新生兒敗血癥.新動(dòng)畫

1、新生兒敗血癥和化膿性腦膜炎,Neonatal SepsisAnd Purulent Meningitis,,新生兒敗血癥是指新生兒期病原菌侵入血液循環(huán)，并在其中生長繁殖，產(chǎn)生毒素所造成的全身性感染。 是新生兒期常見的嚴(yán)重感染性疾病，有時(shí)在體內(nèi)產(chǎn)生多發(fā)感染性病灶，形成嚴(yán)重病癥。,[病因],國外 ：30年代 A組溶血性鏈球菌 50年代 革蘭氏陰性桿菌

2、70年代 B組溶血性鏈球菌(GBS) 80年代以后 凝固酶陰性葡萄球菌國內(nèi)：革蘭陽性球菌為主，葡萄球菌最多， 其次是大腸桿菌。 現(xiàn)機(jī)會(huì)菌感染的發(fā)生率明顯增加。,[臨床表現(xiàn)],1. 感染病史；感染病灶。2. 全身表現(xiàn) （1）體溫改變：可有發(fā)熱或低體溫 （2）少吃、少哭、少動(dòng)、面色欠佳、四肢

3、涼、 體重不增或增長緩慢 （3）黃疸：有時(shí)是敗血癥的唯一表現(xiàn)。 （4）休克表現(xiàn)：四肢冰涼，伴花斑，股動(dòng)脈 搏動(dòng)減弱，血壓降低。,3.各系統(tǒng)表現(xiàn) （1） 皮膚、黏膜 （2） 消化系統(tǒng) （3） 呼吸系統(tǒng)

4、 （4） 中樞神經(jīng)系統(tǒng) （5） 心血管系統(tǒng) （6） 血液系統(tǒng) （7） 泌尿系統(tǒng) （8） 其他,金黃色葡萄球菌敗血癥 * 皮膚粘膜有化膿性感染。 * 新生兒皮下壞疽;深部膿腫。 * 肺炎并發(fā)多

5、發(fā)性肺膿瘍，肺大泡或膿氣胸。 * 化膿性骨髓炎。 * 于醫(yī)院出生且住院較久者,院內(nèi)交叉感染。,[不同菌敗血癥的臨床特點(diǎn)],,大腸桿菌敗血癥 * 病史中多有胎膜早破，產(chǎn)程延長，產(chǎn)時(shí) 感染。 * 生后3天內(nèi)發(fā)病者。 * 臨床表現(xiàn)與其它病原菌相似，輕者可以 黃疸為唯一表現(xiàn)。 * 易并發(fā)化膿性腦膜炎(大腸桿菌KI菌株)。,綠膿桿菌敗血

6、癥 * 經(jīng)一般抗生素治療病情惡化、氣管插管 或睡在暖箱內(nèi)較久的患兒，尤其是早產(chǎn) 兒。 * 身體任何部位發(fā)現(xiàn)有綠色膿液。 * 眼瞼潰瘍，流血水樣分泌物或膿液發(fā)綠。 * 皮膚出現(xiàn)水皰性或出血斑樣皮疹，很快 化膿且迅速變?yōu)閴乃佬詽儭?,機(jī)會(huì)菌敗血癥,* 早產(chǎn)兒，極低出生體重兒。 * 有先天畸形或免疫缺陷者。 * 皮膚粘膜完整

7、性被破壞者。 * 長期應(yīng)用廣譜抗菌藥或腎上腺皮質(zhì)激素 等免疫抑制藥物者。 * 胎膜早破或產(chǎn)程延長者。,,GBS早發(fā)及晚發(fā)型的臨床特點(diǎn) 特點(diǎn) 早發(fā)型 晚發(fā)型 早產(chǎn) 常見65％ 不常見 發(fā)病日齡 0～4天 5天以后產(chǎn)科

8、并發(fā)癥 常見 不常見 傳播方式 垂直 可能水平 臨床經(jīng)過 爆發(fā)型 較緩慢 肺部受累 常見 不常見 腦膜炎 約30％ 約85％

9、 病死率 15～18％ 10～20％,鏈球菌敗血癥,,,,,,[實(shí)驗(yàn)室檢查](1)細(xì)菌學(xué)檢查◆ 盡量在應(yīng)用抗生素前嚴(yán)格消毒下采血做血培養(yǎng) ◆ 疑為腸源性感染者應(yīng)同時(shí)作厭氧菌培養(yǎng) ◆ 有較長時(shí)間用青霉素類和頭孢類抗生素者應(yīng)作L 型細(xì)菌培養(yǎng) ◆ 懷疑產(chǎn)前感染者，生后1小時(shí)內(nèi)取胃液及外耳 道分泌物培養(yǎng) ◆ 腦脊液

10、、感染的臍部、漿膜腔液以及所有拔 除的導(dǎo)管頭均應(yīng)送培養(yǎng),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,細(xì)菌培養(yǎng),用已知抗體測體液中未知的抗原 對(duì)GBS和大腸桿菌K1抗原可采用對(duì)流免疫電泳乳膠凝集試驗(yàn)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)采用16SrRNA基因的聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）分型DNA探針等分子生物學(xué)技術(shù) 以協(xié)助早期診斷,,,病原菌抗原及DNA檢測,(2) 非特異性檢查◆ 白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)：WBC

11、減少（25 ×109/L；>3d者WBC>20 ×109/L）。◆ 白細(xì)胞分類：桿狀核細(xì)胞/中性粒細(xì)胞（L/T）≧0.16。◆ C-反應(yīng)蛋白（CRP）：為急相蛋白中較為普遍開展且比較靈敏的項(xiàng)目?！?血小板 ≦100 ×109/L。◆ 微量血沉 ≧15mm/1h.,,[診斷],診斷要點(diǎn) 1 . 感染病史

12、 2 . 感染病灶 3 . 非特異性臨床表現(xiàn) 4 . 實(shí)驗(yàn)室檢查,診斷標(biāo)準(zhǔn) 2003年全國新生兒學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的本病診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：確定敗血癥標(biāo)準(zhǔn) 具有臨床表現(xiàn)并符合下列任一條* 血培養(yǎng)或無菌體腔內(nèi)培養(yǎng)出致病菌* 如果血培養(yǎng)標(biāo)本培養(yǎng)出條件致病菌，則必 須與另差（份）血、或無菌體腔內(nèi)、或?qū)Ч茴^培養(yǎng)出同種細(xì)菌

13、。,臨床診斷敗血癥標(biāo)準(zhǔn)具有臨床表現(xiàn)且具備以下任一條* 非特異性檢查≧2條* 血標(biāo)本病原菌抗原或DNA檢測陽性,,[治 療]（一）抗菌藥物的應(yīng)用 根據(jù)病原菌及其對(duì)抗菌藥物的敏感性合理的應(yīng)用抗生素。病原不明 氨芐青霉素+青霉素G病情危重而病原不明 頭孢三嗪(羅氏芬)或頭孢氨噻肟(凱福隆)+鄰氯青霉素G-桿菌 氨芐青霉素+慶大霉素或丁胺卡那G-桿菌用藥無效 頭孢三嗪、

14、頭孢哌酮(先鋒必)、頭孢他定(復(fù)達(dá)欣)任選一個(gè),葡萄球菌 新青II、鄰氯青霉素、萬古霉素任選一個(gè)綠膿桿菌 頭孢他定、氧哌嗪青霉素、慶大霉素、妥布霉素任選一個(gè)鏈球菌、肺炎球菌 青霉素,抗菌治療療程一般病例療程最少10天。血培養(yǎng)陽性但無并發(fā)癥，臨床療效較佳者，療程為10~14天。血培養(yǎng)陽性具有其它感染灶或臨床好轉(zhuǎn)緩慢者，療程為2~3周。有較多深部組織感染病灶者，療程需達(dá)3~4周。,（二）清除感染灶

15、 臍炎局部用3%過氧化氫、2%碘酒及75%酒精消毒，每日2~3次。 口腔粘膜亦可用3%過氧化氫， 每日2次。,（三）保持機(jī)體內(nèi)、外環(huán)境的穩(wěn)定 注意保暖、熱卡供給及水電介質(zhì)平衡。 糾正低氧、酸中毒。（四）增加免疫功能及其他療法 早產(chǎn)兒及嚴(yán)重感染者可用靜注免疫球蛋（IVIG）200~600mg/kg,每日1次，3~5天。,新生

16、兒化膿性腦膜炎,是因化膿性細(xì)菌從血液進(jìn)入腦膜引起的顱內(nèi)化膿性感染。 多繼發(fā)于敗血癥.,[臨床表現(xiàn)],（一）一般表現(xiàn) 與敗血癥相似，但常常更重。 （二）特殊表現(xiàn) 1 . 容易激惹，突然尖叫。 2 . 眼部的異常 雙眼無神，雙目發(fā)呆，落日眼， 眼球震顫或斜視。 3 . 前囟 緊張，有柔韌感，飽滿。

17、 4 . 骨縫 可進(jìn)行性增寬。 5 . 驚厥 可僅眼瞼抽動(dòng)或面肌小抽動(dòng)如吸 吮狀;亦可陣發(fā)性面色改變,呼吸暫停。,[實(shí)驗(yàn)室檢查],新生兒腦脊液的 “正常值”生后頭幾天差別頗大。 壓力 >2.94～ 7. 84 k pa（30~80mm水柱）。 外觀

18、 不清或 混濁，早期偶可清晰透明 。 白細(xì)胞 >20×106/L,多核白細(xì)胞>60％。 蛋白 >1.5g/L,若 >6g/L,預(yù)后差。葡萄糖 <1.1~2.2mmol/L(20~40mg/dl)或低于 當(dāng)時(shí)血糖的50％。,[新生兒化腦的特點(diǎn)],臨床表現(xiàn)不典型，缺乏特異性，尤其早產(chǎn)兒，不易獲早期診斷。病情嚴(yán)重，病死率高，一般在2

19、0%~50%，存活病兒常留有后遺癥。病原菌常與嬰幼兒化腦不同： 一周內(nèi)（早發(fā)化腦）：革蘭陰性桿菌 一周后（晚發(fā)化腦）：革蘭陽性球菌易發(fā)生并發(fā)癥，如腦室管膜炎、腦積水等。,[化腦治療注意事項(xiàng)],選擇能通過血腦屏障良好的抗生素。用藥后24～36小時(shí)應(yīng)復(fù)查腦脊液。足夠療程2 ～ 3周。定期做頭顱B超，以便及早發(fā)現(xiàn)合并癥。,病例一特點(diǎn)1、男孩 日齡17天。2、有受涼史。3、足月

20、自然分娩，母孕期體健，阿氏評(píng)分10分。4、癥狀：發(fā)熱、煩躁、拒乳；呻吟、吐沫；無抽搐。5、查體： （1）呼吸急促、口周發(fā)紺、雙肺呼吸音粗； （2）精神反應(yīng)弱、哭聲尖略直、前囟平軟,肌 張力正常、部分新生兒反射引出不完全。 （3）面部可見黃染。6、血象：wbc>2萬，以中性為主，可見中毒顆粒。7、CRP明顯升高。,病例一1、腹B超：肝臟肋下探及2.8cm，劍下1

21、.3cm，肝實(shí)質(zhì)未見明顯損害。2、頭顱B超：前縱裂著名。3、頭顱CT：未見化腦及顱內(nèi)出血征象。4、住院4天復(fù)查腦脊液常規(guī)：外觀清，細(xì)胞數(shù)240個(gè)/mm3 , 腦脊液生化：糖2.6mmol/L,氯化物673mg/dl,蛋白70.1mg/dl。5、血常規(guī)：WBC45.0?109/L N74% L26% 中性粒細(xì)胞漿內(nèi)可見中毒顆粒。,病例一診 斷： 1、新生兒敗血癥

22、 2、新生兒化膿性腦膜炎（早發(fā)型） 3、新生兒肺炎（生后感染性）,病例二特點(diǎn)1、女孩 日齡16天。2、足月自然分娩，出生體重3500克，母孕期體健，阿氏評(píng)分10分。3、癥狀：發(fā)熱5天，抽搐3天，哭鬧、不吃、少睡。4、查體：入院體重2700克，精神弱，反應(yīng)差,雙眼 凝視，四肢肌張力增高，新生兒反射引 出不完全。5、血象：白細(xì)胞大于2萬，中性粒細(xì)胞漿內(nèi)可見

23、中毒顆粒。6、CRP增高。,病例二1、頭顱CT：三腦室對(duì)稱性擴(kuò)大。2、腦脊液：常規(guī) 細(xì)胞數(shù)810個(gè)/mm3 N85% L15% 蛋白3+ 糖+ 生化 糖0 氯化物761mmol/L 蛋白 610.9mg/dl 培養(yǎng) 產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特氏菌3、血培養(yǎng) 表皮葡萄球菌,病例二診 斷 新生兒敗血癥

24、 新生兒化膿性腦膜炎（晚發(fā)型）,試 題 一足月新生兒，生后4天不吃、不哭、黃疸而入院，體檢發(fā)現(xiàn)：患兒全身黃染，反應(yīng)差，呼吸急促，面色灰，兩肺聞及細(xì)濕啰音，心率160次/分，肝肋下4cm,脾肋下1cm，質(zhì)硬，雙下肢有硬腫。1、最可能的診斷是 A、新生兒敗血癥 B、新生兒肺炎

25、 C、新生兒寒冷損傷綜合征 D、新生兒黃疸 E、以上都不是,2、對(duì)明確診斷最有幫助的輔助檢查是 A、血常規(guī) B、血培養(yǎng)

26、 C、血?dú)夥治?D、尿培養(yǎng) E、腰穿3、如果血培養(yǎng)大腸埃希菌（大腸桿菌）陽性，最合適的抗生素是 A、青霉素

27、B、氯霉素 C、SMZ D、頭孢唑啉 E、頭孢氨噻肟,4、患兒明確診斷后給予抗生素治療，在治療過中病情加重，皮膚有出血點(diǎn)，雙眼凝視，前囟隆起，最可能的診斷是 A、低血鈣