輕?？诜昭杆?，食物對(duì)其吸收影響不大，約50%在肝臟經(jīng)過(guò)首過(guò)代謝，50%進(jìn)入血液，經(jīng)肝臟代謝后，65%由尿液排泄，35%由膽汁排泄。栓劑應(yīng)用普遍。主要不良反應(yīng)仍為胃腸道刺激，嚴(yán)重可引起出血及潰瘍穿孔肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高、皮疹、水腫等，罕見(jiàn)腎功能損傷孕婦及哺乳期婦女不宜使用,主要內(nèi)容,1.抗生素合理應(yīng)用2.促凝藥與抗凝藥3.解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥4.羥乙基淀粉5.結(jié)語(yǔ),血容量擴(kuò)充劑,晶體溶液生理鹽水

25、乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液,天然膠體全血新鮮凍干血漿FFP人白蛋白溶液,人工膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉,,,近期研究發(fā)現(xiàn)與晶體液比較，嚴(yán)重膿血癥患者采用HES 130/0.4 進(jìn)行液體復(fù)蘇可導(dǎo)致患者90d 死亡風(fēng)險(xiǎn)上升，且更可能需進(jìn)行腎臟替代治療。,S6實(shí)驗(yàn)(N=798)Scandinavian Starch for Severe Sepsis/Septic Shock [6S] trialN Engl J Med

26、. 2012 Jul 12;367(2):124-34. CHEST實(shí)驗(yàn)(N=6999)The Crystalloid versus Hydroxyethyl Starch TrialCrit Care Resusc. 2012 Mar;14(1):44-52.,2012年S6和CHEST實(shí)驗(yàn),Boldt論文造假事件,德國(guó)膠體研究專家Boldt 09年發(fā)表在A&A上膠體體外

27、循環(huán)預(yù)充的論文，讀者對(duì)細(xì)胞因子和血?dú)鈹?shù)據(jù)提出疑問(wèn)，后發(fā)現(xiàn)其研究沒(méi)有通過(guò)醫(yī)院研究委員會(huì)通過(guò)，也沒(méi)有病人知情同意，甚至整個(gè)實(shí)驗(yàn)都沒(méi)有做！,美國(guó)FDA建議 2013.6.24,不要給危重患者使用羥乙基淀粉，包括敗血癥及ICU患者腎功能不全的患者避免使用患者一旦出現(xiàn)腎功能不全，應(yīng)停用羥乙基淀粉已有相關(guān)病歷顯示，使用羥乙基淀粉之后90天，仍然存在需要腎臟替代治療的可能性，因此對(duì)于使用羥乙基淀粉的所有患者，均應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的腎功能至少90天

28、體外循環(huán)的開(kāi)胸手術(shù)患者避免使用羥乙基淀粉一旦出現(xiàn)凝血功能障礙，應(yīng)立即停用羥乙基淀粉,爭(zhēng)論繼續(xù),歐洲藥品管理局（EMA）2013年6月14日，建議羥乙基淀粉退市當(dāng)然也存在一些不同的意見(jiàn)，比如不用人工膠體之后，在我國(guó)血制品不足的大環(huán)境下，用什么可以替代等我國(guó)2012版基本藥品目錄仍然收錄臨床應(yīng)用需要根據(jù)實(shí)際情況審慎抉擇，注意急危重癥、腎功能不全、凝血功能障礙,結(jié) 語(yǔ),外科醫(yī)師需要高度重視圍手術(shù)期的藥物治療，不合理的用藥會(huì)增加圍