彌散性血管內(nèi)凝血

1、彌散性血管內(nèi)凝血,Disseminated Intravascular Coagulation （DIC）,概念,是一種繼發(fā)性的、以血液凝固性先升高而后降低為特征，表現(xiàn)為先發(fā)生廣泛的微血栓，而后轉(zhuǎn)為出血的一種病理過(guò)程。發(fā)生在許多疾病病理過(guò)程中，凝血系統(tǒng)被激活，全身微血栓形成，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)綜合征。臨床表現(xiàn)為廣泛出血、微循環(huán)衰竭、多發(fā)性栓塞、 微血管病性溶血。病情急重,概念,彌散性：DIC的變化發(fā)生于全身多個(gè)部位，一般不局限于局部

2、組織或某個(gè)器官血管內(nèi)：DIC的凝血部位是血管內(nèi)，與一般創(chuàng)傷引起的凝血反應(yīng)不同凝血：DIC 以止、凝血系統(tǒng)功能障礙為主要特征，但若不治療，則以凝血始，以出血終，臨床表現(xiàn)主要為出血、休克、微血管病性溶血性貧血和器官功能障礙,4,概念,某些致病因素作用下,,激活凝血物質(zhì),,血液高凝,,廣泛形成微血栓,,凝血物質(zhì)耗竭,,血液低凝 + 繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn),,出血休克器官功能障礙貧血(微血管病性溶

3、血性貧血),,DIC關(guān)鍵,,,,,,,病因,（一）感染：占31~43%。1．細(xì)菌：革蘭氏陰性菌：腦膜炎球菌、大腸 桿菌、綠膿桿菌； 革蘭氏陽(yáng)性菌：金黃色葡萄球菌等。2．病毒：流行性出血熱、重癥肺炎、風(fēng)疹等。3．立克次體：斑疹傷塞、恙蟲(chóng)病等。4．原蟲(chóng)：腦型癥疾等。5．螺旋體：鉤體等。6．真菌：組織胞漿菌等。,病因,（二）惡性腫瘤：占24~34%。

4、 急性白血病、淋巴瘤、各種臟器癌（肝、腎、前列腺、婦科腫瘤等）。（三）病理產(chǎn)科：占4~12%。 羊水拴塞、死胎滯留、重癥妊娠中毒癥、子宮 破裂、胎盤早剝、前置胎盤等。（四）手術(shù)及創(chuàng)傷：占1~5%。 富含組織因子的器官（腦、前列腺、胰腺、子 宮及胎盤）手術(shù)、大面積燒傷、嚴(yán)重?cái)D壓傷。,病因,（五）醫(yī)源性疾?。赫?~8%。 1．藥物：多種解熱鎮(zhèn)

5、痛藥、某些生物及酶制劑、 纖維蛋白溶解劑、皮質(zhì)激素等 2．手術(shù)及其它醫(yī)療操作。 3．腫瘤治療、腫瘤的手術(shù)、放、化療。 4．不正常醫(yī)療過(guò)程：輸血溶血、革蘭氏菌污染液輸入,病因,（六）全身各系統(tǒng)疾?。?幾乎涉及全身各系統(tǒng)的疾病都可能造成DIC ：高血壓、肺心病、ARDS、壞死性胰腺炎、急性肝功能衰竭、溶貧、糖尿病酮癥酸中毒等。（七）誘發(fā)因素： 重癥肝炎、脾

6、切除、大劑量使用皮質(zhì)激素、妊娠、缺氧、酸中毒、休克等。,發(fā)病機(jī)理,（一）組織因子及其類似物釋放入血，激活外源性凝血系統(tǒng)：1．組織損傷后，組織因子進(jìn)入血液。2．組織因子類似物進(jìn)入血流：腫瘤細(xì)胞、紅細(xì)胞磷脂、白細(xì)胞顆粒內(nèi)含物。3．外源性具有組織因子樣作用的物質(zhì)進(jìn)入血流：蛇毒、昆蟲(chóng)毒素、羊水、死胎等代謝產(chǎn)物。,發(fā)病機(jī)理,（二）因子X(jué)II激活，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)：可致使因子X(jué)II激活的因素：1．血管內(nèi)皮損傷：嚴(yán)重感染、缺氧。2．細(xì)菌

7、、病毒的直接作用。3．活化血小板在高分子激肽原及釋放酶作用下。4．血漿中抗原一抗體復(fù)合物等。,發(fā)病機(jī)理,（三）血小板活化，促進(jìn)凝血反應(yīng)：在致病因素作用下，血小板活化發(fā)揮重要促凝作用。1．活化的血小板能激活因子X(jué)II。2．活化的血小板能激活釋放多種血小板因子。3．活化的血小板能激活釋放ADP、5-HT，收縮血管。,發(fā)病機(jī)理,（四）纖溶酶激活致凝血進(jìn)一步失調(diào)1．能降解纖溶蛋白和纖維蛋白原。2．能通過(guò)影響血管通透性和血小板功能。

8、3．能降解各種激血因子。,病理及病理生理,（一）微血栓形成：為DIC基本病理變化，存在于機(jī)體各部位血栓組成：血小板、纖維蛋白、紅細(xì)胞等。血栓使血管遠(yuǎn)端痙率，組織水腫，缺血壞死。短時(shí)間可呈一過(guò)性，長(zhǎng)時(shí)間則不可逆。,病理及病理生理,（一）微血栓形成：為DIC基本病理變化，存在于機(jī)體各部位血栓組成：血小板、纖維蛋白、紅細(xì)胞等。血栓使血管遠(yuǎn)端痙率，組織水腫，缺血壞死。短時(shí)間可呈一過(guò)性，長(zhǎng)時(shí)間則不可逆。,NFYY,2008-11-1

9、2,（二）凝血功能異常：,病理及病理生理,病理及病理生理,（三）微循環(huán)障礙：毛細(xì)血管微血栓形成，血容量減少，血管收舒失調(diào)。組織缺血、缺氧、酸中毒、毛細(xì)血管血流郁滯、組織器官功能障礙、微血管病性溶血,分期及分型,分期及分型,急性型按發(fā)生快慢分 亞急性型 慢性型 按代償情況,,臨床表現(xiàn),出血：發(fā)生率84~95%。自發(fā)、多發(fā)，主要在 皮膚、粘膜、傷口、內(nèi)

10、臟（嘔血、便血），嚴(yán)重者顱內(nèi)。特點(diǎn)： 1 .不易用原發(fā)病來(lái)解釋的出血 2 .多發(fā)性出血 3. 常合并DIC的其它表現(xiàn) 4 .常規(guī)止血藥治療效果欠佳,臨床表現(xiàn),休克：發(fā)生率30~80%。為一過(guò)性或持續(xù)性血壓下降，早期腎、肺大腦功能不全，表現(xiàn)：肢體濕冷、少尿、呼吸困難、紫紺、神志改變等。,臨床表現(xiàn),器官功能衰竭：器官功能障礙主要由于微血栓大量形成導(dǎo)致器官缺血。肺--呼吸功能障礙 腎--腎功能障礙

11、 心--心泵功能障礙 腎上腺皮質(zhì)--華-佛綜合癥 垂體--席漢綜合癥,臨床表現(xiàn),微血管病性溶血性貧血：發(fā)生率25%。形成原因： 1．毛細(xì)血管血栓形成、血管痙攣、紅細(xì)胞通過(guò)困難。 2．纖維蛋白絲對(duì)紅細(xì)胞機(jī)械性破壞。 3．紅細(xì)胞缺氧脆性增加。,診斷及鑒別診斷,診斷原則：一、存在引起DIC的原發(fā)病－－前提二、存在DIC的臨床表現(xiàn)－－可有可無(wú)三、存在DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)－－重要四、抗凝治療有效－－某些

12、學(xué)者的觀點(diǎn),診斷及鑒別診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查：（一）血小板： 1．血小板數(shù)量減少：發(fā)生率90~100%，呈 進(jìn)行性下降。 2．血小板功能異常：發(fā)生率50~90%，聚 集、凝血活性、粘附等功能均降低。 3．血小板釋放及代謝產(chǎn)物增加。,診斷及鑒別診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查：（二）凝血因子： 1．纖維蛋白原減低，發(fā)生率70~80%<1.5g/L。

13、 2．凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)，發(fā)生85~100%。 3．凝血酶凝固時(shí)間（TT）延長(zhǎng)，發(fā)生率 62~85%。 4．部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)，發(fā)生率 60~70% 。,診斷及鑒別診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查：（三）纖維蛋白單體（FM）及其復(fù)合物測(cè)定。 1．魚(yú)精蛋白副凝（3P）試驗(yàn)陽(yáng)性，發(fā)生率為 36~78%。

14、 2．乙醇膠（EGF）試驗(yàn)陽(yáng)性，發(fā)生率50%， 特異性高。 3．可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（SFMC）增 高。,診斷及鑒別診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查：（四）纖維蛋白溶解試驗(yàn)： 1．優(yōu)球蛋白溶解（ELT）時(shí)間縮短，發(fā)生率50~70%。 2．纖溶酶元（PLG）下降，發(fā)生率50~70%。 3．纖維降解產(chǎn)物（FDP）增高，發(fā)生率86%以上,診斷及鑒別

15、診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查：（五）其它實(shí)驗(yàn)室檢查： 1．外周血涂片破碎紅細(xì)胞增多>2%。 2．抗凝血酶Ⅲ（AT—Ⅲ）活性下降。 3．蛋白C（PC）活性下降，發(fā)生率86%。,診斷及鑒別診斷,診斷： 1．臨床上有引起DIC的基礎(chǔ)疾病癥狀：多發(fā)性出血；不能解釋的微循環(huán)衰竭、休克、多發(fā)性微血管栓塞，抗凝治療有效。 2．實(shí)驗(yàn)室檢查同時(shí)有以下3條異常： 血小板20m

16、g/L；D一二聚體陽(yáng)性， AT-Ⅲ活性下降等。,診斷及鑒別診斷,鑒別診斷： 1．重癥肝炎：黃疸常見(jiàn)，紅細(xì)胞破壞罕見(jiàn)。 2．血栓性血小板減少性紫癜（TTP）：循環(huán)衰竭少見(jiàn)，凝血標(biāo)記物均陰性，腎損害，黃疸重，神經(jīng)癥狀。,治療,治療原則：（一）防治原發(fā)病及消除誘因（二）改善微循環(huán)1.擴(kuò)容 2.解痙 3.糾酸 4.抗血小板聚集（三）重建凝血、抗凝和纖溶間的動(dòng)態(tài)平衡1.高凝期--抗凝療法2.低凝期和纖溶亢進(jìn)期酌

17、情輸新鮮血、或補(bǔ)充凝血因子、血小板,治療,（一）原發(fā)病治療：如感染、腫瘤、糾正電解質(zhì)紊亂等,治療,（二）抗凝治療： 原則：終止DIC過(guò)程，減輕器官損傷，重建凝血與抗凝平衡。 1．肝素：1.0~3.0萬(wàn)單位靜脈滴注，<1.5萬(wàn)單位/6H， 連續(xù)2~5天，監(jiān)護(hù)凝血時(shí)間<30分鐘內(nèi)使用。 2．其它抗凝藥： 1）復(fù)方丹參注射液：100%丹參20

18、~40ml+葡萄糖iv/日 2）低分子右旋糖苷：500~1000ml/日×3~5 3）阿斯匹林：50~250mg/日×10,治療,（三）凝血因子及血小板補(bǔ)充： 1．新鮮血漿 200—400ml iv gd 2．血小板懸液 1人份 iv gd 3．纖維蛋白原 2.0~4.0g iv gd,治療,（四）纖溶抑制劑： 1．6—氨基