章節(jié)新生兒敗血癥

1、定義,病原體侵入新生兒血液循環(huán)，并在其中生長、繁殖、產(chǎn)生毒素而造成的全身性反應(yīng)。,我國:葡萄球菌 大腸桿菌 機(jī)會致病菌：表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、空腸彎曲菌、幽門螺桿菌 歐美：B組溶血性鏈球菌（GBS）、李斯特菌,,病原菌,葡萄球菌,大腸桿菌,表皮葡萄球菌,綠膿桿菌,,,克雷伯桿菌,產(chǎn)氣莢膜梭菌,空腸彎曲菌,幽門螺桿菌,B族溶血性鏈球菌,李斯特菌,非特異性免疫功能,屏障功能差

2、淋巴結(jié)發(fā)育不全 C3﹑ C5 ﹑調(diào)理素等含量低 中性粒細(xì)胞產(chǎn)生及儲備均少 細(xì)胞因子能力低下,屏障功能差皮膚破損,臍殘端未完全閉合,血腦屏障功能不全,特異性免疫功能,Ig G 胎齡越小，IgG含量越低，易感染。 IgM、IgA 不能通過胎盤，新生兒體內(nèi)含量低， 易感G－桿菌。 T細(xì)胞 處于初始狀態(tài)，產(chǎn)生細(xì)胞因子低下。,IgG,IgM,臨床表現(xiàn),◆早發(fā)型,晚發(fā)型,1、生后4-

3、7天內(nèi)起病2、早產(chǎn)、體重低下、易致產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)前感染3、G-產(chǎn)道致病菌多） 4、常呈暴發(fā)性多器 官受累、發(fā)病快（暴發(fā)型多器官衰竭）、死亡率高（15-50% ）。,1、出生后5-7天后起病2、感染發(fā)生在出生時(shí)或出生后，常有臍炎、肺炎或腦膜炎等局灶性感染。3、院內(nèi)感染多（金葡、綠膿多見），母產(chǎn)科并發(fā)癥不明顯，4、死亡率（10-20%）,,一般表現(xiàn) 1差 2睡 4不,反應(yīng)差 嗜睡 發(fā)熱或體溫不升 不吃 不哭 體

4、重不增,出現(xiàn)下列癥狀時(shí)高度懷疑敗血癥,★ 黃疸 肝脾腫大 出血傾向 休克 其他：嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹、呼吸窘迫或暫停、青紫 合并癥：肺炎、腦膜炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎,黃疸,正常,黃疸,肝脾腫大,出血傾向、瘀斑,中毒性腸麻痹,呼吸困難,外周血象 白細(xì)胞總數(shù)＜5×109 /L或＞20× 109 /L 中性粒細(xì)胞桿狀核細(xì)胞所占比例≥0.20

5、 出現(xiàn)中毒顆?；蚩张?血小板計(jì)數(shù)＜100×109 /L,實(shí)驗(yàn)室檢查,,,,,病原學(xué)檢查 1. 細(xì)菌培養(yǎng) 血培養(yǎng) 腦脊液培養(yǎng) 尿培養(yǎng) 其他

6、 2. 病原菌抗原檢測 急相蛋白：C反應(yīng)蛋白增高 鰲試驗(yàn)：陽性提示G－桿菌感染,實(shí)驗(yàn)室檢查,血培養(yǎng),血培養(yǎng)主要問題：,（1）陽性率不夠高：10% ，（2）血液被污染，出現(xiàn)假陽性，（3）注意： 藥前采樣， 多點(diǎn)/多次， 營養(yǎng)基， 比例 血量0.5-1ml,腦脊液培養(yǎng),尿培養(yǎng),其他,診斷,高危險(xiǎn)因素 臨床癥狀體征 周圍血象改變 C反應(yīng)蛋白增高 確診：血培養(yǎng),診斷標(biāo)準(zhǔn),1．確診敗血癥 (1)

7、具有一定臨床表現(xiàn)，兩份血培養(yǎng)為同一細(xì)菌，或一次血培養(yǎng)陽性，但從尿液、腦脊液、漿膜膠液或非暴露病灶處分離出或涂片找到同一細(xì)菌。 (2)具有一定臨床表現(xiàn)，白細(xì)胞層涂片找到細(xì)菌。 (3)具有一定臨床表現(xiàn)，血培養(yǎng)一次陽性，病原菌為非條件致病菌，如為表皮葡萄球菌等條件致病菌，有臍血管或外周靜脈插管史者。也可確診。,2．臨床診斷敗血癥,(1)只有敗血癥的臨床表現(xiàn)，白細(xì)胞總數(shù)＜5×109 /L(5000/mm3)或出生后3d

8、＞20×10 9 /L(20000/ mm3)，或桿狀粒細(xì)胞：中性粒細(xì)胞總數(shù)≥20％。 (2)具有易發(fā)生敗血癥的病史及臨床表現(xiàn)C—反應(yīng)蛋白明顯增高，而無肺炎等其它使C—反應(yīng)蛋白增高的疾患。,一、抗生素治療 1. 早用藥 2. 靜脈、聯(lián)合給藥 3. 療程足 4. 注意藥物毒副作用,治療,抗生素治療,在致病菌未明確前，選用兩種抗生素治療，—般選用雙青類：如氨芐青霉素或新青Ⅱ+氨基糖甙類抗生素(

9、如慶大霉素)，包括用氨芐青霉素加新青Ⅱ，宜通過靜脈滴注給藥，72h評價(jià)療效，藥敏調(diào)控所用抗生素。,舉例：,如革蘭陰性桿菌敗血癥、可采用第三代頭孢治療。如頭孢三嗪、頭孢噻肟或頭孢哌酮等，綠膿桿菌等非發(fā)酵菌可用：頭孢他啶（50mg/kg/d,Bid），厭氧菌：甲硝唑或地硝唑。泰能（Tienem，伊米配能/西司他丁, 20mg/kg, Bid，≤36W； 20-30mg/kg, Bid ，>36W）新β-內(nèi)酰胺抗生素（G+/

10、G-菌均有殺滅作用）；耐藥的葡萄球菌：萬古霉素10-15mg/kg，Bid。治療療程 一般不少于7——14d。,二、處理嚴(yán)重并發(fā)癥 1. 抗休克 2. 清除感染灶 3. 糾正酸中毒和低氧血癥 4. 減輕腦水腫,三、支持療法 保暖、供給足夠熱卡和液體、維持血糖 和電解質(zhì)正常四、免疫療法 靜注免疫球蛋白 交換輸血 中性粒細(xì)胞

11、明顯減少者輸粒細(xì)胞 血小板減少者輸血小板,,,,,丙種球蛋白（靜脈注射）+ 抗生素,一起治療新生兒敗血癥等重癥感染，結(jié)果無論從癥狀消失、病死率降低(包括早產(chǎn)兒)、院內(nèi)感染及并發(fā)癥的減少及體重恢復(fù)增長方面，均顯著優(yōu)于血漿對照組。劑量為每次300一500mg/kg，2—3d 后再重復(fù)1次。國產(chǎn)劑(成都生物制品研究所產(chǎn))每瓶3g，先用注射用水50ml，稀釋至6％濃度。然后再加入5%-10%葡萄糖液中，稀釋成3%濃度靜滴，

12、點(diǎn)滴速度以每小時(shí)100-200mg/kg/h為宜。,病歷摘要1,患兒男、12d，不吃、不哭、反應(yīng)差，體溫不升2d，抽搐3次，伴溢乳，皮膚黃，前囟平軟，心肺無特殊，臍部有少許分泌物。肝右肋下3.5cm，脾臟左肋下1 cm。血白細(xì)胞總數(shù)10x109/L，N 0.7。初診?,初步診斷:,新生兒敗血癥，晚發(fā)型新生兒腦膜炎？高膽紅素血癥新生兒臍炎,病歷摘要2,患兒系第1胎，足月順產(chǎn)，無羊膜早破，生后無窒息，發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸1周，出生體重不詳

13、。母孕期體健，家族無遺傳病史。生后第6日發(fā)熱，體溫38℃，精神反應(yīng)差，拒奶，口吐沫，無驚厥，于第7日收入北京兒童醫(yī)院。 體格檢查：體重3.2kg，頭圍33cm，呼吸40次/min，脈搏137次/min，體溫38℃，精神反應(yīng)差，哭聲尖直，口周青。皮膚輕至中度黃染。前囪2cm×2cm，張力不高，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏，頸無抵抗，咽充血。心音有力，心率130次/min，律正，未聞及雜音，雙肺可聞及散在痰鳴音。

14、腹軟，臍帶已脫，臍輪紅腫，臍窩有分泌物，肝肋下3cm，劍下2cm，脾末觸及。四肢肌張力正常。新生兒生理反射正常，檢查顱神經(jīng)末見異常。,白細(xì)胞總數(shù)23.3×109/L，中性粒細(xì)胞0.79，淋巴細(xì)胞0.2，單核細(xì)胞0.01，血紅蛋白237g/L，紅細(xì)胞7.49×10１２/L，紅細(xì)胞壓積0.404，血型“O”型，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.06，血糖4.3mmol/L，血鈣2.65mmol/L，血鈉136mmol/L，血鉀4.3mmo

15、l/L，肝功能正常，HBsAg陰性，血清膽紅素213.8mmol/L(12.5µg/dl)，直接膽紅素0，C反應(yīng)蛋白43µg/ml，血培養(yǎng)陰性。臍分泌物培養(yǎng)：1次有洛菲不動桿菌，1次有表皮葡萄球菌，凝固酶(一)。胸部x線片檢查：左肺小片影。,實(shí)驗(yàn)室檢查：,初步診斷,新生兒敗血癥 新生兒肺炎 新生兒高膽紅素血癥(感染) 新生兒臍炎,入院后用新青霉素Ⅱ及菌必治控制感染，并予脫水劑、止驚

16、藥、鈣劑等處理，但驚厥頻繁發(fā)作且不易控制。次日見前囟飽滿，當(dāng)即行腰椎穿刺，腦脊被外觀淺黃。常規(guī)檢查：定性為蛋白(+)，葡萄糖1-5管(+)，細(xì)胞數(shù)166× 106 /L(166/mm3)，多核細(xì)胞0.5，淋巴細(xì)胞0.5；定量為蛋白1.1g/L，葡萄糖4.1mmol/L，氯化物218mmol/L，考慮為化膿性腦膜炎，改用水劑青霉素160萬單位/(kg·d)、菌必治100mg/(kg·d)治療，效果欠佳，且

17、病情逐漸加重，頭圍增大，骨縫裂開，肌張力低下，各種生理反射消失。頭顱B超檢查示顱內(nèi)彌漫性病變，溝回模糊呈團(tuán)塊樣改變。第3日再次行腰椎穿刺，腦脊液外觀黃混，蛋白定性(+++)、定量2.4g/L，細(xì)胞數(shù)470×106/L，多核細(xì)胞0.72，單核細(xì)胞0.28。兩次腦脊液培養(yǎng)均無菌生長。血、尿及腦脊液抗原檢測均為B族溶血性鏈球菌。血清CMVlgM(十)。于入院第5日病情更加惡化，由家長要求而自動出院。,病例分析/病例特點(diǎn),1．7天

18、新生兒，有臍帶繞頸史，無窒息史 2．發(fā)熱，拒奶1日，哭聲尖直，入院后出現(xiàn)驚驚厥。3．口周青，口吐沫，皮膚黃染，前囪飽滿，骨縫裂開，頭圍增大，雙肺可聞及痰鳴音，臍輪紅腫有分泌物，肝肋下3cm，劍下2cm，新生兒生理反射由正常至消失。 4．白細(xì)胞及中性分葉核細(xì)胞增高；膽紅素213.8umol/L，直接膽紅素0；CRP 43ug/ml；腦脊液呈化膿樣改變，培養(yǎng)無菌生長；血CMVIgM(十)，血、尿及腦脊液抗原檢測均為B族溶血

19、性鑷球菌(GBS)。頭顱B超檢查示顱內(nèi)彌漫性病變，溝回模糊呈團(tuán)塊樣改變。,患兒主要表現(xiàn)為發(fā)熱、驚厥 –鑒別根據(jù)上述病例特點(diǎn)，應(yīng)考慮到下列疾?。?1．新生兒敗血癥：新生兒敗血癥者一般表現(xiàn)為發(fā)熱、拒奶、嘔吐、黃疸、貧血及肝脾大，嚴(yán)重者出現(xiàn)皮膚發(fā)花、心音鈍、驚厥等。該兒臨床表現(xiàn)與之相符，且白細(xì)胞及多核細(xì)胞增高，CRP 43µg/ml，均支持重癥感染。雖血培養(yǎng)陰性，但血液細(xì)菌抗原檢測為B族溶血性鏈球菌(GBS)。故新生兒敗

20、血癥可確診?；純河谏蟮?日發(fā)病，考慮系產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)所致感染，屬于母嬰垂直傳播，為早發(fā)型。,2．新生兒化膿性腦膜炎：,新生兒化膿性腦膜炎是新生兒期的一種嚴(yán)重感染性疾患，常繼發(fā)于敗血癥。該患兒有發(fā)熱、驚厥、哭聲尖直、前囪飽滿、頭圍增大及骨縫裂開等典型臨床表現(xiàn)，腦脊液細(xì)胞、蛋白增高，頭顱B超檢查示顱內(nèi)呈彌漫性病變，溝回模糊呈團(tuán)塊樣改變，雖腦脊液培養(yǎng)陰性，但該患兒有敗血癥，血液及腦脊液抗原檢測均為GBS(十)，考慮在敗血癥基礎(chǔ)上并發(fā)

21、化膿性腦膜炎，且合并室管膜炎及腦積水。,3．新生兒缺氧、缺血性腦?。?患兒臍帶繞頸1周，精神反應(yīng)欠佳，哭聲尖直，入院后出現(xiàn)驚厥，應(yīng)考慮為新生兒缺氧缺血腦病。但根據(jù)患兒發(fā)病日齡，病史中有發(fā)熱、病程進(jìn)展較快以及各生理反射由正常到逐漸消失，腦積液為化腦樣改變，血、尿、腦脊液抗原檢測均為B族溶血性鏈球菌，故該病可除外。,4．新生兒核黃疸：,患兒精神反應(yīng)差，有拒食、哭聲尖直、驚厥，皮膚黃疸，血清膽紅素以未結(jié)合膽紅素為主，大于205mmo

22、l/L(12mg/dl)應(yīng)考慮該病。但該患兒無嗜唾、激惹、肢體內(nèi)旋、落日眼等典型表現(xiàn)，且該患兒日齡已7日，黃疸不重，故該病可除外。,5．TORCH感染,TORCH感染:系指下列病原微生物引起的先天性感染。即T：Toxoplasmosis 弓形體?。籓：0thers 先天梅毒及其他病毒感染；R：Rubella 風(fēng)疹病毒；C：Cytomegalovirus 巨細(xì)胞病毒；H：Herpes simplex 單純皰疹病毒。臨床

23、表現(xiàn)復(fù)雜而多樣化，輕者可為隱性感染，重者可導(dǎo)致患兒死亡或留下后遺癥。這些病毒感染:通過母嬰垂直傳播，常為宮內(nèi)感染。臨床表現(xiàn)輕重不一，早期發(fā)病者病情嚴(yán)重，呈多臟器損害，死亡率高。腦脊液細(xì)胞數(shù)及蛋白增高，以淋巴細(xì)胞為主，經(jīng)病毒檢測CMVIgM(+)。該患兒腦脊液改變與上述情況顯然不符，而且患兒出生時(shí)無臨床表現(xiàn)及體征，故不考慮TORCH感染，而考慮為亞臨床帶毒者。,最后診斷,新生兒敗血癥(GBS感染) 新生兒化膿性腦膜炎

24、 新生兒肺炎 新生兒CMV感染(亞臨床型),討 論,新生兒敗血癥之發(fā)病率，在足月兒及早產(chǎn)兒分別為0.1％及0.4％。應(yīng)用抗生素治療后，病死率雖有明顯下降，但仍占嬰兒死亡串的10％-20％。 本病于生后3天內(nèi)發(fā)病者常為胎內(nèi)或產(chǎn)程中感染所致，其病原菌以大腸桿菌及B族溶血性鏈球菌(國外)多見。而3天后發(fā)病者往往與環(huán)境污染有關(guān)，革蘭氏陽性菌的比例明顯增多，除金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌外，尚有克雷白菌、變形桿

25、菌、李司特氏菌、流感桿菌以及致病力低的細(xì)菌如卡他球菌等，這些細(xì)菌均能引起新生兒發(fā)病。,本例患兒的血、尿及腦脊液，用COA法檢測，為GBSⅢ型，證實(shí)為B族溶血性鏈球菌所致新生兒敗血癥，并發(fā)新生兒化膿性腦膜炎。該患兒生后第6日發(fā)病考慮為GBS感染早發(fā)型。 GBS可引起產(chǎn)婦和新生兒感染，根據(jù)血清特異性莢膜多糖抗原物質(zhì)不同分為6型，即Ⅰa、 Ⅰb、 Ⅰc 、 Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ。Ⅰa和Ⅳ型為主要致病血清型。在發(fā)達(dá)國家中以Ⅲ型為多，約占2/3

26、。,自20世紀(jì)70年代即認(rèn)識到GBS是新生兒敗血癥、化膿性腦膜炎的重要病原菌之一。近年來GBS感染有增多趨勢。有報(bào)道活產(chǎn)嬰兒中的發(fā)病率為0.07％一0.37％。GBS作為人類粘膜的腐生菌，以女性生殖系統(tǒng)帶菌率最高，占15％一20％。一般可引起產(chǎn)婦感染性疾病及新生兒嚴(yán)重感染，感染可發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后。新生兒GBS感染多為母嬰垂直傳播所致。早發(fā)病型者多數(shù)生后數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)發(fā)病，以肺炎、敗血癥為主。晚發(fā)型者常于生后1—12周發(fā)病