兒科護(hù)理學(xué)新生兒敗血癥

1、新生兒敗血癥 neonatal septicemia,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院兒內(nèi)科 李衛(wèi),,學(xué)習(xí)要求,掌握：新生兒敗血癥的“五不”癥狀。熟悉：新生兒敗血癥的抗菌藥物應(yīng)用原則。了解：我國新生兒敗血癥的常見病原菌。,病原體侵入新生兒血液循環(huán)，并在其中生長、繁殖、產(chǎn)生毒素而造成的全身反應(yīng) 常見的病原體為細(xì)菌，也可為霉菌、病毒或原蟲 本節(jié)主要闡述細(xì)菌性敗血癥,定義,病因和發(fā)病機(jī)制,病原菌 感

2、染途徑 特異性、非特異性免疫功能,,病原菌,我國:葡萄球菌 大腸桿菌 機(jī)會致病菌：表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、空腸彎曲菌、幽門螺桿菌 美：B組溶血性鏈球菌（GBS）、李斯特菌,,葡萄球菌,,大腸桿菌,,表皮葡萄球菌,,綠膿桿菌,,克雷伯桿菌,,產(chǎn)氣莢膜梭菌,,空腸彎曲菌,,幽門螺桿菌,,B族溶血性鏈球菌,B族溶血性鏈球菌,,李斯特菌,病原菌,不同地區(qū)和年代而異,我

3、國 最多見 葡萄球菌 其 次 大腸桿菌等G— 桿菌,葡萄球菌,大腸桿菌,發(fā)達(dá)國家 B族溶血性鏈球菌（group Bstreptococcus，GBS） 李斯特菌,B族溶血性鏈球菌,近年 機(jī)會致病菌（表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、 克雷伯桿菌等）、產(chǎn)氣莢膜梭菌、厭氧菌、耐藥 菌株有增加趨勢,產(chǎn)氣莢膜梭菌,厭氧菌,,新的致病菌 空腸彎曲菌及幽門螺桿菌等,幽門螺桿菌,空腸彎曲菌,產(chǎn)時(shí)感染,產(chǎn)后感染

4、,產(chǎn)前感染,感染途徑 產(chǎn)前感染,母菌血癥或其它感染病原菌經(jīng)胎盤感染胎兒,產(chǎn)道細(xì)菌上行,局部絨毛膜羊膜炎,細(xì)菌擴(kuò)散至羊膜腔,胎兒吸入污染的羊水,,,,,,羊水穿刺消毒不嚴(yán)感染胎兒,感染途徑 產(chǎn)后感染,,是新生兒敗血癥的主要病因,皮膚,臍部,消化道,呼吸道,靜脈留置針,,吸痰,暖箱內(nèi)水箱中的水,近年極低出生體重兒存活率明顯提高，,醫(yī)源性感染有增加趨勢,醫(yī)務(wù)人員的手,機(jī)械通氣,產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)感染 以大腸埃希菌等腸桿菌為主產(chǎn)

5、后感染 以葡萄球菌和機(jī)會致病菌多見,細(xì)菌入侵后是否發(fā)展為敗血癥取決于 細(xì)菌的毒力 數(shù)量 入侵方式 入侵時(shí)間 新生兒當(dāng)時(shí)的免疫狀態(tài),特異性、非特異性免疫功能,屏障功能淋巴結(jié)補(bǔ)體中性粒細(xì)胞單核細(xì)胞,非特異性免疫功能,屏障功能差,皮膚角質(zhì)層薄、粘膜柔嫩 →易損傷,臍殘端未完全閉合 →細(xì)菌易進(jìn)入血液,血腦屏障功能不全 細(xì)菌性腦膜炎,呼吸道纖毛運(yùn)動差

6、呼吸道感染,,,胃液酸度低、膽酸少， 殺菌力弱,腸粘膜通透性高，分泌型 IgA缺乏 消化道感染,,淋巴結(jié),缺乏吞噬細(xì)菌的過濾作用感染不能局限在局部淋巴結(jié),,,臨床表現(xiàn),根據(jù)發(fā)病時(shí)間分早發(fā)型和晚發(fā)型 早發(fā)型 生后7天內(nèi)起病 感染發(fā)生在出生前或出生時(shí) 由母親垂直傳播引起 病原菌以大腸桿菌等G— 桿菌為主 常呈暴發(fā)性多器官受累，死亡率高,晚發(fā)型 出生7天后起病 感染發(fā)生在出生時(shí)或出生后 由水平傳

7、播引起 病原菌以葡萄球菌、機(jī)會致病菌為主 常有臍炎、肺炎或腦膜炎等局灶性感染 死亡率較早發(fā)型低,早期癥狀、體征不典型 —“五不”不吃不哭反應(yīng)差、嗜睡（不動）發(fā)熱或體溫不升體重不增,以下體征高度懷疑敗血癥,黃疸 有時(shí)是唯一表現(xiàn)肝脾腫大 輕至中度腫大（出現(xiàn)較晚）出血傾向休克 其他 中毒性腸麻痹、呼吸窘迫或暫停， 合并肺炎、腦膜炎等臟器感染,,正常,黃疸,黃疸,,肝脾腫

8、大,,出血傾向、瘀斑,,中毒性腸麻痹,,呼吸困難,,輔助檢查,周圍血象 白細(xì)胞總數(shù) <5×109/L或＞20×109/L 中性粒細(xì)胞中桿狀核細(xì)胞所占比≥0.2、 出現(xiàn)中毒顆?；蚩张?血小板計(jì)數(shù) <100×109/L,細(xì)菌培養(yǎng),應(yīng)在用抗生素前做 嚴(yán)格消毒 取血量要足（至少 0 .5ｍＬ） 已用抗生素者作L型細(xì)菌培養(yǎng) 疑為腸源

9、性感染者行厭氧菌培養(yǎng),血培養(yǎng) 是金標(biāo)準(zhǔn),腦脊液培養(yǎng) 同時(shí)涂片找細(xì)菌 尿培養(yǎng) 恥骨上膀胱穿刺取尿液 其他培養(yǎng) 胃液、外耳道分泌物培養(yǎng)、皮膚 拭子、臍殘端等 培養(yǎng)陽性僅證實(shí)有細(xì)菌定植 不能確立診斷,,血培養(yǎng),,腦脊液培養(yǎng),,尿培養(yǎng),,其他,急相蛋白,C反應(yīng)蛋白（CRP） 反應(yīng)最靈敏 感染6～8h內(nèi)↑，8～60h

10、達(dá)高峰 —作為細(xì)菌感染的早期指標(biāo) 感染控制后迅速↓ —評估抗生素療效和指導(dǎo)抗生素療程,診斷,,,治 療,用藥原則 早用藥 靜脈、聯(lián)合給藥 針對G﹢球菌和G﹣桿菌 療程足 注意藥物毒副作用,一、抗生素治療,血培養(yǎng),兩種抗生素靜脈、聯(lián)合,臨床疑有敗血癥,,,血培養(yǎng)陽性,血培養(yǎng)陰性,,根據(jù)藥敏選擇用藥 藥敏不敏感、臨床 有效→暫不換藥,,病情好轉(zhuǎn)繼續(xù)治療5～7日,,療程至少10～14

11、日有并發(fā)癥→＞3周,,注意藥物毒副作用 ＜1周 給藥次數(shù)宜減少，每12～24h 給藥1次 ＞1周 每8～12h 給藥1次 氨基糖甙類抗生素禁止在新生兒期使用,,【常見護(hù)理診斷與合作性問題】 ⒈ 體溫調(diào)節(jié)無效 與感染有關(guān) ⒉ 皮膚完整性受損 與臍炎、膿皰瘡 等感染有關(guān) ⒊ 營養(yǎng)失調(diào) 低