新生兒敗血癥

1、,,廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒科教研室 農(nóng)常亮聯(lián)系電話：18677183380,新生兒敗血癥neonatal septicemia,內(nèi)容要求,1.掌握新生兒敗血癥的臨床表現(xiàn)及診斷2.熟悉新生兒敗血癥的病因及發(fā)病機(jī)制3.熟悉新生兒敗血癥的治療原則,重 點(diǎn),新生兒敗血癥確診的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目新生兒敗血癥的預(yù)防及處理原則新生兒敗血癥的早期臨床表現(xiàn),,定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療,定 義,病原體侵入新

2、生兒血液循環(huán)，并在其中生長、繁殖、產(chǎn)生毒素而造成的全身性炎癥反應(yīng) 常見的病原體為細(xì)菌，也可為霉菌、病毒或原蟲 本節(jié)主要闡述細(xì)菌性敗血癥,,定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療,病因和發(fā)病機(jī)制,病原菌 感染途徑 特異性、非特異性免疫功能,9,病原菌,不同地區(qū)和年代而異,我國 最多見 葡萄球菌 其 次 大腸桿菌等G— 桿菌,葡萄球菌,大腸桿菌,,金黃色葡萄球菌感染,11,發(fā)達(dá)國家

3、 B族溶血性鏈球菌（group B streptococcus，GBS） 李斯特菌,B族溶血性鏈球菌,李斯特菌,12,近年 機(jī)會(huì)致病菌,如凝固酶陰性的葡萄球菌 （coagulase-negative staphylococci，CONS）、 綠膿桿菌、克雷伯桿菌等有增加趨勢,13,細(xì)菌入侵后是否發(fā)展為敗血癥取決于 細(xì)菌的毒力 數(shù)量 入侵方式 入侵時(shí)間 新生兒當(dāng)時(shí)的免疫狀態(tài),

4、特異性、非特異性免疫功能,14,屏障功能淋巴結(jié)補(bǔ)體中性粒細(xì)胞單核細(xì)胞,非特異性免疫功能,15,屏障功能差,皮膚角質(zhì)層薄、粘膜柔嫩 →易損傷,臍殘端未完全閉合 →細(xì)菌易進(jìn)入血液,皮膚,,臍部,16,血腦屏障功能不全 細(xì)菌性腦膜炎,呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)差,,17,胃液酸度低、膽酸少， 殺菌力弱,腸粘膜通透性高，分泌型 IgA缺乏 呼吸道和消化道感染,,18,淋巴結(jié),缺乏

5、吞噬細(xì)菌的過濾作用感染不能局限在局部淋巴結(jié),,19,補(bǔ) 體,經(jīng)典及替代補(bǔ)體途徑的部分成分（C3、C5、調(diào)理素等）含量低 機(jī)體對(duì)某些細(xì)菌抗原調(diào)理作用差,,20,產(chǎn)生、儲(chǔ)備少，趨化性及粘附性低下 吞噬和殺菌能力不足,中性粒細(xì)胞的趨化,,中性粒細(xì)胞,21,產(chǎn)生粒細(xì)胞-集落刺激因子（G-CSF）、白細(xì)胞介素8等細(xì)胞因子能力低下,單核細(xì)胞,單核細(xì)胞,,22,特異性免疫功能,體液免疫 IgG 來自母體，胎齡

6、愈小，含量愈低 →早產(chǎn)兒更易感染 IgM和IgA 不能通過胎盤，新生兒含量低 →對(duì)G- 桿菌易感,23,未接觸特異性抗原→T細(xì)胞處于naive狀態(tài)→細(xì)胞因子↓→不能有效輔助B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞,,,,,細(xì)胞免疫,24,定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療 24,25,,臨床表現(xiàn),根據(jù)發(fā)病時(shí)間分早發(fā)型

7、 和晚發(fā)型,,早發(fā)型 生后7天內(nèi)起病 感染發(fā)生在出生前或出生時(shí) 由母親垂直傳播引起 病原菌以大腸桿菌等G— 桿菌為主 常呈暴發(fā)性多器官受累，死亡率高,27,早發(fā)型感染途徑,母菌血癥或其它感染病原菌經(jīng)胎盤感染胎兒,產(chǎn)前感染,28,產(chǎn)道細(xì)菌上行,局部絨毛膜羊膜炎,細(xì)菌擴(kuò)散至羊膜腔,胎兒吸入污 染的羊水,,,,29,羊水穿刺消毒不嚴(yán)感染胎兒,30,,31,晚發(fā)型 出生7天后起病 感染發(fā)生在出生時(shí)或出生后 由水平傳播

8、引起 病原菌以葡萄球菌、機(jī)會(huì)致病菌為主 常有臍炎、肺炎或腦膜炎等局灶性感染 死亡率較早發(fā)型低,,,33,感染途徑 產(chǎn)后感染,,是新生兒敗血癥的主要病因,臍部,消化道,皮膚,呼吸道,34,靜脈留置針,,吸痰,暖箱內(nèi)水箱中的水,極低出生體重兒中,醫(yī)源性感染有增加趨勢,醫(yī)務(wù)人員的手,機(jī)械通氣,35,早期癥狀、體征不典型 —“五不”反應(yīng)差、嗜睡（不動(dòng)）發(fā)熱或體溫不升不吃不哭體重不增,臨床表現(xiàn),,,37,以下體征高度懷

9、疑敗血癥,黃疸 有時(shí)是唯一表現(xiàn)肝脾腫大 輕至中度腫大（出現(xiàn)較晚）出血傾向休克 其他 中毒性腸麻痹、呼吸窘迫或暫停 合并肺炎、腦膜炎等臟器感染,38,定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療,39,細(xì)菌學(xué)檢查,血培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng)尿培養(yǎng)其他病原菌抗原及DNA檢測,40,應(yīng)在用抗生素前做嚴(yán)格消毒取血量要足已用抗生素者作L型細(xì)菌培養(yǎng)疑為腸源性感染者行厭氧菌培養(yǎng),

10、血培養(yǎng) 是金標(biāo)準(zhǔn),41,腦脊液培養(yǎng) 應(yīng)同時(shí)涂片找細(xì)菌尿培養(yǎng) 恥骨上膀胱穿刺取尿液 以上培養(yǎng)陽性有助診斷其他培養(yǎng) 胃液、外耳道分泌物（生后1h內(nèi)進(jìn) 行）、皮膚、臍殘端、肺泡灌洗液等，培養(yǎng)陽性僅證實(shí)有細(xì)菌定植，不能確立診斷 41,42,方法：對(duì)流免疫電泳（CIE）、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）、乳膠顆粒凝集（LA）等，用已知抗體測血、腦脊液和尿中未知致病菌抗原采用16SrRNA基因的PCR分型、D

11、NA探針等分子生物學(xué)技術(shù)協(xié)助診斷,其他病原菌抗原及DNA檢測,43,,非特異性檢查 周圍血象白細(xì)胞總數(shù) 白細(xì)胞分類 血小板計(jì)數(shù) C-反應(yīng)蛋白（CRP） 血清降鈣素原（PCT） 白細(xì)胞介素6（IL-6）,44,,周圍血象白細(xì)胞總數(shù) <5×109/L，或增多（≤3天者WBC＞20×109/L）白細(xì)胞分類 桿狀核細(xì)胞／中性粒細(xì)胞（I／T）≥0.16 血小板計(jì)數(shù) <100×109/

12、LCRP ≥8µg／ml（末梢血方法） 可作為細(xì)菌感染的早期指標(biāo) （在8-12小時(shí)緩慢上升） 感染控制后迅速↓ —評(píng)估抗生素療效和指導(dǎo)抗生素療程,45,PCT：細(xì)菌感染后PCT出現(xiàn)較CRP早（2小時(shí)可檢測，6小時(shí)急劇上升，8-12小時(shí)維持高水平），有效抗生素治療后其水平迅速降低，因此具有更高的特異性和敏感性。一般PCT＞2.0µg/L為臨界值。IL-6：其敏感性為90%，陰性預(yù)測值＞95

13、%。炎癥發(fā)生后反應(yīng)較CRP早，炎癥控制后24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)至正常。有條件單位可測定。,46,定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療,47,診 斷,,確診敗血癥具有臨床表現(xiàn)并符合下列任一條： 血培養(yǎng)或無菌體腔內(nèi)培養(yǎng)出致病菌 如果血培養(yǎng)出機(jī)會(huì)致病菌，則必須與另次（份）血、或無菌體腔內(nèi)、或?qū)Ч茴^培養(yǎng)出同種細(xì)菌。,,臨床診斷敗血癥 具有臨床表現(xiàn)且具備以下任一條： 非特異性檢查≥2條。 血標(biāo)本病原菌抗原或DNA檢測陽性。,

14、49,定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療,50,治 療,抗生素治療處理嚴(yán)重并發(fā)癥支持療法免疫療法清除局部感染灶,51,用藥原則 早用藥：臨床上懷疑敗血癥者，不必等待血培養(yǎng)結(jié)果即應(yīng)使用抗生素靜脈、聯(lián)合給藥：病原菌未明確前可結(jié)合當(dāng)?shù)鼐N流行病學(xué)特點(diǎn)和耐藥菌株情況選擇革蘭陽性和陰性兩種抗生素聯(lián)合使用；病原菌明確后可根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇用藥；藥敏不敏感但臨床有效者可暫不換藥,抗生素治療,52,療程足 血培養(yǎng)陰性，但經(jīng)抗

15、生素治療后病情好轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)繼續(xù)治療5～7天；血培養(yǎng)陽性，療程至少需10～14天；有并發(fā)癥者應(yīng)治療3周以上注意藥物毒副作用：生后＜1周，尤其是早產(chǎn)兒肝腎功能不成熟，給藥次數(shù)宜相應(yīng)減少。氨基糖甙類抗生素因可能產(chǎn)生耳毒性，目前我國已禁止在新生兒期使用。,53,,處理嚴(yán)重并發(fā)癥 休克 新鮮血漿或全血 每次10ml/kg 多巴胺或多巴酚丁胺 清除感染灶 糾正酸中毒和低氧血癥 減輕腦水腫,54,,支持療法 注

16、意保溫 供給足夠熱卡和液體 維持血糖和血電解質(zhì)在正常水平,55,免疫療法,靜注免疫球蛋白（IVIG) 200～600mg/kg.d 3～5日重癥可交換輸血，換血量 100~150ml/kg中性粒細(xì)胞明顯減少 輸粒細(xì)胞 1×109/kg粒細(xì)胞血小板減低 輸血小板 0.1～0.2u/5kg,56,,新生兒抗菌藥物選擇和使用方法,